經后路健側頸7神經移位重建腦卒中病人上肢運動功能的術間管理及護理干預

趙 冉，王 帥

中樞神經損傷是致殘率最高的疾病之一，其中腦卒中、腦外傷和小兒腦癱為最常見的損傷原因。中樞神經損傷后出現對側肢體功能障礙，尤其是上肢運動功能障礙，不僅使病人生活質量低下，喪失勞動力，而且也給國家和家庭帶來巨大負擔[1]。國外的研究結果顯示，重復康復訓練可以較大程度提高腦卒中后病人的日常生活活動能力，并在治療6個月后持續改善[2]，但到達瓶頸期，僅使用傳統的康復技術對上肢功能尤其手功能康復作用不夠理想[3]。如果能以中樞癱病人健側大腦半球控制雙側肢體，便能繞開受損半球功能恢復不確定的問題，重建病人患肢的運動功能，這無疑有巨大的社會和科學意義[4]。因此有學者提出假設，健側頸7神經移位術將患肢與健側的頸7神經根通過手術連接在一起，可以達到患肢同側大腦運動皮層共同來支配雙側上肢肢體運動的目的[5]。

我院自2019年4月—2019年9月，成功地為5例病人施行經椎體后路健側頸7神經椎體后移位術修復腦卒中上肢功能障礙，術中均一次性吻合雙側頸7神經，無需橋接腓腸神經，手術順利，護理效果滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例病人均為男性，年齡36～61歲，平均49.4歲。其中腦出血后遺癥3例，腦梗死后遺癥2例。

1.2 手術方法 5例病人均在電生理監測下進行頸7神經移位術。所有病人全身麻醉后，均先取平臥位經健側鎖骨上入路分離并切斷健側頸7神經遠端，再置于俯臥位經椎體后將健側頸7神經遠端與患側頸7神經近端吻合，修復腦卒中后上肢運動障礙。

1.3 結果 本組病人手術順利,手術時長4～6 h,平均5.2 h。術后10～15 d出院，平均住院日12.3 d。5例病人術后健側上肢肌力及肌張力正常，患側上肢肌張力明顯下降。5例病人術后均存有健側橈側3個手指的不同程度麻木和疼痛，給予適度的鎮痛藥物治療后，疼痛癥狀均明顯緩解，患肢在2個月時疼痛及麻木感基本消失，無其他嚴重并發癥發生。

2 手術配合

2.1 手術前準備

2.1.1 術前討論 本手術方式為全省率先開展，與之有關的護理經驗不足，在術前1 d手術配合護士積極參與術前討論，與手術醫生溝通，了解手術方式及具體步驟、手術體位擺放要求、手術所需儀器設備、特殊用物及手術配合的難點等。

2.1.2 環境準備 由于術中所用設備、物品較多，手術安排在面積大于40 m2[6]百級層流手術間，在病人入室前30 min調節室溫在23～24 ℃，相對濕度50%～60%，手術間內的中心供氧及吸引裝置等處于完好備用狀態。

2.1.3 特殊物品準備 10 mL注射器，1 mL注射器，0號慕絲線，2-0慕絲線，3-0慕絲線，7-0普利靈，2%利多卡因注射液，血管吊帶，顯微器械，滅菌軟尺，銑鉆，顯微鏡，神經電生理刺激儀。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 心理護理 病人入室后，巡回護士應耐心安撫病人，運用親切的話語和適當的肢體語言予以關心和支持，使其放松緊張的情緒。本組5例病人都有期望心理，對手術的有效性充滿期待，同時又擔心手術預后，害怕發生術后并發癥，擔心手術不成功。巡回護士應針對個體差異予以針對性心理支持，增強病人的安全感和對手術治療的信心。此外，可在術前訪視時對病人進行知識宣教，向病人介紹手術室的環境、手術過程、目的及作用等，降低其焦慮、恐懼等心理，使其達到良好的心理狀態，更好地配合手術，進而提高手術成功率。

