1例重癥急性胰腺炎繼發ICU獲得性衰弱的營養治療分析

顧融融，陳玲，吉順莉，范震宇，殷小芹，李強，徐紅梅*（.南通大學附屬醫院藥學部，江蘇 南通 6000；.江蘇省人民醫院胰腺ICU，南京 009）

重癥患者由于原發疾病或重大創傷等原因，隨著病情進展表現出急性應激反應、微環境改變和高分解代謝的病理生理過程，其治療主要包括控制感染、各器官系統的維持以及營養治療。但重癥疾病代謝的不同階段、患者的異質性，使得重癥患者的營養干預有頗多局限和爭論[1]。長期蛋白-熱量攝入的不足，可加重患者機體的負氮平衡，進一步造成肌肉減少，脫機困難，感染難以控制，大大延長ICU住院時間[2]。不合理的營養治療時機和能量-蛋白供應也可能加重并發癥的發生，如ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）[3]。現報道1例重癥急性胰腺炎患者在治療過程中出現的ICU-AW，為重癥患者的營養治療策略提供借鑒。

1 病例摘要

患者女性，32歲，體質量64 kg，身高158 cm，BMI 25.64 kg·m－2。2020年6月12日感上腹部疼痛伴惡心嘔吐，外院上腹部CT提示急性胰腺炎伴胰周及腹腔積液，對癥治療無緩解，6月13日轉至本院普外ICU。白細胞10×109·L－1、超敏C反應蛋白＞150 mg·L－1↑、肌酐 174.7 μmmol·L－1↑、心肌肌鈣蛋白體溫 3167 ng·L－1↑、肌紅蛋白900 μg·L－1↑。查體：體溫42℃，血壓50/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、心率122 次·min－1，神志不清。CT提示胰腺壞死，APACHE II評分25分。既往有急性胰腺炎史4年。入院診斷為“① 重癥急性胰腺炎；② 呼吸衰竭；③ 休克”。

進入ICU后予呼吸機輔助通氣、床邊血液凈化、重酒石酸去甲腎上腺素（20 mg，微泵）升壓、去乙酰毛花苷（0.2 mg，泵推）控制房顫、維庫溴銨（1 mg，微泵）維持肌松、注射用頭孢哌酮舒巴坦（3 g，q12 h）抗感染、注射用還原型谷胱甘肽（180 mg ivgtt qd）保肝、注射用艾司奧美拉唑注射液（40 mg ivgtt）抑酸、注射用生長抑素（3 mg，微泵，q6 h）、注射用烏司他丁（10萬u，微泵，q8 h）和醋酸奧曲肽（0.6 mg，微泵，q12 h）抑酶、胰島素（6 U ivgtt）控制血糖、醋酸鈉林格注射液（500 mL ivgtt qd）擴容等治療。患者6月28日出現發熱、寒戰，伴竇性心動過速，搶救后緩解。7月4日患者突發心率加快、血壓低、血紅蛋白進行性下降，經導管行動脈栓塞術，病情穩定，于7月9日經腹膜后途徑行胰腺壞死清除術，腹腔引流管引流黃色膿性液體，1周后開始出現明顯肌力弱，上臂肌圍顯著減少至18.9 cm，肌紅蛋白始終＞1000 μg·L－1↑。至8月中旬，患者呼吸機仍需間斷使用，脫機困難，查體四肢疼痛反應弱，不能靜坐，肌紅蛋白降至64 μg·L－1，但肌力仍在0～1級，行肌電圖和神經電生理檢查：見自發電位，運動單位電位時限增寬，波幅升高，募集電位單純相。診斷為四肢神經源性損害，運動、感覺神經受累，判斷患者系繼發ICU-AW[4]，繼續予以營養支持和床邊端坐等康復訓練，10月轉出至普通科室。

2 營養治療經過

患者入ICU后，分別用NRS 2002評分及NUTRIC評分進行營養風險評估，其評分均為3分，提示該患者存在輕度營養風險，計劃在復蘇治療穩定后開始腸內營養（EN）。入ICU前3日（6月12—14日）予以循環系統的支持為主。第4日開始靜脈營養支持，每日熱卡340 kcal，蛋白補充0.95 g/（kg·d）。第7日過渡為全腸外營養（TPN），非蛋白熱卡（NPC）1000 kcal [約15 kcal/（kg·d）]，蛋白質0.95 g/（kg·d）。第18日病情逐漸穩定，恢復流質低脂飲食，停止TPN，予以全腸內營養支持（TEN）。腸內營養乳劑（TPF）（1.5 kcal·mL－1）為高能量密度的整蛋白制劑，患者胃腸功能受損，消化能力差，喂養期間出現腹瀉（每日3～4次），暫時以短肽型營養制劑（SP）維持。外科干預后短期禁食時予以少量補充性腸外營養（PN）[熱卡340 kcal，蛋白質0.64 g/（kg·d）]。患者于8月15日明確診斷為ICU-AW后，增加每日熱卡（35 kcal·d－1）及蛋白質（1.43 g·kg－1）補充。入ICU后的營養支持經過見表1。

表1 入ICU后營養支持經過

3 營養治療分析

3.1 營養治療討論

患者輕度營養風險，為防止再喂養綜合征（RFS），入ICU的4～7 d的PN組分為僅含糖和氨基酸的“二合一” 低熱卡營養液，熱卡約15 kcal/（kg·d）（見圖1）。從氨基酸的組成來看，丙氨酰谷氨酰胺占總氨基酸 50%，其他必需氨基酸并未滿足每日生理需求。谷氨酰胺（Gln）的補充劑量一般按體質量（肥胖患者按理想體質量）給予0.5 g/（kg·d）[5]。該患者Gln的用量偏大，過多補充可能加重ICU患者腎臟負擔。有研究表明Gln可能無益或有害，并且明確提出早期PN不推薦常規添加Gln[6]。最新的ESPEN[7]和ASPEN[8]的重癥營養指南也支持這一觀念。在后期的PN中，調整每日補充丙氨酰谷氨酰胺20 g，實施EN期間不補充。

