阿奇霉素霧化熏蒸對瞼板腺功能障礙的療效評價

俞劍琴，李 璐，張 潔，陳雪文，李軍花，張祖輝

?KEYWORDS: azithromycin; aerosol fumigation; meibomian gland dysfunction

0引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是瞼板腺的一種慢性、彌漫性功能異常，以瞼板腺終末導管堵塞和(或)瞼脂分泌的質或量的異常為主要特征，臨床上可引起淚膜異常，出現眼刺激癥狀、炎癥反應的一類眼表疾病[1]。全球流行病學調查研究結果顯示，MGD發病率為3.5%～69.3%，其中中國大陸發病率較高，為68%～69.3%, 這可能與亞洲人種及環境、衛生條件有關[2]。

目前MGD患者臨床上常用的治療方法包括清潔眼瞼，熱敷按摩、阿奇霉素、類固醇激素、人工淚液、ω-3脂肪酸、瞼板腺針刺疏通術、N-乙酰半胱氨酸和環孢素A等[3]。盡管有多種治療方案，但仍然難以完全緩解中、重度MGD患者的癥狀和體征。既往的文獻研究中，熱敷聯合瞼板腺按摩治療MGD往往能起到一定的療效，但入選的都是輕度癥狀的MGD患者。我們在臨床中發現，常規的熱敷聯合瞼板腺按摩治療中、重度的MGD患者效果并不明顯。本研究擬將阿奇霉素熏蒸和瞼板腺按摩兩種治療方法有機融合，應用于中、重度MGD患者，評價其臨床療效。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性、受試者單盲的研究，受試者為2019-01/06期間在溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區47例確診為中、重度MGD患者，每例患者均選擇右眼治療。所有受檢者均由同一名醫生完成全部的檢查過程。首先詢問病史，進行裂隙燈顯微鏡檢查及眼底檢查。納入標準：(1)年齡18周歲以上；(2)符合我國MGD專家共識的中、重度的MGD診斷標準[4]；(3)能夠并愿意接受最初的基線評估以及治療后所有時間段的研究隨訪(治療后1、3mo)。排除標準：(受試者滿足以下任一條件將不具參與本試驗資格)：(1)有阿奇霉素過敏病史；(2)眼瞼功能的眼瞼異常如：瞼內翻、瞼外翻、眼瞼水腫、眼瞼痙攣、眼瞼閉合不全等；(3)角膜完整性眼表異常：復發性角膜上皮糜爛、角膜上皮缺損或地圖-點狀-指紋狀營養不良等；(4)系統性疾病如：糖尿病、Stevens-Johnson綜合征、維生素A缺乏癥、類風濕關節炎、結節病、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；(5)研究前3mo內行眼部手術史或外傷史的患者；(6)依從性差，無法正常完成治療或隨訪。術后3mo失訪2例2眼，無中止和剔除的患者。最終納入45例患者年齡為18～78(平均40.47±13.60)歲，其中男23例(51%)，女22例(49%)。本研究通過醫院倫理委員會審批，向擬納入的受試者告知本研究的相關情況，征得知情同意，簽署《患者知情同意書》。

1.2方法對45例患者均進行MGD的健康教育，并告知基線情況。阿奇霉素霧化熏蒸聯合瞼板腺按摩的治療頻次為1次/周，4次為1個療程。所有患者均完成1個療程的治療。

1.2.1阿奇霉素霧化熏蒸將2支乳糖酸阿奇霉素注射液(2.5mL：0.125g)加入到20mL氯化鈉注射液(250mL：2.25g)，制成1%阿奇霉素注射液。開啟氧療霧化熏蒸機，將配制好的1%阿奇霉素注射液放入霧化器，溫度設置為42℃，患者戴上眼罩，使用最大霧量，每次20min。

1.2.2瞼板腺按摩取仰臥位，在患眼滴1～2滴表面麻醉劑，并用0.2%復合碘消毒棉簽對眼周皮膚進行消毒，先用瞼板鑷從內眥處向外眥處緩慢擠壓瞼板腺，擠出瞼板腺導管內的分泌物，然后用兩根沾濕生理鹽水的棉簽對沖擠壓瞼板腺開口部位，先擠壓下瞼板腺，后擠壓上瞼板腺。擠壓完成后用氧氟沙星滴眼液沖洗結膜囊，然后在瞼緣處涂氧氟沙星眼膏。

1.2.3研究指標所有受檢者均在基線、治療1、3mo時進行檢查，分別評價眼表疾病指數(ocular surface disease index, OSDI)問卷、首次非侵入式淚膜破裂時間(noninvasive tear breakup time，NI-BUT)、平均NI-BUT、淚河高度以及瞼板腺萎縮率。

