產后會陰部疼痛早期護理措施的研究進展

趙清明，梁 欣

會陰部疼痛是經陰道生產后常見的問題，在陰道分娩中，由于手術助產、胎兒體重過大、第二產程過長壓迫會陰體等，使會陰豐富神經支配遭受拉伸和過度壓縮，從而使外陰神經受損[1]。會陰創傷的發生率，在初產婦女中超過91%，在經產婦中超過70%[2]。其中85%的產婦因會陰創傷而引起疼痛[3]，所產生的疼痛對產褥期婦女有消極影響，不僅影響女性的日常活動包括睡眠質量、泌尿和腸道功能，對嬰兒的實際照顧甚至對日后生活產生長期影響，比如中斷母乳喂養，家庭關系不和諧，產婦產后煩躁、怨恨、抑郁、疲憊等[4]。目前國內對于產后產婦早期會陰疼痛護理較少關注，而研究指出74%婦女在產后第1周會感到會陰部疼痛，有27%在第2周才緩解疼痛[5]，因此早期會陰疼痛的護理和干預對產后婦女的身心康復是有意義的。現綜述產后早期1～2周會陰部疼痛非藥物和藥物的干預措施及方法、疼痛測量工具的研究進展，以期為產后會陰部疼痛管理提供依據，提高產后婦女生活質量，優化護理質量。

1 產后會陰部疼痛的界定及影響因素

由于第二產程延長胎頭長時間壓迫會陰及器械損傷、會陰側切、胎兒娩出時壓力性損傷均可導致會陰神經、肌肉組織受損，短期或長期疼痛，多發生在分娩后的幾小時、幾天或幾個月，給產婦帶來了痛苦，急性產后會陰部疼痛在女性病人中很常見，其嚴重程度與會陰部創傷相關[6]。患病率高，37%為中度或重度疼痛[7]。研究人員定義會陰部疼痛的范圍為：在會陰體肌肉和纖維組織，前至恥骨聯合、后達尾骨尖、兩側至坐骨結節之間的區域[8]，會陰部神經比較豐富，組織比較脆弱，因此在發生創傷后疼痛感更強烈。會陰部疼痛程度及疼痛敏感性除受產傷影響外還受個體因素、社會因素、護士因素的影響。特別是產婦個體因素中，個體對疼痛的敏感性、產婦體質指數增高、孕期母體增重過多均增加了會陰疼痛的風險。而社會、護理人員對分娩疼痛的認知不足，則決定著產婦對疼痛的處理態度和緩解疼痛方式的選擇[9]。

2 產后會陰部疼痛的護理措施

會陰疼痛護理中麻醉師、醫生、助產士、家屬、病人等角色都是管理中的一員，應在助產士提高助產技術下進行管理，麻醉科可為疼痛管理提供藥物鎮痛支持，醫護人員應更關注產婦產后的身心體驗和恢復狀況，家屬及產婦應認識到疼痛帶來的不良預后，并更多表達產婦自身的不適感以獲取護理支持，分層聯合護理及管理，而疼痛護理管理中多為藥物及非藥物護理措施，如何有效進行干預，需多方協作，并充分尊重產婦的意愿。

2.1 非藥物護理措施

2.1.1 會陰部按摩 有研究認為在第二產程晚期使用會陰按摩可減少會陰損傷及產后初期的疼痛感，并可提高產婦舒適度[10]。因產婦在孕晚期由于雌孕激素水平的變化，逐漸增大的子宮壓迫盆底肌群，引起盆底肌群及會陰軟組織不同程度受損，肌力減退，肌纖維變形，引起柔韌性和彈性均減弱，而會陰按摩加快會陰部血液流動，減少致痛物質對局部的傷害刺激，并增加膠原纖維的可伸展性，提高皮膚彈性，降低產時對會陰部皮膚的損傷[11]。有研究指出在孕34周起行會陰按摩可使痙攣肌肉的彈性和柔韌性增加，降低產時損傷，從而降低痛苦，但是分娩中會陰組織處于高張性，如果按摩則使局部組織血液循環不暢，增加會陰水腫，不利于會陰充分擴張[12-13]。所以，對于會陰局部按摩的具體手法和按摩時間需進一步探討，根據產婦的皮膚彈性水平制定個性化的按摩護理操作，并降低炎性刺激引起的水腫。