按拇指法則估算，該患者的熱卡目標為1600 kcal·d－1，蛋白質目標量為70～80 g·d－1。患者啟動空腸喂養時機偏遲，而腸外低熱卡喂養持續時間較長，未逐漸增加熱卡和蛋白至目標喂養量。補充性PN的熱氮比極低。熱卡不足的同時，蛋白質生物利用度低，蛋白質多半作為熱卡燃燒而無法參與合成代謝，機體瘦肉組織大量丟失。患者在入ICU后出現上臂肌圍減少和肌力下降，到診斷為ICU-AW期間僅采用TEN，每日蛋白質補充不足1 g·kg－1，攝入氮遠低于排出氮，患者長期能量和蛋白質喂養不足（見圖1）。

圖1 入ICU期間患者能量及蛋白質攝取變化

在明確診斷為ICU-AW后期近兩月余，采取管飼EN的同時，聯合靜脈補充PN的方式進行高熱卡（35 kcal·d－1）及高蛋白質（1.43 g·kg－1）補充，同時積極輔助每日床邊鍛煉。該患者肌力得到部分恢復，上臂肌圍達到20.7 cm，能獨立在床邊靜坐，體質量增加5 kg，轉出普通病房繼續康復治療。

3.2 肌力衰弱相關因素

患者入ICU時血清肌酸激酶高于正常值5倍（通常肌酸激酶＞10 000 U·L－1），乳酸脫氫酶水平也升高（見圖2），提示存在骨骼肌來源的肌肉損傷。患者在入ICU后的尿素、肌酐以及尿素/肌酐比（urea-creatinine ratio，UCR）均先上升后下降（見圖3），提示入ICU 近兩月，患者持續處于高分解代謝狀態[9]，負氮平衡未能通過營養治療糾正。因此后期在EN的基礎上增加補充性腸外支持。患者9月下旬測血清25-OH-D為33.9 nmol·L－1，低于52.5～117.7 nmol·L－1正常范圍，為促進患者的肌力恢復，口服骨化三醇（1片，po qd）連續兩周，后復查25-OH-D水平達標。

圖2 入ICU期間患者血清中肌酸激酶及乳酸脫氫酶水平變化

圖3 入ICU期間患者尿素、肌酐及尿素/肌酐比水平變化

4 討論

4.1 ICU-AW的病理機制

2014年Kress博士和Hall博士正式定義了ICU-AW及其對危重癥后期恢復的影響[10]。入ICU期間，深度鎮靜、制動、長期機械通氣、神經肌肉阻滯藥和醛固酮類藥物的使用、應激狀態、炎癥因子、線粒體損傷、高血糖、營養不良等因素引起肌肉蛋白（尤其是肌漿蛋白）合成減少或分解代謝增加；另外，維生素D轉化效率下降，骨骼肌組織內減少、骨密度降低、骨骼肌萎縮變性。各種因素疊加產生肌力衰弱，脫機時間、炎癥控制、器官功能恢復時間均延長。即便病情穩定轉出ICU后，萎縮的肌肉可能受到持續的損害，并且由于肌肉肥厚和/或增生能力不足而使得肌肉的質量無法恢復[11]。本病例中，該患者進入ICU早期肌酸激酶與肌紅蛋白水平極高，提示早期肌肉分解旺盛。在血流動力學穩定后，持續的低蛋白[不足1 g/（kg·d）]和低熱卡（15～25 kcal·d－1）喂養，肌肉組織迅速丟失，可能是繼發ICU-AW的原因，導致患者出ICU的時間大大延長。

4.2 營養治療對ICU-AW的影響

患者入ICU 3 d后不存在明顯的出血和持續休克，按照重癥喂養指南，在復蘇穩定后本應盡快啟動EN[12]，但該病例接受了三周左右的PN，啟動EN前的PN也未能逐漸遞增至目標喂養量，導致瘦體組織的快速丟失。啟動EN后僅予以TEN，每日熱卡及蛋白均不足，加重了肌力的丟失。

雖然危重癥早期氨基酸的補充有不少爭議[13]，但在ICU晚期病情穩定時，能量消耗在靜息消耗量的1.7倍[14]，一般推薦較高的熱卡和蛋白補充。最新的一項研究表明，入住ICU 3 d內補充蛋白不超過0.8 g/（kg·d），3～5 d內0.8～1.2 g/

（kg·d）]，5 d后補充蛋白＞2 g/（kg·d）的階梯式給予可明顯減少重癥患者6個月的死亡率[15]。

由于重癥患者的急性胃腸功能損傷和治療中的外科干預，完全依賴EN可能導致患者長期喂養不足，帶來更多的負氮平衡和骨骼肌蛋白[16]。在EN喂養不足60%時，應繼續補充PN，保證每日總熱卡30～35 kcal·kg－1，蛋白2～2.5 g·kg－1。

5 總結

危重癥患者的肌肉萎縮由入ICU期間多因素觸發。由于重癥急性胰腺炎早期的血流動力學問題和臨床對喂養不耐受的過于擔心，往往EN的啟動時間偏晚，而后期的TEN又不能滿足喂養目標。該患者因長期熱卡和蛋白質不足導致ICU-AW，提示當重癥急性胰腺炎患者能達到血流動力學穩定時，在避免過渡喂養的前提下，應逐漸給足熱卡和蛋白，防止繼發ICU-AW，影響預后。