1.2.3.1 OSDI采用OSDI問卷對患者進行眼部癥狀問卷調查評分。評價的癥狀共12條:畏光、異物感、眼酸痛、視物模糊、低視力、無法閱讀、無法夜間駕駛、無法從事電腦工作、無法看電視、刮風時眼部不適、干燥時眼部不適、開空調時眼部不適。每項積分按癥狀持續時間計算，全部時間為4分，大部分時間為3分，一半時間為2分，小部分時間為1分，從未出現為0分，12道題不必全部回答。OSDI積分計算公式:以上總積分數×25/答題數，總分為100分。

1.2.3.2首次NI-BUT值和平均NI-BUT值應用Keratograph 5角膜地形綜合分析儀，暗室中，紅外光照明下，將含有22條同心圓環的Placido盤投影至患者角膜表面，囑受檢者注視中心紅點，操作者根據界面提示調節設備，當屏幕上出現“…Blink 2 times…”字樣時，提示受檢者眨兩次眼，隨即儀器自動觸發采集，囑受檢者盡量保持眼睛睜大，直至下一次眨眼時采集停止，由儀器自動記錄角膜上每一個點的NI-BUT，并記錄首次NI-BUT和平均NI-BUT，測量值精確至0.01s。此過程重復3次，取平均值，每次間隔5min。

1.2.3.3淚河高度應用Keratograph 5角膜地形綜合分析儀，暗室中，囑受檢者下頜置于頜托上，前額緊靠額帶，向正前方注視，紅外光照明下，儀器焦點對焦在下瞼緣最低點淚河位置，當淚河圖像清晰時點擊采集按鈕或踩腳踏，應用儀器自帶軟件標尺，標記淚河的上緣及瞼緣，隨即自動讀出淚河高度，測量值精確至0.01mm。此過程重復3次，取平均值，每次間隔5min。

1.2.3.4瞼板腺萎縮率用Keratograph 5角膜地形綜合分析儀測量。該儀器利用瞼板腺內富含脂質顆粒，可將紅外線散射，被紅外線攝像機捕捉后呈現為白色條紋，而瞼板其他部分呈現深灰色背景的原理進行眼前節照相，得到瞼板腺形態。本研究拍攝上、下瞼板腺照片，并利用Image J軟件對瞼板腺區總面積及瞼板腺缺失面積進行半自動分析，從而計算出瞼板腺缺失率，以百分數表示。缺失率分值越高，說明瞼板腺萎縮程度越嚴重。

2結果

阿奇霉素霧化熏蒸聯合瞼板腺按摩治療前后不同時間OSDI、首次NI-BUT、平均NI-BUT和淚河高度的差異均有統計學意義(F=25.114、22.891、17.794、17.002，均P<0.001)；而瞼板腺萎縮率的差異無統計學意義(F=0.969，P=0.383)。治療1mo的OSDI、首次NI-BUT、平均NI-BUT、淚河高度，與基線相比，差異有統計學意義(P<0.001)；治療3mo的OSDI、首次NI-BUT為、平均NI-BUT、淚河高度，與基線相比，差異均有統計學意義(P<0.001)；治療1mo和治療3mo的OSDI、首次NI-BUT、平均NI-BUT、淚河高度差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 治療前后不同時間各指標結果比較

3討論

MGD的病理機制復雜，炎癥和細菌感染都被認為可能是引起MGD發展的原因之一。大量的臨床研究表明MGD可能與瞼緣定植的菌群數量增加有關，過量的細菌通過其毒性產物可直接破壞瞼酯，并且能引起眼瞼炎癥破壞眼表和淚膜的穩定性[1]。與健康人相比，MGD患者瞼酯中游離脂肪酸水平增高，飽和脂肪酸水平降低，淚液中炎性細胞因子水平顯著增加[5]。有研究顯示，慢性瞼緣炎多伴有極性脂質、磷脂酰乙胺醇及鞘磷脂異常，使之容易發展成為脂溢性MGD；同時，瞼板腺分泌物的積存又會使細菌進一步增殖，進而使瞼緣炎進一步發展[6-7]。另外，有研究發現在MGD患者的結膜和瞼板腺能培養出需氧菌和厭氧菌，并且其培養陽性率明顯高于健康人[8]。在年輕MGD患者的脂質中檢測到的主要微生物是痤瘡丙酸桿菌，而在老年MGD患者的脂質中檢測到的主要微生物是葡萄球菌，并且可局部使用頭孢菌素滴眼液治療[9]。Jackson[10]提出共生菌如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和痤瘡丙酸桿菌與慢性瞼緣炎的病理過程有關。Driver等[11]認為細菌的產物如脂肪酶和毒素可能與MGD的致病相關。

