阿片類藥物相關性便秘評估及護理干預的研究進展

劉 艷，徐靜娟，徐春蘭，顧 迪，曹 霞

全國腫瘤登記中心收集的數據顯示：截至2014年全國0～74歲惡性腫瘤累計發病率為21.58%[1]。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[2]，疼痛控制是否良好直接影響腫瘤病人的生活質量。1986年世界衛生組織(WHO)確立的三階梯止痛療法使70%～90%惡性腫瘤病人的疼痛得到緩解[3]。阿片類藥物成為治療癌性疼痛最主要的藥物，但在止痛的同時也會產生一些副作用，其中阿片類藥物相關性便秘(opioid induced constipation,OIC)最常見，嚴重影響病人的疼痛控制[4]。然而目前相關研究結果顯示，OIC的發生率差異較大，范圍15%～90%[5-6]不等，為此本研究對OIC測評工具以及護理干預措施等方面進行綜述，以期為臨床上對OIC的評估和早期干預提供有價值的信息。

1 OIC的診斷標準

1.1 多學科工作組制定的OIC診斷標準 2013年1月，由美國和國際疼痛醫學、姑息醫學、胃腸病學等基礎學科專家和臨床專家共同組成了一個工作組，并召開了一次圓桌會議[7]，會議上將OIC進行了定義：當攝入阿片類藥物后排便習慣發生變化，符合以下任意一種癥狀即診斷為OIC。①排便次數減少；②排便困難癥狀進行性加重；③排便不盡感；④糞便變硬。趙炳媛等[8]在研究中將服用阿片類藥物后發生便秘的病人作為研究對象，即使用了上述診斷標準，但是其只能對便秘人群進行簡單界定，并不能對便秘嚴重程度進行有效區分。

1.2 羅馬Ⅳ診斷標準 2016年最新版的羅馬Ⅳ標準(Rome Ⅳ criteria)將OIC納入了功能性胃腸病的診斷范疇[9-10]。具體內容為：符合條目A中任意兩項并且同時滿足條目B和條目C即診斷為便秘。條目A包括1/4以上的排便感到費力；1/4以上的糞便為干球糞或硬糞；1/4以上的排便有不盡感；1/4以上的排便需要用手輔助；每周自發排便少于3次。條目B為如果不用緩瀉劑很少見軟便。條目C為不符合腸易激綜合征診斷標準。此后羅馬Ⅳ標準成為很多研究中診斷OIC的標準，但是該診斷標準也不能準確評估便秘發生的嚴重程度。王淑云[11]在一項235例腫瘤病人的回顧性分析中，使用了羅馬Ⅳ診斷標準，結果顯示全部入組人群OIC發生率為52.34%，藥物預防組為42.98%，非藥物預防組為61.12%。Davies等[12]在英國多家醫院和臨終關懷中心完成了一項觀察性研究，研究人群為1 007例服用阿片類藥物的腫瘤病人。由臨床醫生或專科護士對其病史進行詳細詢問并通過相關檢查判斷病人是否發生便秘，以其作為金標準，有59.0%的病人被診斷為OIC，并與羅馬Ⅳ診斷標準得出的結果進行比較。結果證明羅馬Ⅳ診斷標準具有較高的靈敏度(85.3%)，但其特異度較低(77.0%)。對于羅馬Ⅳ標準診斷OIC在臨床的適用性還需研究去驗證。

2 測評工具

測量指標可以是客觀測量的，也可以是直接由病人報告的，美國食品藥品監管局(Food and Drug Administration,FDA)[13]指出，病人自我報告是指由病人通過主觀評價對自身的健康狀況進行直接的報告。據此將OIC測評工具分為病人自我報告結局測評工具和客觀測評工具兩類。便秘的很多癥狀如排便難易程度、排便不適感、滿意度等都是一種病人的主觀體驗[14]，故由病人自己報告的癥狀往往更加準確，因此測評便秘的量表大多為病人自我報告結局測評量表。

