我院2020全年處方點評案例分析

摘要：目的回顧性分析：從我院2020年47862張處方中，隨機抽取4800張進行點評分析，對于不合理處方通報，促進合理用藥。方法：通過這些不合理處方分析，如治療藥物選擇不適宜、無指征應用抗菌藥物、溶媒選擇不適宜、同類藥物共同用藥目的重復應用、同類藥物不同用藥目的重復應用、超說明書用藥以及其他用藥不適宜等情況。結果：不合理處方176張，占抽取處方的3.67%。結論：通過對不合理處方的回顧性分析，闡明不合理的原因，避免今后再次出現，提高合理用藥水平。

關鍵詞：回顧性分析;不合理處方;合理用藥

【中圖分類號】G644.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）14-01

我院2020全年47862張門急診處方，隨機抽取4800張進行點評分析，不合理處方176例，占抽取處方數量的3.67%，處方合格率96.33%。

本文對不合理處方中典型進行回顧性分析如下：

一、治療藥物選擇不適宜

患者女性，85歲，臨床診斷：腎功能不全、高脂血癥。實驗室檢查尿肌酐135umol/L。

醫囑：瑞舒伐他汀鈣片10mg用法：po每日一次每次10mg。

分析：治療藥物選擇不當，存在禁忌癥。瑞舒伐他汀鈣分子結構含嘧啶環、磺?；?SO2CH3）、氮甲基（-N-CH3）、羧酸（-COOH）的非前藥，發揮作用快、強，是現有降脂藥中作用最強的⑴，對嚴重腎功能損害者既肌酐清除率小于30ml/min，N-去甲基代謝物的血藥濃度增加9倍;另外對于高齡老年患者，易導致橫紋肌溶解癥的出現，橫紋肌溶解產生的肌球蛋白會對腎小管表皮細胞造成直接性傷害，還會造成腎臟血管收縮，易在腎小管中形成結晶，進而阻塞腎小管，從而造成急性腎衰竭。

該患者應選用阿托伐他汀藥物進行治療，其結構含有吡咯環、羧酸的非前藥，發揮作用快，也比較強，降低膽固醇的從頭合成，增加肝細胞對低密度脂蛋白的攝取和分解，降低血中低密度脂蛋白的量。它主要經肝臟排泄，經腎臟排泄量小于2%，合并腎臟疾病的患者對阿托伐他汀的藥效學、藥動學幾乎無影響，腎功能不全的患者無需調整劑量。

二、無指征應用抗菌藥物

患者女性，55歲，臨床診斷：酒精中毒。

醫囑：0.9%氯化鈉注射液250ml+門冬氨酸鉀注射液1.712g+維生素B6注射液100mg*2靜脈滴注;

乳酸環丙沙星（悉復歡）注射液0.2g*100ml*2靜脈滴注。地西泮注射液10mg;鹽酸氯丙嗪注射液50mg;鹽酸異丙嗪注射液50mg分次，間隔隨后，肌注。

分析：經臨床調查，與救治醫師溝通后得知，因患者劇烈嘔吐，是為了避免吸入性肺炎而應用乳酸環丙沙星注射液，預防性應用抗菌藥物，考慮到β-內酰胺類抗生素在飲酒患者有“雙硫侖”樣反應，而選擇乳酸環丙沙星注射液，應用后不但加重了胃腸道道反應，導致腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐更加明顯，而且神經系統癥狀與乙醇中樞神經系統癥狀疊加，也明顯加重，表現為精神異常、頭昏、頭痛、煩躁不安、意識混亂、情緒激動、躁狂等，所以用地西泮;鹽酸氯丙嗪;鹽酸異丙嗪來緩解，效果不佳，是因為環丙沙星藥物分子結構中含有疏水性的氟原子，具有一定的親脂性，易透過血腦屏障，向脂溶性高的腦組織聚集，抑制腦內抑制性遞質r-氨基丁酸（GABA）與受體結合，從而使中樞神經系統興奮性增高而導致的。隨著環丙沙星逐漸代謝和排泄，體內藥量逐漸減少;同時體內乙醇的量也逐漸代謝和排泄，其精神癥狀也逐漸減輕。

該患者應選用：鹽酸納洛酮注射液解救急性乙醇中毒（2），待乙醇代謝后，癥狀緩解，然后再對癥治療。

三、溶媒選擇不適宜

患者女性，37歲，臨床診斷：咽炎。

醫囑：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用鹽酸溴己新4mg，靜脈滴注。

分析：注射用鹽酸溴己新溶液顯酸性，應用5%葡萄糖注射液為溶媒，其PH值3.2-6.5更接近，切穩定。而0.9%氯化鈉注射液的PH值4.5-7.0接近中性，不適宜用作其溶媒?；颊咴跓o葡萄糖禁忌征時應首先選用。

該患者應選用：5%葡萄糖注射液作為鹽酸溴己新溶媒。

四、同類藥物同時應用多品種

患者男性，67歲，臨床診斷：腦梗死、高血壓。

醫囑：鹽酸氟桂利嗪膠囊5mg*20粒用法：PO每晚一次，每次5mg;酒石酸美托洛爾片25mg*20片*3合用法：PO每日兩次，每次10mg;尼莫地平緩釋片60mg*12片*3合，用法：PO每日兩次，每次60mg;硝苯地平緩釋片（I）10mg*16片*2合用法：PO每日兩次每次10mg;阿司匹林腸溶片/拜耳0.1g*30片用法：PO每晚一次每次0.1g;馬來酸依那普利片10mg*16粒*2合用法：PO每日兩次每次10mg。