2011年國際MGD研究小組推薦指南的分級治療中，自2級起，治療方法為患者教育(飲食調整)、眼瞼清潔(清潔眼瞼、熱敷按摩)和藥物治療(人工淚液、阿奇霉素滴眼劑、潤滑劑、口服四環素類等)。可見在藥物治療中，阿奇霉素成為指南中唯一推薦局部使用的抗生素[2]。阿奇霉素是一種廣譜的第二代大環內酯類抗生素，被認為可抑制促炎介質如細胞因子、趨化因子和基質金屬蛋白酶產生[12-13]并促進抗炎介質巨噬細胞的產生[14-15]，對MGD具有抗炎和抗菌雙重作用[3, 13, 16]。臨床研究發現口服阿奇霉素藥物治療可顯著改善MGD相關體征和癥狀[17-18]，并且局部使用1.5%阿奇霉素滴眼液亦能有效的治療MGD[3, 19-20]。阿奇霉素在眼瞼中分布迅速，在7d治療結束時達到180μg/g的峰值濃度，半衰期為125h。治療中斷后6d，阿奇霉素在眼瞼中濃度仍高于40μg/g[21]。

瞼板腺按摩可解除瞼板腺口堵塞，促進瞼板腺分泌物排出，促進眼部血液循環，促進眼部組織對藥物的吸收，降低炎癥反應，改善患者的主觀和客觀評價指標，如BUT明顯延長，OSDI顯著降低，淚河高度的提高等[22-24]。對于輕度的MGD患者的，研究認為熱敷聯合瞼板腺按摩往往能起到一定的療效，BUT和淚液分泌時間延長，總有效率為89.8%[25]。但對于中、重度的MGD的患者，有研究發現熱敷和瞼板腺按摩治療前后，其OSDI、首次NI-BUT、平均NI-BUT和淚河高度等評價指標無差異性變化[26]。在本研究中，我們發現通過阿奇霉素霧化熏蒸聯合瞼板腺熱敷按摩治療后，OSDI、首次NI-BUT、平均NI-BUT和淚河高度等評價指標有顯著性變化，表明該治療方式可以有效改善中、重度MGD患者的臨床癥狀以及體征。

有研究發現，慢性MGD患者治療2wk后，阿奇霉素滴眼液聯合熱敷按摩組的瞼板腺功能較基線有顯著改善[27]。目前我們尚未見阿奇霉素通過霧化熏蒸的方式治療MGD的報道。我們研究發現，使用阿奇霉素霧化熏蒸聯合瞼板腺按摩方法治療MGD患者1mo后，MGD相關臨床癥狀和體征有顯著改善，并在為期3mo的隨訪期間內，臨床癥狀及體征持續改善。我們認為由于阿奇霉素具有抗炎和抗感染雙重作用，局部熏蒸治療可以迅速解除瞼板腺腺口堵塞，改善瞼板腺分泌物性狀，瞼板腺功能改善較快。通過調節瞼板腺分泌，阿奇霉素可以改善淚膜質量。此外，抑制炎癥反應可能導致淚腺中更多淚液生成，這可以解釋BUT和淚河高度的改善。有研究認為阻塞性MGD主要原因是由于瞼板腺角化過度，引起了退化腺體的擴張和萎縮，并伴有瞼板腺細胞的丟失，然后被腺泡的鱗狀化生上皮所替代[28]，這也與我們的研究結果一致。我們的研究發現瞼板腺萎縮并沒有好轉，主要認為是瞼板腺結構改善相對較緩慢，甚至無法恢復。此外，阿奇霉素霧化熏蒸的給藥方式患者耐受性良好，隨訪期間未發現不良反應。

另外，我們的給藥方式是通過藥物的霧化熏蒸，這可以使得藥物的顆粒可以均勻分布在瞼板腺開口處，更好的發揮藥物的滲透性，延長藥物作用時間。而滴眼液滴入結膜囊，藥物彌散在角膜和結膜表面，易于蒸發，而瞼板腺開口藥物少量停留，并且有一部分會被淚道排出。當然，缺乏對照組是我們此次研究的局限性，在以后的研究中，我們會入選更多的患者，并且增加對照組研究。

綜上所述，我們的研究通過阿奇霉素霧化熏蒸這種新型的給藥方式來治療中、重度MGD，研究結果顯示此種治療方法可有效改善MGD患者的臨床癥狀，增加首次NI-BUT、平均NI-BUT和淚河高度，并且安全性良好。未來通過進一步長期隨訪的前瞻性對照研究，可以更好地評估阿奇霉素霧化熏蒸在MGD中的療效。