Pentacam引導下Toric人工晶狀體選擇的臨床療效分析

云 睿，莊東梅，趙梅生，王陸飛

?KEYWORDS:Pentacam; Toric intraocular lens; cataract; astigmatism; visual activity

0引言

白內障手術相關理論、技術的不斷完善，功能性人工晶狀體的推陳出新，新型眼科儀器的陸續問世，使得屈光性白內障手術得以實現并日益受到關注。散光矯正是屈光性白內障手術的必然要求，術中散光矯正問題日益引起國內外學者的重視，期望獲得更好的術后屈光狀態。角膜散光在白內障患者中常見，據以往的臨床研究資料統計顯示：術前≥1.0D者有34.0%～47.27%，≥1.5D者約25.4%，高達15%～56%的白內障患者在術后仍殘留≥1.0D的散光[1-3]。散光度超過0.75D的散光若不加以矯正，則會干擾視網膜成像，導致失能性眩光，使患者出現視力疲勞、重影、眩暈、視物扭曲等不適[4-5]。甚至有研究表明，即使只有0.5D的散光，也可將視力表視力降低一行，并且對動態視覺，功能性視敏度和低對比度視敏度的影響更大[6]。此外，鑒于白內障人群中普遍存在的眼表問題和電子產品大量使用的情況，即使最小的殘留散光對患者眼部舒適度和視覺性能的影響也被放大。因此，為使白內障術后獲得更好的視覺質量，在矯正近視、遠視的同時，也要盡可能矯正或減小術后殘余散光。隨著醫療技術的進步，植入散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens，Toric IOL)為角膜散光矯正提供了新路徑，矯正白內障合并角膜規則散光的療效確切，國內外許多專家學者也都先后證實該類人工晶狀體的臨床效能[7-9]。本研究應用Pentacam對合并角膜散光的白內障患者行術前散光規則性篩查，通過比較其術前術后屈光狀態及視覺質量改變，探討Pentacam在精確選擇Toric IOL型號及軸位中的作用。

1對象和方法

1.1對象收集我院2018-01/12對于經AL-Scan和全自動角膜曲率儀檢查角膜散光大于1.0D的患者，應用Pentacam評估角膜形態及散光穩定性。選擇角膜規則散光≥1.0D的患者植入Acrysof Toric IOL。矯正角膜散光的白內障患者46例53眼,其中男18例20眼，女28例33眼；年齡21～83(56.9±14.89)歲。選擇標準：角膜散光≥1.0D，且為規則散光；所有患者均排除眼底病變、視神經病變、葡萄膜病變、角膜疾病、瞳孔異常及其他影響角膜曲率的因素，如翼狀胬肉、嚴重干眼、曾有眼內及屈光手術史等；本研究通過醫院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書，且能按時隨訪。

1.2方法

1.2.1術前評估所有患者術前行眼科常規檢查：裸眼遠視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)(標準對數視力表結合電腦驗光檢查，測量3次取平均值)、淚液功能分泌測定、前房深度、眼壓檢查、角膜內皮細胞計數及形態、眼B超檢查、OCT檢查、裂隙燈眼前節檢查及散瞳后眼底檢查等。眼軸長度測量應用A超及IOL Master人工晶狀體生物測量儀。手動角膜曲率計結合AL-Scan測量角膜散光，并進行多次確證檢查，以確定散光穩定性，應用Pentacam評估角膜形態排除非規則角膜散光。

1.2.2 IOL選擇選取的IOL為美國Alcon公司的Acrysof Toric IOL，IOL球鏡度數計算采用SRK-T公式，目標球鏡屈光度為0～-0.5D。本研究中IOL度數為12.0～26.0(平均21.07±3.09)D。通過Toric IOL在線計算器，獲得Toric IOL的型號及軸位。切口位置統一選擇為120°(鼻上或顳上切口)，術源性散光使用Alcon公司提供的計算方法矢量分析計算。

