1例急性淋巴細胞白血病合并下腹部毛霉菌感染患兒的護理

王敏華,楊 琦,張 潔,史 靜

毛霉菌病是一種臨床較少見的機會性感染，具有急性發作、進展迅速、侵襲血管以及死亡率高等特征[1]。血液系統惡性腫瘤、免疫抑制劑治療、中性粒細胞減少等是毛霉菌病最常見的危險因素[2]。血液學惡性腫瘤病人毛霉菌感染時死亡率超過90%[3]，臨床上表現為多種類型，包括鼻腦型、肺型、皮膚型、播散型、胃腸型等[1]。皮膚型毛霉菌病發病率占第3位，其皮損表現為兩種類型，慢性肉芽腫型和侵襲性感染，侵襲性感染皮損進展速度很快，臨床表現為紫紅斑，可形成血栓，迅速出現壞死、表面結黑痂，皮疹向外向下快速擴展，可深達肌肉、筋膜、骨骼[4]。2019年11月6日我院血液科收治了1例急性白血病合并下腹部毛霉菌感染的病人，經多學科的合作，積極的治療和精心的護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，2歲7個月，因“發熱5 d、血液檢查異常1 d”于2019年11月6日入院，入院時面色蒼黃，額頭可見瘀紫，四肢、軀干可見散在瘀點，下腹部可見一約3 cm×3 cm大小瘀斑，頸部可及淋巴結腫大，肝脾腫大。入院診斷：急性淋巴細胞白血病、膿毒血癥、腹部軟組織感染。入院時生命體征：體溫38.3 ℃，脈搏118/min，呼吸23/min。血常規：白細胞計數17.91×109/L，血紅蛋白59 g/L，血小板計數15×109/L，中性粒細胞絕對計數0.47×109/L。入院第2天經骨髓穿刺確診急性淋巴細胞白血病，第3天行地塞米松預處理。第4天下腹部瘀斑顏色加深，外周皮膚發紅，稍有觸痛，腹部B超示陰阜皮下軟組織腫脹，予美羅培南、萬古霉素抗感染。第6天中間深色瘀斑部位按壓皮下發硬，約3 cm×4 cm，周圍皮膚發紅范圍擴大，皮膚溫度稍高，兩側大陰唇上部發紅，有觸痛。第7天白細胞33.22×109/L，給予VP方案(依托泊苷+地塞米松)化療。第8天下腹部有4 cm×5 cm黑色焦痂樣硬塊，周圍紅腫明顯，遍及整個下腹部至會陰部，皮膚溫度高。第9天黑色硬塊表面出現散在大小不等的水皰，有觸痛。第10天患兒有呻吟，主訴下腹部疼痛難以入睡，加用卡泊芬凈、亞胺培南、阿米卡星聯合抗感染，嗎啡持續鎮痛治療。第13天黑色焦痂面增大至7 cm×8 cm，擴張至陰阜。第19天第二代測序(NGS)確診毛霉菌感染，改用兩性霉素B脂質體及泊沙康唑抗真菌治療。第20天黑色焦痂面增大至8 cm×9 cm，擴張至大陰唇上部，大陰唇上部黑痂邊緣有一撕裂口，約1 cm，第21天撕裂口開始增大，約3 cm。第22天黑痂游離，邊緣可見大片血肉，有少量滲血和淡黃色滲液。入院期間患兒有不間斷高熱，熱峰39～40 ℃。患兒持續處于粒細胞缺乏中，中性粒細胞絕對計數第9天最低 (0.05×109/L)，直至第22天上升到 0.61×109/L。血小板計數在(6～40)×109/L，多次輸注血小板、紅細胞、白蛋白、丙種球蛋白支持治療。第23天、第32天、第56天分別行下腹部及會陰清創切痂+異種真皮脫細胞基質敷料覆蓋+負壓吸引術(vacuum assisted closure,VAC)。第70天行下腹部及會陰軟組織感染壞死創面清創+取皮+游離皮片移植+VAC。期間2次創面培養陰性，第75天解除隔離，創面皮片黏附尚好，已經成活，第79天傷口愈合繼續完成化療。

