造口旁疝與造口病人體力活動相關性研究進展

朱禮霞，姜武佳，華劍紅，姜小琴

造口旁疝是臨近或位于造口旁的腹壁切口疝的一種，是腹腔內容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起[1]。造口病人的體力活動受到諸多因素影響。現綜述造口旁疝與造口病人體力活動相關性研究進展。

1 概述

造口旁疝是永久性腸造口術后最常見的并發癥之一，關于造口旁疝的發生率一直有爭議，與隨訪時間、造口方式以及定義有關。隨著腸造口術的時間延長造口旁疝的發生率增加，絕大部分是在腸造口術后的2年內發生[2]，但疝發生的可能性可延長至造口術后20年[3]。2017 年《歐洲疝學會造口旁疝治療指南》提出[4]，盡管關于造口旁疝的發生率仍然未知，但是可以預測其1年發生率超過30%，2年超過40%，隨著隨訪時間的延長可以達到50%甚至更高。

雖然造口旁疝發生率較高，但目前對于造口旁疝預防及治療的文獻卻很少，多數研究者通過手術方式來治療造口旁疝，但是通過病人生活方式改變(如運動、控制體重、使用腹帶等腹部支撐用具、提重物及咳嗽時的一些建議等)來減少造口旁疝發生率的相關研究較少。North[5]的研究顯示，通過對造口病人進行簡單干預(提重物的指導、增強核心肌肉的腹部運動以及穿戴支撐用具)，造口旁疝的發生率從23%降至1%。

體力活動是指通過骨骼肌收縮，能量消耗明顯增加的活動[6]。有研究表明，規律的體力活動可明顯降低肥胖、心血管疾病、2型糖尿病和癌癥的發病率[7]，尤其在預防結直腸癌方面的效果明顯。2013年美國運動醫學指南建議：癌癥病人應進行規律的體力活動，每周至少進行150 min中等強度運動或75 min高強度運動以及2～3次主要肌群的力量訓練，盡量避免不運動[8]。2016年國家造口護理臨床指南推薦：病人在造口術后需要進行適當的腹部肌肉鍛煉以重建腹壁，降低造口旁疝等其他并發癥的風險[9]。雖然上述指南對癌癥病人進行規律的身體活動給出指導意見，但是大部分造口病人術后因害怕體力活動會引起造口旁疝等并發癥，往往達不到美國運動醫學指南的標準[10]。

2 造口旁疝發生的危險因素

造口旁疝發生的危險因素有很多，主要包括病人相關因素、手術相關因素。①病人相關因素：高齡、女性、肥胖、感染、腰圍、慢性便秘、吸煙、咳嗽、腹壁肌肉厚度薄弱等[9,11]。②手術相關因素：造口的類型、造口的位置、 造口孔徑大小等。

2.1 年齡 一項包含782例病人、術后隨訪10年的回顧性研究表明，造口旁疝更容易發生于高齡病人，特別是年齡>60歲的病人，原因可能是當病人年齡增加時，腹壁肌肉厚度及力量減弱，而腹壁皮下脂肪厚度增加，使腹壁不足以保護腸造口形成的腹壁缺損[12]。

2.2 腹壁肌肉力量 腹壁肌肉薄弱與造口旁疝的發生有直接關系，加強腹壁肌肉的康復訓練是預防造口旁疝最重要的一環[13]。一旦病人過度擔憂自身活動引起造口旁疝、脫垂等疾病，這種恐懼就可能成為阻礙術后體力活動的根源所在。病人缺乏鍛煉常導致體重的減輕或過重，不僅會引起腹壁薄弱，更可能會增加一些合并癥的發生，如糖尿病、心臟病、腦卒中和阿爾茨海默病等[14]。不運動的病人隨著全身方式和肌肉力量的缺乏，會造成腹壁及核心肌肉的薄弱。

3 影響造口病人體力活動的因素

3.1 造口旁疝對體力活動的影響 Russell[10]通過現象學方法了解腸造口病人的體力活動現狀，結果顯示，造口病人術后活動量明顯下降，這在并發造口旁疝的病人中表現的更為突出。Krouse等[15]研究得出腸造口病人手術前后體力活動量明顯少于手術前。對造口病人進行訪談，其中大部分造口病人表示術后害怕做各種體力活動，主要是擔心造口旁疝等并發癥的發生，有69%的腸造口病人體力活動沒有達到英國運動指南，18%的病人表示術后從來沒有進行過體力活動。對這些病人進一步層別，結果顯示，造口旁疝中有32%的病人主訴術后活動量比術前少很多，25%的造口旁疝病人自述術后沒做過任何體力活動[10]，主要是擔心活動會使造口旁疝的情況變得更差，而不是因為造口旁疝帶來的一些直接問題。