2.1 病人自我報告結局測評工具

2.1.1 便秘評估量表(Constipation Assessment Scale,CAS) CAS由McMillan等[13]在1989年研制，是一個評估腫瘤病人1周內排便情況的量表，共8個條目，分別為腹脹、排氣量的改變、排便頻率減少、稀水樣便、直腸梗阻或壓迫感、排便時直腸疼痛感、大便變細、不能成功排便感，每個條目按癥狀嚴重程度計0～2分。各個條目得分相加，0分為無便秘，16分為最嚴重的便秘。量表條目比較簡單，要求在2 min內完成。2002年McMillan[15]以晚期腫瘤病人為研究對象進行了縱向研究，共有70例病人被納入研究對象，CAS被作為病人自我報告的評估工具。病人開始住院時做1次評估，便秘發生率為63%，84%的病人報告有疼痛，但是并未收集病人服用何種止痛藥，所以無法判斷服用阿片類藥物導致便秘的例數。2012年Dal Molin等[16]將其翻譯為意大利語，并進行了信效度檢測，Cronbach′s α系數為0.768，重測信度為0.96，也證實了CAS可以用于測評腫瘤病人便秘的存在及嚴重程度。目前CAS也被用于兒童腫瘤病人[17]和孕婦便秘[18]的測評，但是在國內尚未見應用。

2.1.2 便秘病人癥狀自評問卷(Patient Assessment of Constipation Symptom,PAC-SYM) PAC-SYM由Frank等[19]在1999年編制，是評價病人便秘發生及嚴重程度的工具，研究中對美國9個地區216例門診病人追蹤觀察了2周，并證實該量表具有良好的反應度及區分度，總量表的Cronbach′s α系數為0.98，重測信度為0.72。PAC-SYM是調查病人2周內的便秘情況，分為腹部癥狀、直腸癥狀及大便癥狀3個維度，共12個條目，每個條目按癥狀嚴重程度計0～4分，總分越高代表便秘越嚴重，要求病人在4～6 min內完成測評。2019年Fumita等[20]的研究中使用PAC-SYM作為腫瘤病人自評是否發生OIC的工具，被報告的累計便秘發生率為47.6%。2012年宋玉磊等[21]將該量表漢化，測試對象為155例功能性便秘的病人，總量表的Cronbach′s α系數為0.91，重測信度為0.86，內容效度為0.82，反應度良好。目前，PAC-SYM主要用于臨床OIC的測評[22-23]。

2.1.3 諾爾斯-愛克斯里-斯科特癥狀評分(Knowles Eccersley Scott Symptom,KESS) KESS由Knowles等[24]在2000年研制，用來評估便秘的發生及嚴重程度，并嘗試區分慢性傳輸型便秘、直腸排空障礙型便秘及混合型便秘3種病理生理亞型。此項研究以71例便秘病人和20名健康人作為測試人群，結果證明KESS是一種評估便秘發生的有效測評工具，但其依靠復雜的統計學方法辨別3種亞型，所以整體的鑒別能力可能不足以在臨床實踐中廣泛應用，這一看法也在隨后Knowles等[25]的研究中得到了驗證。問卷要求在5 min內完成，共有11個條目，分別為便秘的時間、使用瀉藥情況、排便的頻率、有便意時不能成功排便的情況、排便不盡的感覺、腹痛、腹脹、灌腸或用手幫助的次數、排便的時間、排便的難易程度、糞便的硬度，每個條目按照頻率或程度計為0～3分或0～4分，條目得分相加為總分，得分越高代表便秘程度越嚴重。2009年—2010年Abramowitz等[26]在法國77個腫瘤中心和醫院對520例服用阿片類藥物的病人進行了一項橫斷面調查，以KESS為測評工具測得的便秘發生率為61.7%。該量表由毛孟婷等[27]在2018年進行漢化，以186例腫瘤病人作為研究對象進行信效度檢測，得到總內容效度為0.850，量表總的Cronbach′s α系數為0.748，重測信度為0.709，故此量表可作為國內病人OIC的有效測評工具。