2.2.1.2 體溫保護 Baukloh等[7]報告顯示，目前臨床術中低體溫發生率高達50%～70%，術中病人一旦發生低體溫會引起周圍血管收縮、氧氣供給不足導致傷口愈合不良或切口感染，影響術后康復、延長住院時間，增加病人負擔[8-10]，因此及時對病人進行體溫保護至關重要。巡回護士于術前30 min調節室溫23～24 ℃，在病人入室后給予38 ℃恒溫箱內的棉被覆蓋，全程注意保暖，尤其在麻醉、消毒過程中，盡可能減少不必要的暴露。常規使用人工鼻，以調節吸入氣體的溫濕度。術中輸注的液體、使用的沖洗液等均為37 ℃恒溫箱內加溫液體，同時應用輸液加溫儀。遵醫囑使用暖風機和保溫毯，術中使用測溫導尿管，持續監測體溫，避免低體溫和體溫過度保護的發生。

2.2.1.3 手術體位管理 理想的手術體位對于暴露術野、方便主刀醫生操作極為重要，因此手術配合護士需要熟悉手術方案及步驟，在手術時長和術中體位不可變更的客觀條件下，熟練配合醫生將病人安置于合適、安全的手術體位，確保其肢體處于功能位，在降低壓瘡等并發癥的同時，也可有效縮短手術時間。病人全身麻醉后，配合醫生皮下埋入電生理監測針。病人先取平臥位，頭置于頭托上，雙上肢分別放置于身側并固定，保持頸后伸位，頭稍偏向患側(便于將健側頸7神經充分游離，從遠端切斷)。后取俯臥位，病人頭部用三釘頭架固定，頭部稍向前屈，雙側上肢向腳端牽拉，固定于身側。肩部到髂前上棘用半圓柱凝膠體位墊妥善襯墊，雙小腿下放置軟枕，避免雙膝、雙足尖受壓。后路手術時病人下巴應懸空，注意避免緊貼床沿。病人術后體位護理同樣重要，應將患側上肢屈肘，用胸帶固定，頸托固定頭頸中立位或置病人于患側臥位，術后嚴禁健側臥位，以防止吻合好的神經末梢張力過大而發生斷裂[11]。

2.2.1.4 空間管理 因手術區域位于病人頭部，為留有足夠的手術空間，將手術床頭尾調換，使麻醉機位于病人腳端，同時使用加長螺紋管確保呼吸回路暢通，再依次擺放電刀、吸引器。顯微鏡屬于大型精密儀器，且位于術野正上方，故其定位是否妥當及能否確保其無菌都至關重要。因此，手術前巡回護士應和主刀醫生充分溝通，詳細評估，確認儀器設備的定位和空間布局以免相互間干擾和減低感控風險。巡回護士協助術者套上無菌顯微鏡鏡套，確保鏡頭及手柄處于無菌狀態，術者調節好顯微鏡的焦距及光源后，巡回護士固定好剎車底盤。顯微鏡使用結束時，應先將燈光亮度指示旋至“0”位，30 min后關閉電源，因通電狀態下，顯微鏡內置風扇可幫助冷光源迅速降溫，有利于延長燈泡壽命。術畢將顯微鏡移至定位點放置，套上防塵罩，登記使用情況[12]。術中使用氮氣瓶時應使其位于手術床內側，使用前連接好銑鉆管路并確認設備功能完好。電生理監測線路應妥善固定于床側，電生理監測儀放置于人員走動少、不易觸碰的地方，如手術間拐角處。術中要嚴格限制參觀人數，盡量減少人員的走動，防止術后感染的發生[13]。

2.2.1.5 術中監護 插管成功后，為避免對術中神經電生理監測的影響，麻醉醫生會停止肌松劑的持續泵入。巡回護士要密切觀察病人各項生命體征、出血情況及尿量，保證靜脈通道通暢，關注術中液體出入量。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 器械管理 術中使用器械較多，使用前巡回護士及器械護士應仔細清點器械數量，并檢查其完整性及性能等。其中顯微器械較為精細，使用前要仔細檢查。術中與其他普通器械分開放置、妥善擺放，避免受壓，碰撞及摩擦，更不可使其掉落地面，損壞利刃或尖端。使用時做到輕拿輕放，不可用于夾持粗厚物品或另作他用。術畢根據器械大小，選擇合適的硅膠管保護其尖端，并置于有襯墊的專用容器內轉運，以免損傷[14]。