3.2 健康教育不到位 2016年美國臨床營養學會(ASCN)臨床指南指出，醫護人員應該給病人提供足夠的意見來減少術后造口旁疝的發生，但Russell等[16]的研究顯示，87.6%的病人在圍術期及康復期沒有接受過任何有關體力活動及腹部核心肌肉訓練的指導。此外，除了沒有獲得專業人員的指導，病人沒有此方面的意識也是導致體力活動缺乏的因素之一。對病人進行體力活動的調研結果顯示，69%的病人指出他們沒有認識到術后體力活動的重要性。而針對接受過相關健康指導的造口病人進行的調查，結果表明：部分病人對腹部肌肉功能鍛煉的方法存在誤解，有病人認為“仰臥起坐”“本板支撐”等項目比較適合造口病人進行康復鍛煉[10]。但另有研究提出，對于造口病人而言，他們更加適合進行如同普拉提式的舒緩型運動及拉伸型卷腹等運動，包括平躺于床上進行盆底肌及腹部核心肌肉的控制收縮等鍛煉，可通過對身體深層肌肉的訓練，增強對身體的控制能力，可能更適合腸造口病人進行腹部肌肉功能鍛煉，由此我們也可以看出病人對體力活動的誤解及此方面知識的缺乏嚴重性[17-18]。專業人員應向病人講解運動的好處，如癌因性疲乏的管理，降低癌癥復發的概率，心理健康和焦慮的管理，體重的管理以及全身健康的管理[10]，以此來糾正病人錯誤的認知。

3.3 疾病因素 實施造口術后外科醫生不僅需要關注原發病的診治，更要注重病人基礎疾病的管理，如慢性咳嗽、良性前列腺肥大等引起腹壓增加的疾病，應鼓勵病人至專科就診，積極控制相關癥狀的發作頻率或持續時間。前期研究顯示，因癌癥因素所形成的造口病人體力活動量要比其他因素(如潰瘍性結腸炎、克隆恩病、腸穿孔、外傷等)所行造口術的病人少很多，這提示我們要對因癌癥而行造口術的病人更多的指導[10,19]。

3.4 癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF) 癌因性疲乏是指與腫瘤或腫瘤治療有關的持續存在的主觀上的勞累感覺，并伴有功能障礙，也是導致病人活動量下降的因素之一。有研究表明，腫瘤病人進行適當運動能夠增加體內血紅蛋白水平，提高心臟輸出量[20]，從而增加血液中的含氧量，改善病人疲乏癥狀[21-22]。運動也可以促進大腦釋放內啡肽，緩解病人抑郁、焦慮等不良情緒，有效緩解疲乏[22]。

4 造口病人術后生活質量

造口病人由于將排便的正常出口轉移到腹部，改變了病人的生理結構，病人在接受身患癌癥事實的基礎上還要面臨自身軀體功能的缺失及自身形象的改變，這無疑雪上加霜，給病人的心理和生理造成了極大影響，嚴重影響了病人的生活質量。Russell[16]通過調查問卷了解造口病人術后整體的生活質量以及帶造口生活的感受，38%的病人坦言要繼續生活；36%的病人描述一直遭受造口所帶來的各種困擾；只有17.7%的病人回答比以前更好。

5 造口病人體力活動與造口旁疝的研究展望

5.1 加強醫護人員體力活動的健康指導 造口病人術后體力活動明顯下降，大部分的病人達不到運動指南中規定的運動量，主要與擔心術后體力活動或運動會導致造口旁疝的發生；同時，多數的造口病人在圍術期及康復期都沒有接受到專業人士關于體力活動的健康指導，包括體力活動的好處、如何進行腹壁核心運動等。醫護人員關于體力活動的健康教育可有效提高病人的體力活動水平，但一項針對蘇格蘭323名胃腸外科臨床醫生的調查顯示，52%的醫生缺乏與病人討論體力活動的信心及相關知識[23]。盡管一些指南中對造口術后體力活動有明確建議，但是造口專科護士也指出他們不確定，同時也沒有信心去指導病人如何進行運動以及推薦病人選擇什么方式的體力活動。因此，加強醫護人員體力活動知識的培訓，造口治療師要掌握美國運動指南的標準，進而給出病人合理的運動建議十分必要。同時也可以多學科合作，與外科醫生及運動康復師一起，根據指南標準結合我國國情及人群特征，制訂造口病人個性化運動方案，同時以科普形式，將運動方案融入日常生活中，使運動變得通俗易懂進而達到普及化是目前專科護理人員亟需進行的工作[24]。

5.2 拓展研究對象 我國對于造口旁疝的研究側重于診治及手術治療方面，而對于造口旁疝的一級預防關注較少[25]，對于體力活動的研究集中于乳腺癌、糖尿病等病人[26-27]，對造口病人等特殊群體的體力活動較少關注。國際造口護理指南明確提出，應指導病人加強腹部核心肌肉群的鍛煉，以預防造口旁疝的發生，無特殊基礎疾病的病人于術后3～4 d可以開始進行溫和的腹部運動[16]，但Willis等[28]研究表明，臨床護理工作中對造口病人體力活動指導的缺失率高達83%。目前尚無研究對體力活動進行量化，每天進行多久的體力活動、多久進行1次，即體力活動的頻率和量還需要不斷研究。此外，今后還可以從疾病的不同時期、運動方式等多方面對造口病人體力活動進行研究。

綜上所述，規律的體力活動可以加速病人的康復進程，有效預防造口旁疝等并發癥的發生，提高病人生活質量。然而，造口病人的體力活動受到諸多因素影響，其體力活動水平急需提高。醫護人員應首先加強自己的專業知識，做好健康教育，必要時可與物理治療師或康復治療師聯合，采取有效的教育方式，提高病人進行體力活動的自信心，促進病人恢復積極健康的生活方式，不僅能提高病人的生活質量，同時也可以減少造口術后的并發癥。