2 護理

2.1 腹部感染創面的護理

2.1.1 腹部創面的護理 入院第1天下腹部可見一約3 cm×3 cm大小的淺紫色瘀斑，未予特殊處理，第4天下腹部瘀斑顏色加深，周圍皮膚發紅，有觸痛，腹部B超示陰阜皮下軟組織腫脹，外科會診后遵醫囑予毫米波理療，聚維酮碘消毒，待干后予魚石脂軟膏外涂，再用無菌紗布覆蓋創面，每日3次。毫米波是一種波長為1～10 mm的電磁波，能與人體細胞產生相干諧振現象，使人體病變細胞恢復正常狀態達到治愈的目的[5]。使用毫米波時，先用酒精棉片擦拭輻射筒照射面及邊緣，拆除舊敷料暴露下腹部傷口，用一層無菌紗布覆蓋傷口，輻射筒距離下腹部傷口5 mm的距離，持續照射30 min。魚石脂軟膏具有活血化瘀、改善炎癥細胞血液循環的作用[6]。使用魚石脂軟膏時要均勻涂于患處周圍，略超出紅腫范圍，避開破潰處，厚度約1 mm以上。每次換藥時必須將前一次敷藥完全清洗干凈后再次進行敷藥。換藥后下腹部用長、寬、高分別為50 cm、35 cm和40 cm的不銹鋼拱形被褥支架支起蓋被保護腹部皮膚傷口。持續換藥至第9天下腹部有4 cm×5 cm黑色焦痂樣硬塊，周圍紅腫明顯，遍及整個下腹部至會陰部，皮膚溫度高，表面有出現散在大小不等的水皰，水皰充分滲透到表皮中。遵醫囑停用魚石脂軟膏，繼續予毫米波理療、聚維酮碘消毒待干后予重組人表皮生長因子噴涂，每1 cm2噴1次，1次約1.5 mL，等待約2 min后待局部皮膚干燥、藥液吸收后用無菌棉簽蘸取克林霉素凝膠外涂，厚度約1 mm以上，略超出紅腫范圍。再用凡士林紗布覆蓋，外層用無菌干紗布覆蓋保護，每日4次。重組人表皮生長因子可促進正常表皮細胞的新陳代謝，刺激表皮細胞、內皮細胞的增殖，與聚維酮碘消毒聯合使用可增強重組表皮生長因子的治療效果[7]。克林霉素凝膠對革蘭陽性球菌或厭氧菌有較強的抗菌活性[8],可防止創面繼發感染，還可預防破損皮膚與紗布發生粘連，造成對皮膚再次損傷。第13天黑色焦痂面增大至7 cm×8 cm，擴張至陰阜，無水皰，繼續上述換藥治療。第20天黑痂邊緣有一撕裂口，約1 cm，第22天黑痂游離，邊緣可見大片血肉，有少量滲血和淡黃色滲液。期間多次請傷口造口組會診，腹部創面的換藥操作均在傷口造口專科護士指導下熟練完成，無傷口粘連等2次損傷。