2.2.2.2 關鍵步驟配合 前路手術時病人頭部轉向患側，健側鎖骨上1 cm取橫切口，消毒鋪單后切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，顯露頸橫動脈，在健側胸鎖乳突肌外側緣行進一步分離，在前斜角肌和中斜角肌之間尋找臂叢神經，注意保護前斜角肌前緣的膈神經，分離出臂叢神經上、中、下干，遞不同顏色及粗細的血管吊帶提吊，使用電生理刺激器對頸7神經進行鑒別，根據解剖及電生理結果確認并分離出中干頸7神經，予2%利多卡因注射液局部封閉神經并在頸7神經靠近鎖骨下的位置遠端切斷。遞滅菌軟尺測量切斷的頸7神經長度，保證其所需長度大于5 cm,用中圓針4號慕絲線縫扎作為標志并經椎體通路向后推送。關閉前路切口后，擺放病人為俯臥位，重新消毒鋪巾，取頸7棘突上下各3 cm做一正中直切口，逐層切開皮膚、皮下組織、項韌帶，打開雙側頸6～頸7關節突，暴露健側頸7神經，將已遠端離斷的頸7神經勾出，穿過頸6～頸7棘突之間，暴露患側頸7神經，近端切斷，無張力縫合兩側頸7神經，固定雙側上下關節突。神經吻合需使用精細的顯微針線，器械護士除及時準確傳遞7-0普理靈縫線外，還需規范回收余線，使用后的縫針需用磁性吸板妥善固定，以防遺失。

2.2.2.3 銑鉆的使用 銑鉆屬于貴重精密儀器，要求器械護士熟練操作步驟。器械護士將所需型號的磨頭裝入銑鉆套筒，箭頭對箭頭，向手柄處壓下彈簧扭至鎖緊，銑鉆磨頭可以轉動，即為安裝正確。輕踩腳踏開關，馬達運行的同時觀察轉速，設備正常運轉方可遞給醫生使用。醫生手握馬達靠近軟管處根據手術需要進行銑鉆操作,器械護士及時傳遞并收回銑鉆。術中若暫時不用，應妥善放置銑鉆，防止意外觸發。使用完畢，洗手護士拆卸馬達手柄處銑鉆，向鉆頭端推彈簧旋鈕同時扭開套筒解鎖即可[15]。

3 討論

在缺血性腦卒中的研究中發現，盡管腦卒中造成的功能損害很嚴重，但在其發生后康復的不同階段，大腦功能和組織結構仍然可以發生重組，出現各種各樣的可塑性變化，受損功能仍然能夠得到不同程度的恢復[16]。

健側頸7神經含有豐富的神經纖維，是作為游離肌肉移植動力神經的理想備選神經之一[4]。由于臂叢神經存在著一定的解剖變異，因此術中除了通過臨床觀察來判斷頸7神經根外，還采用術中電生理技術輔助判斷頸7神經根。主要是通過頸5～頸8及胸1神經根刺激背闊肌記錄的CMAP波幅大小來判斷[17]。在手術過程中采取電生理檢測的方式既有助于判斷神經損傷的類型性質及對神經損傷的部位進行定位，為手術治療方案的采納提供一定的依據，又可以準確有效地分析手術的治療效果，防止神經再生的過程中再次受到損傷，同時通過持續對病人采取電刺激的手段以加快受損神經纖維的再生速度[18]。

經后路健側頸7神經移位術所需無菌物品、器械及儀器設備較多，對手術護理提出了更高的要求?？偨Y我院5例手術配合中的護理難點為：①手術相關護理經驗不足，手術配合護士需要提前與醫生溝通，了解手術方式及相關配合要點。②手術體位的擺放，在充分暴露術野的同時，又要避免術后神經損傷。由于術中需要二次體位擺放，須提前備好相關用具，盡量縮短體位變動時長。同時，動靜脈通路、監護儀管線及電生理監測線路等也要妥善固定，防止脫落。③空間的管理，由于手術需要用到顯微鏡、銑鉆、神經電生理監測儀等特殊儀器，提前做好空間布局，既要保證手術無菌原則，又方便手術醫生操作。④精密器械的管理，顯微器械屬于精密器械，拿取器械時應動作輕柔，由專業人員清洗，置于專用器械筐內，精密器械清洗干凈后均以合適的硅膠套保護前端。

經前路健側頸7神經移位術對于健側頸7神經長度有較高的要求，部分病人頸7神經長度有限，需要取自體腓腸神經橋接健側與患側頸7神經，且椎體前路手術有可能導致病人吞咽時出現上肢疼痛，手術時易損傷椎動脈、頸內動脈及食管造成大出血或食管瘺[19-21]。我院所行經后路頸7神經移位術對于上述問題存在一定改進，5例手術均獲成功。