1.2.3手術方法手術均由同一手術醫師完成。術前患者坐位，雙眼向前平視，坐姿、頭位、眼位均保持正位，在裂隙燈顯微鏡下用記號筆在角鞏膜緣上做手術切口位置和Toric人工晶狀體兩端軸位3處標記。復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉。強力碘消毒，鋪無菌洞巾，覆蓋眼科專用無菌眼部貼膜，置開瞼器。按標記位置角膜緣內0.5～1mm處行長度為3.0mm的三階梯透明角膜切口，前房內注入黏彈劑，5.5～6.0mm連續環形居中撕囊，角膜緣約2∶00位行長度為1mm輔助側切口，水分離和水分層，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸除殘余皮質，后囊膜拋光，囊袋內填充黏彈劑，植入Toric IOL(Acrysof Toric IOL，一片式非球面后房型折疊人工晶狀體)，在IOL襻未展開時順時針旋轉至距目標軸位約15°(初步調位)。充分吸除前房及晶狀體后囊袋內黏彈劑，將IOL順時針調整至預定軸位(精細調位)，輕壓Toric IOL光學部使之與晶狀體后囊膜貼附并確定IOL襻完全伸展固定在囊袋內。灌注液水密閉合切口。術畢再次核對Toric IOL位置。

1.2.4術后隨訪術后跟蹤隨訪3mo。患者于術后1wk，1、3mo進行復查，測量術眼UCVA、BCVA、殘余散光度數等，并記錄不良主訴。IOL軸位測量均由同一檢查者操作完成，采用裂隙燈顯微鏡照相測量IOL軸位并計算IOL絕對旋轉度數。術后3mo問卷調查患者的滿意度及主觀脫鏡率。

2結果

2.1視力將采用國際標準視力表測得的手術前后視力轉換為最小分辨角的對數視力(LogMAR)，IOL植入術前和術后視力情況見表1。術前UCVA 0.20～1.50(平均0.79±0.34)。術后3mo UCVA 0.00～1.00(平均0.22±0.15)，其中UCVA(LogMAR)≤0.1者10眼、≤0.3者50眼，BCVA≤0.1者40眼、≤0.3者53眼。術后UCVA及BCVA較術前均顯著提高(均P<0.05)。除外2例為雙眼高度近視患者，術后術眼保留-3.0D屈光度，其余患者44例49眼術后3mo等效球鏡度數為-0.5～+1.0(平均0.069±0.510)D，其中≤±0.5D者39眼、≤±1.0D者49眼。術后3mo UCVA高于術前，差異有統計學意義(t=12.49，P<0.01)。

2.2術后散光術前角膜散光1.04～3.75(平均1.84±0.68)D，術后3mo角膜散光1.00～3.75(平均1.82±0.68)D，差異無統計學意義(t=3.68，P=0.61)。術前全眼散光0.75～3.82(平均1.67±0.58)D，術后3mo全眼散光0.00～0.50(平均0.26±0.18)D，≤±1.0D者53眼、≤±0.5D者48眼，全眼散光得到明顯改善，手術前后差異有顯著的統計學意義(t=16.53，P<0.01)；對術后殘留散光(0.26±0.18)D與術前預計殘留散光(0.24±0.16)D進行比較，差異無統計學意義(t=0.74，P=0.46)。

2.3旋轉穩定性IOL平均離軸旋轉度軸位偏差術后1wk，1、3mo分別為(2.47±1.28)°、(2.82±1.51)°、(3.46±2.61)°，差異無統計學意義(F=1.463，P=0.314)。術后3mo，IOL平均離軸旋轉度軸位偏差≤7°者53眼(100%)，≤5°者48眼(91%)，≤3°者34眼(64%)。本組病例中，未發現術后殘留散光與術后軸位偏差(r=-0.034，P=0.736)、術后殘留散光與術后裸眼視力(r=0.093，P=0.412)之間有顯著的相關關系。

2.4 OPD視覺質量結果術后全眼殘余散光≤0.5D，術后PSF點擴散函數(圖1)光斑面積明顯減小，MTF調制傳遞函數(圖2)曲線明顯上升，ETDRS視標與夜間模擬風景圖變得更加清晰，晶狀體軸位(圖3)正位，與術前規劃基本一致。

圖1 PSF點擴散函數 A：術前；B：術后。

圖2 MTF調制傳遞函數 A：術前；B：術后。

圖3 術后IOL軸位。

表1 IOL植入術前與術后視力結果

2.5術后遠視脫鏡率及滿意度調查本組病例中，除外2例雙眼高度近視合并白內障患者，余均實現遠視脫鏡，其中2例植入T7及1例植入T6患者自述術后1d出現輕度眩暈現象，術后1wk復查時自述明顯緩解，癥狀于術后1mo時消失。