2.1.2 盆底肌肉收縮鍛煉 研究指出盆底肌肉收縮鍛煉(pelvic floor musclet training,PFMT)可加快產后陰道及盆底肌張力和彈性的恢復，緩解會陰部疼痛，在分娩后至30 d內對會陰輕度損傷而存在神經疼痛的產婦進行PFMT比產后6～8周給予PFMT更能減少肛門失禁促進肛門括約肌恢復，早期的PFMT可減少活動時會陰部的壓力，從而緩解會陰部疼痛[14]。陰道分娩的產婦，產后住院時間較短，一般為2～5 d[15]，住院期間PFMT的訓練和鍛煉不能滿足產后恢復和緩解疼痛，需在出院后進行持續性功能鍛煉。產后婦女由于處于恢復期和哺乳期缺乏密集時間致力于PFMT程序學習，我國孕產婦盆底康復認知嚴重不足、盆底肌訓練依從性差[16]，需要一種簡單而自由的方式來管理。國外有研究對212名產后婦女使用智能手機的提醒支持系統獲得PFMT培訓，并對產婦進行教育、隨訪，結果顯示比常規組的PFMT依從性更高，且更好管理病情，從而改善產后婦女的健康相關生活質量[17]。王紅燕等[18]運用盆底功能管理平臺，即孕產婦版應用程序(APP)、醫生版APP、臨床工作平臺，兩者功能基本一致，都為醫護人員提供了科學、系統化的孕產婦管理策略，提高了產婦盆底功能評估的參與率及盆底康復訓練的依從性和滿意度，但后者通過不同APP管理系統能更好適用于醫護人員管理數據，從而提高了醫療機構的管理效率。因此，在PFMT依從性管理方面應結合網絡信息化平臺，和家屬建立有效溝通聯系，使產后婦女獲得社會及家庭支持和幫助，從而更主動地參與培訓和鍛煉，提高產婦對會陰部疼痛不良影響的認識。

2.1.3 會陰冰敷的時間及效果 冰敷廣泛用于減輕分娩后會陰創傷帶來的會陰部疼痛、血腫、炎癥，使用方便。但過度和長時間暴露于寒冷會導致冷灼傷和潰瘍等不良反應。因此，持續時間在護理治療中尤為關鍵，但缺乏關于應用的時間和頻率的有力證據，以確保有效和安全地使用冰敷療法[19]。雖然，Cochrane系統評價強調臨床上會陰冰敷多在分娩后24～72 h給予治療，使用會陰冷凍療法每次不超過20 min，但需進一步調查，以評估冰敷頻率對于不同程度的會陰創傷有更好效果緩解疼痛[20]。國外有研究將不同程度會陰損傷的產婦采用分層抽樣法，隨機分為兩組，分為會陰完整或一度撕裂和二度裂傷或會陰切開術二層，對照組采用6 h口服1次鎮痛藥物，實驗組采用棉紗布包裹的冰袋，會陰冰敷10 min。結果顯示在產后6 h后，對不同程度的會陰創傷常規采用冰袋10 min可有效減輕疼痛，也可減少口服鎮痛藥的需要，達到疼痛緩解的作用，鎮痛時間可維持至105～120 min[19]。國外研究顯示產后會陰冰敷所采用10 min和15 min、20 min有相同鎮痛效果，是有一致性的[21]。筆者認為，冷凍療法是非藥物、非侵入性的低成本療法，但會陰冷敷時間應科學化的同時更重視產后婦女的舒適度。時間太長，產婦因產后虛弱會對冷刺激比較敏感，時間太短又達不到預期效果。所以，在Cochrane系統評價的基礎上以臨床實驗研究為導向，進行合理安全治療。

2.2 產后會陰部疼痛管理的藥物措施 控制疼痛最常用的藥物和方式是口服或直腸給予非甾體抗炎藥、局部浸潤麻醉，對產婦沒直接副作用，只少數研究指出長期使用有藥物依賴性[22]。由于不同文化背景、宗教信仰、地域差異也會影響產后婦女對疼痛的理解和鎮痛方式的選擇，為緩解產后婦女對會陰疼痛的恐懼心理，提高其耐受性，可采取不同的措施管理會陰疼痛。

2.2.1 貫葉金絲桃軟膏(hypericum perforatum,HP) 使用有效的草藥產品將是一個合理的選擇。貫葉金絲桃別名貫葉連翹，具有抗菌消炎、收斂止血、消腫止痛、抗抑郁等功效[23]，各國研究者已在不同領域證明其藥用價值。國外研究顯示，HP作為一種無創、簡單、有效的外用制劑，可降低會陰切開部位的疼痛強度，且沒有局部皮膚刺激的副作用[24]。通過對42例產后會陰創傷的產婦采用HP軟膏進行護理干預，每次約3 g，每天2次，持續10 d，并在產后8 h、5 d、10 d時進行評價，僅有1例有外陰燒灼感而中斷治療，結果顯示HP軟膏在產后12 h有明顯緩解外陰疼痛，且具有抗菌消炎的作用，是一種簡單、無創的辦法[24]。國外有研究評估HP在剖宮產傷口愈合和疼痛效果中發現疼痛有一定緩解，且減少了皮膚瘙癢發生率，有利于傷口愈合[25]。臨床用藥時需觀察局部皮膚狀況，避免因皮膚敏感性而引起過敏等其他癥狀。