2.1.4 腸功能指數(Bowel Function Index,BFI) BFI由Mundipharma Research機構于2002年研制[28-29]，專門用于評估腫瘤病人服用阿片類藥物后是否發生便秘。量表分為排便的難易程度、排便不盡感的程度及排便的滿意度3個條目，測量的是病人1周內的排便情況，每個條目最高分均為100分，最低分為0分，3個條目的平均值≥28.8分則診斷為便秘，分數越高代表便秘程度越嚴重。2015年由疼痛學、神經學、姑息醫學、麻醉學等多學科的專家在華盛頓組成了一個多學科工作組，達成了一個專家共識[30]：建議可將BFI總分>30分作為啟動處方藥治療的標準。BFI量表由楊麗華等[28]在2013年進行了漢化，以126例腫瘤病人作為測試人群，得到的Cronbach′s α系數為0.86，與PAC-SYM有較好的相關性(r=0.71)，并具有良好的辨別效度。該量表條目簡單，易于評估，現已廣泛用于腫瘤病人OIC的自評。2017年—2018年Tokoro等[31]完成了日本第一項調查腫瘤病人OIC發生率的前瞻性隊列研究，研究中排除了原有胃腸功能障礙的病人，共收集資料212份。采用羅馬Ⅳ診斷標準作為主要測量指標，得出的OIC發生率為56%，用BFI測量得出的OIC發生率與羅馬Ⅳ診斷標準類似，為59%。Abramowitz等[26]的研究中同樣采用了BFI作為測量工具，得到的OIC發生率為58.8%。

2.1.5 腸功能日記(Bowel Function Diary,BF-Diary) BF-Diary由Camilleri等[32]在2011年研制，共有416例服用阿片類藥物的慢性疼痛病人參與研究，要求病人記錄2周內的排便情況。記錄內容分為3個模塊：第1個模塊在病人每次排便時進行記錄，記錄內容為排便時間、排便費力程度、排便不盡感、直腸周圍疼痛感、大便性狀和硬度；第2個模塊于每日晚對過去24 h的排便情況進行記錄，記錄內容為有排便感卻不能正常排出、腹痛、腹脹、受排氣的困擾、食欲下降。第3個模塊記錄是否使用緩解便秘的藥物。最終238例病人完成調查，63%的病人報告發生便秘。除了糞便硬度的條目相關系數ICC為0.52，其他項目均>0.71，反應度和效度良好。Etropolski等[33]在觀察鹽酸羥考酮和他噴他多對胃腸道影響的臨床試驗中就使用了BF-Diary來全面評估病人的便秘情況。此工具常用來輔助病人自評是否有便秘癥狀發生，但其完成周期長，故病人的依從性及數據的準確性往往很難保證[34]。

2.1.6 腫瘤病人阿片類藥物相關性便秘評估量表 此量表是評估腫瘤病人OIC癥狀的本土化問卷，為毛孟婷[35]在2018年編制。分為排便的規律、排便結局和藥物影響3個維度，共15個條目，每個條目分為0～3分或0～4分，各個條目得分相加得到總分。11～17分為輕度便秘；18～33分為中度便秘；33分以上為重度便秘。總量表的Cronbach′s α系數是0.865，內容效度在0.850～1.000，各維度與總量表之間的相關系數為0.688～0.862，與BFI的相關系數為0.394～0.754，有很高的靈敏度和特異度，分別為94.4%和100.0%。隨后趙炳媛等[36]進行了一項橫斷面研究，納入193例發生OIC的腫瘤病人為研究對象，以毛孟婷[35]研制的本土化問卷作為測評便秘嚴重程度的工具，結果顯示輕度便秘發生率為15.0%；中度便秘發生率為60.1%；重度便秘發生率為24.9%。對于該量表在臨床的適用性，后期還需要更多大樣本的研究來進一步證明。