2.1.2 VAC負壓輔助愈合治療的護理 VAC是利用負壓吸引技術使創面周圍的血流增加，從而加速了創面的血液循環和肉芽組織的生長，目前已廣泛應用于各類急慢性創面的臨床治療[9-11]。入院時中性粒細胞絕對計數0.47×109/L，第3天進行VP方案化療后中性粒細胞絕對計數持續下降，最低達0.05×109/L,因此外科會診不適合手術清創。隨著化療后骨髓抑制期的過去，入院后第22天中性粒細胞計數為0.61×109/L，此病例第23天和第31天分別行下腹部及會陰清創切痂+異種真皮脫細胞基質輔料覆蓋+VAC負壓吸引術，第37天行下腹部及會陰軟組織感染壞死創面清創+取皮+游離皮片移植+VAC。VAC治療期間保持有效負壓吸引是治療成功的關鍵[12]。①護理人員需要加強基礎護理及健康宣教，經常更換床單及患兒衣物。為防止尿液污染，術前予留置導尿管，做好留置導尿管的護理。每日2次進行會陰護理時，告知患兒家長，切勿觸碰主機屏幕，以免影響機器正常運轉。②經常巡視查看引流是否維持有效負壓50～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，泡沫敷料有無癟陷，有無氣體聚集。特別是在進行會陰護理時，棉球不要過濕，保持負壓貼膜的密閉性。③妥善固定引流管，保持引流通暢，患兒翻身時注意防止過度牽拉。④觀察引流液的顏色、性狀，若遇引流不暢，可適當轉動引流管，24 h引流液≥50 mL，要及時報告醫生。此患兒引流液為淡黃色和淡紅色血性液體2～10 mL，未出現引流不暢、泡沫敷料癟陷、VAC主屏報警現象。

2.2 做好消毒隔離，防止感染蔓延擴散 ①患兒處于粒細胞缺乏期，住單間病房，僅限病房內活動，除必要的檢查、治療外，禁止外出[13]；固定奶奶、媽媽為照顧者，限制探視；加強患兒、照顧者的手衛生宣教，指導流動水七步洗手。保持患兒的頭發、手足、皮膚、口腔、會陰、床單位的清潔。每日溫水擦身，避開下腹部傷口；修剪指甲并磨平；進食后相繼用溫開水和4%碳酸氫鈉溶液漱口；每天用1∶5 000的高錳酸鉀坐浴。②病室每日通風，每次30 min，每天2次。采用酸性氧化電位水(簡稱酸化水)[14-15]濕式打掃物品表面及地面，每天2次。拖把洗凈擰干后用酸化水流動沖洗浸泡10 min。生活垃圾放入專用雙層黃色垃圾袋扎緊，丟棄于“感染性醫療廢物”桶內。儀器設備每日酸化水擦拭1次。③醫護保潔人員接觸病人前后嚴格進行手消毒，各項護理操作集中專人負責，嚴格遵循無菌操作原則。聽診器專人專用，使用前一次性快速手消毒液擦拭；每次換藥穿一次性防護服及鞋套，戴一次性防護帽，換藥后的污染敷料防護服、防護帽裝入黃色垃圾袋中，按醫療垃圾統一處理。特別要加強保潔人員消毒、隔離意識。該病人住院治療期間未出現新的感染征象，其他病人或醫護人員、保潔人員未發生類似感染。

2.3 疼痛的護理 根據患兒的年齡使用嬰幼兒行為觀察法，FLACC疼痛評分法[16]。入院第4天患兒主訴下腹部紅腫處稍有疼痛，疼痛評分為2分，指導患兒聽音樂、看動畫片、講故事，聊天等轉移患兒注意力。第5天疼痛評分為6分，予布洛芬混懸液5 mL口服后，疼痛有所緩解，疼痛為2分。第9天患兒疼痛難忍，疼痛評分為9分，遵醫囑予鹽酸嗎啡1.0 mL/h持續泵入。后期隨著患兒疼痛加劇，以每0.2 mL/h的速度更改嗎啡速度至2.6 mL/h，患兒疼痛有所緩解，疼痛評分為1分，睡眠佳，無煩躁、呻吟。