2.2.2 利多卡因-丙胺卡因乳膏 利多卡因-丙胺卡因乳膏即復方利多卡因乳膏，含利多卡因25 mg及丙胺卡因25 mg，對于皮膚及黏膜具有很好的麻醉作用，利多卡因鎮痛可維持約2 h，而丙胺卡因作用時間可達5 h以上[26]。因此，兩者制成復方制劑后具有起效快、維持時間長等特點。國外研究發現，復方利多卡因乳膏對于大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等尿路感染的常見致病菌具有明顯的抑菌作用[27]。同時，學者Ahmed對4篇研究進行系統綜述，結果發現會陰部創傷修復中采用利多卡因-丙胺卡因乳膏局部鎮痛與局部浸潤麻醉雖在疼痛治療效果方面比較差異無統計學意義，但局部利多卡因-丙胺卡因乳膏可縮短會陰修復時間，提高產婦滿意度，更安全[28]。因此，可采用利多卡因-丙胺卡因乳膏緩解產后早期會陰疼痛要優于局部浸潤止痛。

產后疼痛采用藥膏護理，不僅能取得更好的止痛、消毒效果，且無創、方便，無副作用，臨床可根據產后婦女疼痛需要而采用。

3 疼痛測量工具

會陰部疼痛多呈現復雜的表現，因疼痛或者功能障礙不僅限于一個器官系統，如下尿路、生殖系統等，疼痛也會伴有神經刺激，臨床癥狀與病理性差異體征也可導致產婦對疼痛的描述與真實癥狀不一致，從而不能很好地治療產婦疼痛，使產婦對醫護人員不信任。因此綜合國內外現有的疼痛測評工具，以期為臨床護理記錄和診斷提供依據[29]。

3.1 數字評定21點方框量表(21 Point Box Scale，BS-21) 數字疼痛評定量表(NRS-11)是由視覺模擬量表VAS發展而來的，為11分制，其中0表示沒有疼痛，10表示難以忍受的疼痛。BS-21是NRS評分表的一種，把數字填方框內進行測量，共0～100分，有21個方框，每個方框為5分[30]。有研究指出從心理測量學及效度的角度來說 BS-21是最好的量表，更優于NRS-11[31]。Jensen等[32]的研究中指出通過運用BS-21評分表能夠更好地評價人流術后婦女疼痛程度，采用評定表評估會陰疼痛，可完善產科護理記錄單，為會陰疼痛管理的循證實踐提供依據。

3.2 臨床標準化評分表(Clinically Aligned Pain Assessment,CAPA) 僅通過數字測量的疼痛強度評級量表無法捕捉復雜性痛苦的經歷僅表示疼痛強度[33]，CAPA評分表在2012年由美國猶他大學編制，后由美國明尼蘇達州大學修訂，使描述文字轉化成評定表，更直觀、方便[34]。該評分表包括舒適度、疼痛程度、疼痛管理、功能性、睡眠質量5個維度，共16個條目，適用于術后病人的疼痛評估，該評分表除了測量疼痛的強度，同時檢查疼痛對功能和睡眠質量的影響以及治療效果，此評分表補充疼痛量表中數字描述的局限性，能隨著干預的實施評價干預效果對疼痛程度、功能狀態和睡眠質量的影響[35]。2014年美國猶他大學進行了該評分表的滿意度及適用性調查，發現55%以上的病人對使用此評分表有很高的滿意度，1/3的醫護人員更偏愛使用此表[36]。國外有研究對手術室、急診、重癥監護室、兒科、產科、康復科的病人采用CAPA評分表，并對此評分表的適用性和有效性進行評價，通過CAPA評分表電子信息化，發現醫護人員在使用此評分表時，能夠更全面、及時地獲取病人疼痛的信息，提高了醫患溝通滿意度[37]。

4 展望

世界衛生組織將疼痛管理作為護理質量的標準，強調醫護人員應尊重婦女的選擇，并及時給予支持和護理的可持續健康目標[33]。產后早期會陰部疼痛是需要關注和解決的問題，影響產后婦女生活質量和健康。綜合國內外研究發現，我國目前針對產后疼痛的護理管理起步晚，對產后早期疼痛缺乏措施和護理，多局限在產后康復管理，在分娩后疼痛的管理方面缺乏護理團隊干預和資源支持。目前產科尚未有指導孕產婦預防和管理會陰疼痛的相關護理常規，缺乏評估、優化預防和護理會陰疼痛工作流程的有效工具，以便更好管理。對產后早期疼痛的干預措施也較單一，多局限在口服藥物、局部浸潤麻醉和會陰冷敷方面，產婦缺乏預防和護理會陰疼痛的動機和技能，由于風俗習慣及文化差異，不了解會陰疼痛的影響及預防會陰疼痛的重要性，不能及時和醫護人員進行有效反饋。因此，建議加強產后護理團隊建設，根據產后婦女的創傷和疼痛情況制定個性化疼痛管理方案，優化方案管理，提高醫護人員對產后早期疼痛管理的認識；優化護理記錄，使醫護人員和產婦能夠反饋溝通，更好地監測管理疼痛；利用APP移動模式，多元化、更便捷對產后婦女進行有效宣教和指導，從而提高對早期疼痛知識的轉化。