2.2 客觀測評工具 測評的是一些可以客觀收集的數據，通常是排便頻率、性狀及與時間相關的指標等，如常把每周排便次數<3次作為診斷便秘的標準[5]。評估糞便的性狀常用布里斯托糞便量表(Bristol Stool Form Scale,BSFS)來完成。BSFS是由Lewis等[37]在Heaton等的6種大便分類法基礎上編制的，他們在1997年做了一項研究，試驗對象為66名健康志愿者，對志愿者進行為期9 d的基本結腸功能評估，最后通過計算及統計學分析證明糞便形態可以準確預測腸道轉運時間。此量表將大便性狀共分為7型：1型為分離的硬球，如堅果，很難通過；2型為較硬的香腸樣便；3型為表面有裂縫的香腸樣便；4型為光滑且柔軟的香腸樣便；5型為邊緣光滑柔軟的團塊，容易排出；6型為糊狀便；7型為水樣便。目前該分類法已被多國翻譯并衍生出不同的版本，用于不同類型的研究。韓國學者Koh等[38]在2010年進行了一項以兒童為試驗人群的研究，證明了BSFS可作為評估兒童便秘的有效工具。美國學者Gulati等[39]在2018年對BSFS進行了改良，把每種大便形態和李克特量表進行結合，并以209例兒童作為測試對象，結果證明此量表在客觀評估兒童的排便習慣方面效果良好。目前在國內BSFS尚未經過漢化和信效度檢驗等研究。

3 OIC的護理干預

3.1 生活習慣干預 指導病人形成良好的生活習慣對OIC的預防具有重要作用。由于膳食纖維可以吸收腸道內水分，使食物增大變軟，刺激腸道蠕動，而水分有潤滑腸道的作用，故兩者都可加速糞便排出[40]。周生余等[41]很早之前的研究就已證實環形按摩腹部有改善病人便秘的作用。促進病人飲食、運動等生活方式的改變是臨床最常用的護理措施，但是療效緩慢，且需病人長期堅持，所以護理的重點應放在如何提高病人的治療依從性。

3.2 心理干預 排便是一種受大腦控制的神經反射活動，而服用阿片類藥物的病人因為身體上受到疼痛的影響，本來就容易產生緊張、焦慮等情緒，故而增加便秘的風險。臨床工作中應重視對病人的心理教育，加強對疼痛及阿片類藥物知識的宣教，盡量消除病人的不良情緒。

3.3 藥物干預 目前常用的藥物可分為瀉劑、促動力藥、阿片類受體拮抗劑、微生態制劑等。其中瀉劑被推薦為預防便秘的首選藥物，但是其不能適用于所有人群，并且不能長期應用。促動力藥包括甲氧氯普胺及多潘立酮等，可以通過增加腸道蠕動而促進排便。納洛酮和羥考酮等阿片類受體拮抗劑是通過阻止中樞或外周的阿片類受體而發揮作用。微生態制劑如雙歧桿菌、乳酸桿菌等可以調節腸道菌群平衡，從而改善腸道不適癥狀。

3.4 中藥干預 針灸、穴位按壓、穴位敷貼、耳下埋豆等都被證明可以有效緩解病人的OIC癥狀[42]。馮園園等[43]將耳穴埋豆療法用于化療中的乳腺癌病人，干預后接受耳穴療法的病人胃腸道反應優于對照組。李冉等[44]對49例非小細胞肺癌病人化療前30 min給予穴位按壓，結果表明其便秘癥狀可以得到有效緩解。但是目前臨床護士對于中醫知識和技能的掌握仍有待提高[45]，這對中醫療法的廣泛開展起到限制作用。

4 小結

便秘是阿片類藥物的副作用之一，發生率較高，國內長期使用阿片類藥物止痛的人群多集中在腫瘤病人，止吐與化療藥物的應用、長期臥床等原因會加重病人的便秘癥狀，其生活質量會受到嚴重影響。找到一種評估工具可以快速、準確地評估病人，早期發現OIC，并采用恰當的方法進行干預至關重要。