2.4 特殊用藥的觀察和護理

2.4.1 兩性霉素B脂質體(amphotericin B liposomes，L-AmB)的用藥觀察和護理 ①L-AmB 是治療毛霉菌感染首選藥物，其不良反應有寒戰發熱、頭痛，惡心、嘔吐等胃腸道反應，電解質紊亂如低鉀較常見，還有肝腎功能損害，心功能損害如心率加快，甚至心室顫動等，輸注過程中心電監護，密切觀察生命體征和病情變化[17]；②見光易氧化分解，需現配現用，輸注過程中使用避光袋、避光輸液器等[18]；③對血管刺激性很大，盡量選擇中心靜脈給藥，外周靜脈給藥時選擇血流快、管徑粗的靜脈，并密切觀察有無藥物外滲；④使用單一靜脈通路，每個輸注劑量至少 6 h，用輸液泵勻速泵入，防止靜脈輸注過快時會引起心室顫動或者心搏驟停。⑤ 監測血氣分析。此患兒用藥后即出現了低血鉀，血鉀最低 2.0 mmol/L，立即給予口服補鉀及靜脈補鉀，并每日復查血清鉀。此患兒血鉀一直維持在較低水平，直至第24天后血鉀3.7 mmol/L，并維持在正常水平。

2.4.2 使用嗎啡的用藥觀察和護理 正確評估病人的疼痛程度，有無呻吟、入睡困難、易醒等反應[19]。輸液泵24 h持續泵入，觀察患兒的意識和呼吸，當患兒出現呼吸減慢或增快，煩躁不安等情況，報告醫生，及時調整滴速，配合處理。患兒隨著疼痛評分的增加，遵醫囑調整嗎啡速度后并未出現煩躁不安、呼吸的改變。

2.5 出血護理 由于患兒的基礎疾病為急性白血病，在治療過程中，血小板最低達到9×109/L,指導患兒絕對臥床休息，進食溫軟食物，勿用手挖鼻腔。護理中特別是傷口護理中動作輕柔，密切注意有無傷口滲血，皮膚、黏膜出血等[20]。特別關注病人有無頭痛、嘔吐、煩躁等顱內出血征象，并做到每班詳細準確記錄。為避免穿刺點滲血，穿刺后采取延長按壓5～10 min直至無滲血。此外，各項護理操作特別是多個抽血檢查項目盡量安排在一次完成，給予留置針以備抽血急救用，避免反復穿刺。配合醫生緊急預約血小板，鼓勵親友互助獻血。輸血過程中嚴格執行輸血流程，做好輸血的觀察和護理。

2.6 營養支持和心理護理 食物主要以高熱量、高蛋白、高維生素軟食和新鮮蔬菜、可剝皮水果為主。遵醫囑予營養液、白蛋白支持治療。患兒為初診急性白血病，患兒家長對白血病尚處在接受過程中，入院當天血小板計數15×109/L，腹部瘀斑按壓時有疼痛，疼痛評分2分，毛霉菌感染導致的感染迅速惡化，使化療暫停，家長情緒處于崩潰的邊緣。醫務人員對家屬做好解釋溝通，讓其了解毛霉菌感染的性質和兇險性。關心、愛護患兒，盡量滿足患兒家屬的合理要求，幫忙解決生活上的一些實際困難，讓其感受到醫護人員的溫暖，避免醫患矛盾的發生。

3 體會

急性淋巴細胞白血病病人中性粒細胞減少是發生毛霉菌感染的易感因素。毛霉菌病是一種發病率低、病死率極高的疾病。皮膚型毛霉菌病切口紅腫不明顯，壞死組織多，病變進展迅速。而臨床上毛霉菌培養困難，其診斷易被忽略[21]。本病例初次水皰液培養為無菌生長，后經二代測序確診毛霉菌感染。通過護理該病人，認為只有嚴密觀察病情變化，早發現、早診斷、早治療毛霉菌感染[22]，才能改善預后。護理重點包括：腹部感染創面的護理及配合醫生做好清創、植皮手術后的VAC的觀察和護理，疼痛的觀察與護理，嚴格執行消毒隔離，特殊用藥的觀察與護理，出血的觀察和護理，同時給予營養和心理支持。通過多學科的合作使本例病人創面愈合，繼續完成后續化療。