兒童惡性腫瘤病人腸內營養支持的研究進展

張 未

營養支持治療已成為兒童惡性腫瘤病人多學科綜合治療的重要組成部分。營養不良會增加感染風險、降低對化療藥的耐受性，延長住院時間，增加醫療成本費用，導致復發率增高、生存率降低[1]。不同營養支持途徑對預后影響的臨床研究和分析顯示，與腸外營養相比腸內營養降低了感染性并發癥的發生率，并且有降低病死率的趨勢[2]。因此，已成為目前臨床上首選的營養支持方法[3-4]。根據最新的腫瘤營養支持治療共識和指南[5]，并結合現階段我國已實施的腸內營養的經驗和方法，已達成一定的專家共識。

1 兒童惡性腫瘤營養支持現狀

兒童惡性腫瘤病人的營養支持應遵循五階梯原則[6]及HCH管理模式[7]。對兒童腫瘤病人的營養支持一般包括自主進食、腸內營養、腸外營養3個層次。自主進食即建立飲食咨詢、鼓勵進食高營養的食物、心理輔導，適用于輕癥、胃腸道反應輕的病人。有腸道功能而不能自主進食時首選腸內營養，有研究表明，腸內營養發生感染的概率明顯低于全腸外營養[2]。腸外營養一般指靜脈高營養治療。

2 國內外兒童腫瘤病人營養評估工具

比較了國內外常用的幾種兒科營養篩查工具[8]。①兒科營養風險評分工具(PNRS)于2000年建立，評分內容包括膳食調查和病理狀況，僅腫瘤一項就是3分，具有高度營養風險[9]，高估了風險等級。②兒科營養不良評估篩查工具(STAMP)評分是評估住院兒童是否存在營養不良風險的一種簡便工具，根據患兒的疾病診斷、飲食攝入情況、生長發育等3部分進行評分，再相加得出總分；STAMP 總分為9分，≥4分為高營養風險，僅疾病診斷就占3分。Selwood等[8]指出，STAMP評分工具存在分值偏高的問題。③兒童營養風險及發育不良篩查工具 (STRONG)適用于98%的患兒，在424例患兒中進行了驗證，腫瘤患兒占4%，疾病診斷所占分值較合理，且簡單易行，適合快速評估[10]。④Moeeni等[11]對比了STAMP、PYMS和 STRONG等3種篩查工具的可行性和有效性， 認為 STRONG 最佳。

3 兒童惡性腫瘤病人腸內營養的途徑

具體包括口服補給、鼻胃管、鼻空腸管、手術經皮空腸穿刺置管、鏡下經皮胃或空腸造瘺。

3.1 鼻胃管 簡單易操作，符合生理狀態，不需常規X線平片確認，費用低廉，臨床應用廣泛，適用于誤吸發生率低，短期內需要管飼的病人，但實施腸內營養效果差。

3.2 螺旋胃腸管 在內鏡導引下將胃腸造口管通過胃造口術進入胃及腸腔而完成。因導管尖端位于十二指腸或空腸，有效減少了反流和誤吸。

3.3 鼻空腸管 營養攝入效率較高，胃潴留、反流誤吸、吸入性肺炎發生率低，受到臨床關注，作為兒童重癥惡性腫瘤病人腸內營養的首選[12]。鼻腸管可通過手術、胃鏡、X 線、B 超、電磁導引及徒手盲插等方法置入至所需位置。螺旋推進手法配合病人呼吸運動、結合胃注氣和體位改變，可使徒手盲插置管成功率達90%，配合胃動力藥物、耳穴貼壓、腹部按摩也可提高置管成功率。鼻空腸管最長可留置4～6周[13]。

3.4 經皮內鏡下胃造口術 指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔。優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管。適用于長時間不能進食，但胃排空良好的病人。

3.5 空腸造瘺 患兒的喂養應從小劑量低濃度開始,逐漸提高濃度與劑量直至全量。

4 腸內營養的方法

4.1 重力滴注[14]輸液器剪去前端的過濾器，用調節器調節速度，有時會出現滴速逐漸減慢甚至停止。

4.2 分次間斷適量推注法 每次推注量不超過200 mL，一般間隔2 h，使用注射器分次間斷適量推注時適當容積的食物通過對胃壁內神經反射性的刺激,增強了胃排空,從而相對減少了嘔吐或反流。

4.3 持續營養泵泵入 通過營養泵或輸液泵持續滴入營養液[15]。相比一次性推注器推注更具優越性，降低病人營養并發癥發生率，緩解護理人員工作壓力，維持腸內營養較高的安全性[16]，連續性經泵滴注使營養液緩慢勻速地進入消化道，可促進各種營養成分緩慢均勻的吸收，連續性經泵滴注法形成了一個封閉系統，減少了污染的環節，由于泵入時的容量、速度準確可調，減少了惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應的發生。

4.4 間斷營養泵泵入 間斷輸注更接近正常的飲食習慣和生理特點，給腸道一個休養、調節、緩沖的空間，有助于腸功能恢復。研究顯示，間斷鼻飼在并發癥發生上明顯少于24 h持續泵入[17]，而泵6 h間斷2 h的方式更優于泵2 h間斷1 h[18]。