分析：該患者同時應用三類降壓藥物，其中屬于鈣離子通道阻滯藥有三種，由于鈣離子通道阻滯藥擴張動脈的作用強于擴張靜脈，易導致腳踝部水腫和多尿;與其他類降壓藥同用易致血壓過低;頭痛、頭暈等中樞神經癥狀;與β受體拮抗劑聯用可導致心功能抑制，甚至心衰。

該患者應選擇：減少鈣離子通道阻滯劑的用藥品種，如果血壓控制不理想，可以增加ACEI或ARB類中一種，較危重還可加利尿劑，及時觀察，按時測量血壓，作出治療調整。

五、同類藥物不同用藥目的重復應用

患者女性，63歲，臨床診斷：腦梗死。

醫囑：阿司匹林腸溶片/拜耳0.1g*30片用法：PO每日一次每次0.1g;瑞舒伐他汀鈣片10mg*28片用法：po每晚一次每次10mg;甲鈷胺片0.5mg*24片用法：po每日三次每次0.5mg;醋氯芬酸腸溶膠囊0.1g*12粒用法：po每日兩次每次0.1g。

分析：腦梗死后遺癥，主要癥狀表現在腦血管和腦神經兩方面，抗凝和止痛是主要矛盾，但是阿司匹林既有抗凝作用，也有止痛作用，所以同用醋氯芬酸止痛，只是增加了患者胃腸道不良反應，是不必要的。

該患者應選擇：不用與阿司匹林同屬解熱止痛醋氯芬酸。

六、超說明書用藥

患者女性，30歲，臨床診斷：不孕癥。

醫囑：來曲唑2.5mg*10片用法：po每日一次每次一片。

分析：來曲唑是通過抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，從而消除雌激素對腫瘤生長的刺激作用。本品主要用于絕經后婦女的乳腺癌患者，絕經后婦女的雌激素主要來源于雄激素前體物質在外周組織的芳香化，應用本品能有效抑制雄激素向雌激素轉化，抑制雌激素依賴性腫瘤的生長。用于本患者的目的是促排卵，對激素分泌紊亂又以雌激素增高為特點，但是此藥說明書中無相關內容，屬于超說明書用藥。

該患者應選擇：超說明書用藥相關管理規定辦理，要在醫院管理部門進行審批，并作好登記、備案。

七、其他用藥不適宜處方存在問題

（一）、應用中成藥時，要以中醫理論為指導，以中醫整體觀、辯證施治為特色。

1、治療矛盾

患者女性，61歲，臨床診斷：心悸。

醫囑：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg*7片用法：po每日兩次每次47.5mg;心寶丸60mg*40丸*5瓶用法：po每日三次每次60mg。

分析：患者心悸，應用美托洛爾的同時不應該再用心寶丸，心寶丸的功效：溫補心腎，益氣助陽，活血通脈。主治心陽不足導致心動過緩，其所含藥物以大熱補氣的附子、肉桂、人參、鹿茸、洋金花為主，有加快心率的作用，存在治療矛盾。

該患者應選用：穩心顆粒配合治療為妥。

2、中藥品種成分重復且同用

患者男性，79歲，臨床診斷：冠心病。

醫囑：心可舒片0.31g*48片*4合用法：po每日三次每次1.24g;復方丹參滴丸27mg*180粒*3合用法：po每日三次每次270mg。

分析：患者所用兩種藥物心可舒和復方丹參滴丸都含有丹參和三七，以活血化瘀為主，前者兼有行氣止痛;后者兼有理氣止痛。行氣作用前者強于后者。

該患者應選擇：兩藥的功效接近，不必要同用，要根據患者的體征，準確辯證，精準選用一種即可。

（二）、套用固定治療方案，不根據患者身體狀況和X2檢驗指標做出調整，導致嚴重不良后果

患者男性，68歲，臨床診斷：肺癌、室上性心律失常。

醫囑：鹽酸胺碘酮片，口服一天三次，一次一片;兩周以后，改為一天兩次，一次一片;在就是一到兩周以后改為一天一次，一次一片的治療方案;人血白蛋白靜脈滴注，用于糾正低蛋白血癥（<29G/L）導致全身浮腫、胸腔積液等全身癥狀。

分析：套用鹽酸胺碘酮常規治療方案，未按照患者的血蛋白量的變化作出調整，導致患者出現鹽酸胺碘酮的嚴重不良反應，肺功能與肺癌疊加使其極度降低，不能承受其他治療;心功能和甲狀腺功能受損明顯的典型癥狀。原因：口服鹽酸胺碘酮吸收不規則，影響因素多，吸收入血，與血漿蛋白結合率62.1%，如果血漿白蛋白下降三分之一，服用的藥量也要減少三分之一，否則表現藥物超量，導致中毒或嚴重毒副作用。

整改建議：

處方審核前移，強化藥師在合理用藥方面主體責任，建議醫院信息系統加載合理用藥軟件，并建立獎懲制度，才能落實合理用藥制度。

參考文獻：

[1]陳新謙等.新編藥物學【S】.北京：人民衛生出版社，2017;420。

[2]國家藥典委員會.臨床用藥須知【S】.北京：中國醫藥科技出版社，2017;1213-1214。

作者簡介：尹連登（1963，8）男，漢，山東淄博人，副主任藥師，本科，研究方向：臨床藥學、精準用藥。