3討論

本研究中對術前散光≥1.0D擬植入Toric IOL的101例白內障患者均進行IOL Master、手動曲率檢測和Pentacam檢查，排除結果一致性較低的患者。應用Pentacam觀察角膜地形，排除非規則散光。最終46例53眼納入研究中，均成功植入Acrysof Toric IOL。

Toric IOL為角膜散光矯正提供了新路徑，近年來被廣泛認可。但Toric IOL植入術后統計表明，36.5%患者散光矯正效果未達到目標值的25%[10]。角膜散光的精準測量是減少術后殘留散光的前提和關鍵。大于0.5D的散光測量誤差不僅會導致Toric IOL選擇的失誤，術后過大的殘余散光還會帶來視覺干擾現象，影響術后視力及視覺質量。目前可以進行K值測量的儀器種類繁多，準確性評價不一。Pentacam利用Scheimpflug攝像掃描原理，可獲得全角膜前后表面曲率，用于評估角膜散光穩定性更為準確[11]。Huang等[12]通過大量研究證明，基于Scheimpflug攝像技術的儀器，定位準確，檢測結果準確性高，推薦使用。本文應用Pentacam評估散光軸向穩定性，Toric IOL植入術后散光矯正預測性好。由于既往研究表明手動曲率仍然作為計算Toric IOL型號的金標準，因此本研究仍然采用手動曲率所得的數值來進行IOL型號的計算[13]。研究數據顯示，術后全眼散光明顯改善(≤0.5D)，術后殘余散光與術前預計殘余散光差異無統計學意義。值得注意的是，術源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)對術后殘留散光及散光軸向影響不可忽視。由于術者操作方法的差異及手術技巧的改進，SIA也在變化更新，所以SIA的及時更新與個體化計算是十分必要的[14-15]。

此外，Pentacam可以篩查角膜形態的不規則性，對角膜表面8.0mm范圍內非球面或不規則平面的曲率改變進行精確檢測，客觀記錄全角膜前后表面狀態，測量面積達85%以上。不規則散光在老年人中尤為常見，有研究表明，我國白內障患者術前發現不規則散光約58.2%[16]。在像差系統中，不規則散光與高階像差相對應,且無法被球鏡/柱鏡完全矯正，可引起視物畸變導致視覺障礙[17]。對于術前角膜形態不規則性的篩查，Pentacam比IOL Master對術后散光矯正預測性更好，可以有效篩查淚膜情況不穩定等造成的不規則散光[18]。

本研究應用OPD-Scan Ⅲ視覺質量分析儀檢測白內障術后視覺質量，客觀表明患者視覺質量明顯提高。為使高度近視患者獲得良好遠視力同時滿足一定的近視力需求，為其術后保留-3.0D屈光度，余均實現遠視脫鏡。這是因為考慮到長期配戴近視眼鏡者的儲備調節力比正常人低，若不考慮欠矯的設計，部分患者可能會在術后出現遠視力良好而近距離用眼困難的情況。

隨訪發現2例植入T7及1例植入T6患者自述術后出現眩暈。考慮可能為白內障患者由于術前混濁的晶狀體遮擋導致視覺信息接受障礙，視功能損害嚴重，在行單眼白內障手術后，雙眼出現了明顯的視力差異，從而需要大腦高級中樞重新整合、分析、適應來自雙眼的視覺信息，建立新的雙眼單視[19]。另一方面，我們推測可能是因為術前患眼散光度數較高，Toric人工晶狀體植入后使屈光狀態發生較大變化，需要一定的屈光適應過程。因此術前應注意與擬植入柱鏡度數較高的散光矯正型人工晶狀體的患者進行科學全面的醫患溝通，告知術后有可能出現眩暈、視物疲勞等視覺干擾癥狀。

綜上所述，術前應用Pentacam對角膜規則性及散光穩定性評價更為充分、準確，有助于指導準確選擇Toric IOL型號及植入軸向，提高Toric IOL植入術后的臨床效果，為患者術后視覺質量提供保障。