5 兒童惡性腫瘤病人腸內營養液的組成及種類

腫瘤患兒的營養需要能量的供給量為每天40～50 kcal/kg即可，蛋白質需要量為每天1.5～2.0 g/kg，非蛋白質熱量應有葡萄糖和脂肪雙能源供給。腸內營養液中添加谷氨酰胺、精氨酸與ω-3多不飽和脂肪酸等免疫調節劑對術后腫瘤患兒有益，加精氨酸能有效調節機體氮平衡，可逆轉腫瘤患兒的惡病質，目前，市面上現有的用于小兒病人的腸內營養配方粉制劑如小百肽(雀巢)、小安素(雅培)、紐太特(紐迪希亞)[19-20]。

5.1 口服日常飲食 具有簡便、營養全面的優點，要求病人有較好的食欲， 胃腸道吸收功能健全。

5.2 勻漿飲食及管飼混合飲食 勻漿飲食是按病人的營養需要量，以日常食物( 肉類、 蔬菜類等) 配成，經機器搗碎成勻漿。勻漿飲食及管飼混合飲食主要從鼻胃管、胃造口管或空腸造口管灌入,具有強制進食的作用。

5.3 整蛋白質配方飲食 實際上是商品勻漿飲食，按人體需要營養物質的比例配制成液體或粉劑， 其中的蛋白質并非經預先水解消化，仍是完整的蛋白質如大豆蛋白、 酪蛋白。

5.4 要素飲食 由營養素單體氨基酸或短肽、 葡萄糖、 脂肪乳劑、 電解質、 微量元素及維生素組成， 蛋白質是水解蛋白或氨基酸， 具有臭味， 難以口服， 需予管飼。多為高滲飲食， 病人需有一個適應過程， 一般為3～4 d， 由低濃度、 低速度持續滴入開始， 逐漸增加速度和濃度[21]。

6 常見并發癥的預防及措施

6.1 腸內營養不耐受 ①胃動力障礙、胃殘余量高病人可應用促胃腸道動力藥物，常用藥物有甲氧氯普胺、西沙必利。②反流、誤吸與吸入性肺炎是制約實施腸內營養的主要原因之一， 而胃內殘留量過多、平臥位和粗鼻胃管是引起病人吸入性肺炎的主要因素。因此， 對于經胃喂養耐受性差或反流誤吸高風險的病人，可試行經幽門后途徑或經空腸喂養， 可有效減少反流。此外， 對于需要較長時間腸內營養的病人， 建議采用經皮內鏡下胃造口(PEG) 方法進行喂養， 可保持較高的食管括約肌壓力,顯著降低反流和吸入性肺炎的風險。③按照腸內營養操作規范、采用輸注泵持續均勻輸注有助于提高病人的耐受性，更早達到目標喂養量[22]。④腸內營養液應遵循由少到多，由慢到快，濃度由低到高的原則，服用鉀劑時應用溫水稀釋，溫度在37 ℃左右，鼻飼的過程中保持床頭抬高30～45°。 4 h用20～30 mL的溫水沖洗管道1次， 藥物不能直接混入營養液中，鼻飼給藥前后至少用15 mL的液體沖管[23-24]。

6.2 感染 病人不能經口進食，易繼發口腔感染，給予口腔護理每天2次。對留置空腸造瘺管的病人應保持空腸造瘺管周圍皮膚清潔干燥， 更換造瘺口敷料每天1次， 觀察皮膚色澤及縫線情況。對經鼻置入空腸營養管的病人， 應每日對該側鼻孔用生理鹽水清洗， 去除鼻腔干痂，并在表面黏膜和皮膚涂以少量紅霉素軟膏，防止營養管壓迫鼻黏膜和上唇皮膚處出現破潰感染，并經常輕輕轉動外露營養管， 避免因長時間壓迫食管發生潰瘍。

6.3 代謝并發癥

6.3.1 血糖紊亂 低血糖多發生于長期應用要素飲食而突然停止者， 此類病人腸道已經適應吸收大量高濃度的糖， 突然停止后如果其他形式的補充糖不夠， 容易發生低血糖， 停止營養時要逐漸減慢輸注速度， 或停用后以其他形式補充適量的糖。高血糖主要發生在老年人或對高糖不能耐受的病人，應改用低糖飲食或胰島素對抗，并加強血糖監測。高血糖給予低糖飲食， 鼻飼或靜脈輸注降糖藥物， 末梢血糖監測， 根據病人血糖水平調整胰島素用量， 控制血糖在6～10 mmol/L 。低血糖停止鼻飼營養時應及時補充葡萄糖。

6.3.2 水電解質失衡 準確記錄出入量，尤其是尿量和消化液的丟失量，隨時調整營養液種類，配合靜脈補液，糾正水電解質紊亂。大多數喂養品中均含有足夠量的電解質以滿足鈉、鉀、鈣、鎂及磷的日常需要量。

7 展望

兒童惡性腫瘤是嚴重危害人體健康及造成死亡的主要原因，而營養支持是惡性腫瘤病人治療的三大重要手段之一，腸內營養安全性高，隨著醫學發展，營養治療備受重視，護理技術也隨之提高。本文總結了兒童腫瘤患兒營養支持現狀、國內外兒童腫瘤患兒營養評估量表的選擇，分析兒童腫瘤病人營養治療的途徑、喂養方法、營養液的選擇、易出現的并發癥及處理措施。應選擇適宜時機給予空腸營養有利于病人保持腸黏膜功能，提高機體免疫力，減少并發癥的發生，應減少糖類，增加蛋白質的攝入。根據營養評分標準，做好定期評價。當前仍存在一些問題，比如，腸內營養的途徑還有待發掘，如何更好地預防腸內營養并發癥的發生還有待進一步研究，更好地完善。