關于《傷寒論》由診斷層面“辨病、辨證、辨癥”與論治層面“類方、方、藥”構建的診治體系的思考

穆杰 馮全生 陳云惠 袁士清 蔣萃 魯法庭

《傷寒論》作為中醫四大經典之一,確立了六經辨證的綱領,奠定了辨證論治的基礎,尤其“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的論述更是被諸家譽為辨證論治的金句箴言。縱觀《傷寒論》,其是以病為綱的第一層,又分列病下諸證,后以兼夾癥收尾,故是由“辨病、辨證、辨癥”構成的三層面的診斷體系,而由“辨病、辨證、辨癥”引申的論治體系又分從“類方、方、藥”論述了“治則—治法—加減用藥”。因此,《傷寒論》是由三層面診斷體系與三層面論治體系所對應的辨病論治、辨證論治與辨癥論治三者構成的診治方法體系,而由于辨證論治最具有臨床指導意義且直指處方構建,故最受推崇,然亦不可忽視辨病論治與辨癥論治,其亦有一定的臨床指導意義。

1 《傷寒論》是包含了“辨病、辨證、辨癥”三層面構建的診斷體系

1.1 《傷寒論》“辨病”是為臨床診斷之先要

“辨病”在《傷寒論》中,是臨床診斷需要最首先確定的診斷結果,是最為重要的診斷內容,也是臨床診斷的先要,如潘峰等[1]據鄧鐵濤、朱良春、張琪、周仲瑛、路志正、顏德馨等國醫大師言之:“中醫診療是始于識病,辨病論治在很長時期內也一直是主導的診治模式。”朱良春教授[2]也提出“病是證產生的根源,證是疾病反映出來的現象”“辨病是前提,辨證是手段”。

首先,從《傷寒論》卷目而言當以“辨病”為首。《傷寒論》全書10卷,22篇,自第二卷至第十卷分述辨太陽病脈證并治上、中、下,辨陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰脈證并治,及霍亂病、陰陽易病、瘥后病等,因此《傷寒論》從其卷目而言是以“病”為綱,按而言是診病為先,即診斷首辨其病,如楊巧麗等[3]便提出“《傷寒論》的辨病論治是掌握論治疾病原則的大法”。

其次,從《傷寒論》六經病中所述而言,一方面,六經病分卷而論,皆以六經病的“之為病”為首,構建了六經病相對獨立的疾病體系與診斷標準,如“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”“陽明之為病,胃家實是也”“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”等論述,劉敏等[4]也認為:“仲景很明確地把太陽病、陽明病等作為各自相對獨立,又相互聯系的6個疾病系統。”另一方面,在分條論述中亦是以六經病名為句首,如“太陽病”“太陽病六七日”等,既是以病為綱后而論證的典范,如黃開泰[5]認為“仲景將‘病'作為后綴與六經名相聯系,使之成為一種病而與其他病相區別”“用‘病'進行疾病種類界定,是《傷寒論》“病”字最為普遍的命題意義”,諸此皆是按斷病、辨病是為先要而已。

1.2 《傷寒論》“辨證”既是基于“辨病”的分化診斷,也相對獨立的構建與豐富了診斷體系內容

首先,“辨證”在《傷寒論》診斷體系中是“辨病”次層面的分化診斷內容,主要體現在《傷寒論》“病”下的分“證”內容,如最典型的太陽病后的分證,于“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”后,又分證為太陽中風證的“太陽病,發熱,汗出……名為中風”,太陽傷寒證的“太陽病,或已發熱……名為傷寒”,及溫病“太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病”,此外又有太陽病蓄水證與蓄血證的腑證分論。《傷寒論》通過辨證分證這種在“辨病”次層面的分化診斷,也是《傷寒論》創造性的提出的一種病與證結合的診斷方法,如王慶國教授即認為“辨病審證是《傷寒論》的原創思維”,且“《傷寒論》首開病證結合論治之先河”[4],因此也被人為是現代中醫學理論中病證結合概念的雛形,被廣泛的應用于現代臨床,如崔書克[6]言之“六經辨病思維即先診斷疾病,分屬六經病范疇,再辨別方證,尋找方證對應線索”。

其次,“辨證”又相對獨立的構建與豐富了診斷體系內容,也是對“辨病”內容的補充診斷。《傷寒論》中尚有諸多不以“病”提首的原文內容,而這些內容即是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的具體體現,這些原文所謂的“壞病”及不歸屬六經病范疇的疾病,隸屬《傷寒論》無病所屬者,由其不能“辨病”,故以“辨證”為據,進而指導臨床實踐,這不僅體現了“辨證”是相對獨立的診斷體系,還豐富和補充了“辨病”的不足,如結胸又分“結胸熱實”“寒實結胸,無熱證者”等,此外現代臨床中也存在大量的現代醫學及中醫診斷均無病所屬的一類患者,即第三狀態(是指經過臨床的各項檢查,未發現異常,不能明確診斷為某些疾病,而病人卻主訴存在有各種各樣的不舒服的感覺的情況,亦即通常所說的“有癥無病”的情況),通過“辨證”獲得的證候診斷便可指導臨床實踐[7],這種診斷方式也極大的體現了中醫的優越性[8-9]。

1.3 《傷寒論》“辨癥”是“辨病”與“辨證”的基礎與補充

首先,“辨癥”是“辨病”與“辨證”的基礎。“癥”包括癥狀與體征,由四診獲得,不論在《傷寒論》及他著中,亦古今臨床實踐中,“癥”是“辨證”或“辨病”的診斷依據,是診斷的基礎。現代證候學研究也指出,不同“癥”個性中的共性確定了不同“證”或“病”的個性,這是由于“癥”包括的癥狀與體征是臨床收集的診斷資料,“證”及“病”則是基于“癥”的診斷思辨獲得的診斷結果[10]。

其次,“辨癥”也是對“辨病”與“辨證”的補充,主要體現在《傷寒論》“或然癥”,如小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、真武湯等。一方面,“或然癥”的個性與主“癥”的個性間存在共性,則協同決定診斷結果;另一方面,當“或然癥”的個性與主“癥”的個性間不存在共性時,則獨立存在構成兼癥,這種“辨癥”模式則極大的補充了“辨證”與“辨病”的診斷內容。

2 《傷寒論》辨證體系下對應的“類方、方、藥”的論治體系

《傷寒論》由“辨病”“辨證”“辨癥”構建的辨證體系指導下的論治體系則分別對應為:類方的選擇是《傷寒論》在“辨病”指導下的辨病論治思維實踐;方的選擇是《傷寒論》在“辨證”指導下的辨證論治思維實踐;藥的選擇是《傷寒論》在“辨癥”指導下的辨癥論治思維實踐。

首先,類方是指在藥物組成上有一定相似性的方劑的集合,始于明代施沛的《祖劑》《傷寒論》中未有明確提及類方一詞,但已初步構架了類方的思想,如麻桂劑、柴胡劑等[11],尤其辨太陰病脈證并治中提及“自利不渴者,屬太陰,當溫之,宜服四逆輩”中的“四逆輩”隱喻了類方思想的兩層面含義。一是類方是“辨病”指導下的論治實踐,即“屬太陰”則“宜服四逆輩”;二是類方是“辨病”診斷明確后的治則治法大要的具體體現,即“當溫之”則“宜服四逆輩”。

其次,方劑作為類方方劑集合中的元素,當“辨證”作為“辨病”的分化診斷時,指導了臨床論治中類方中具體方劑的選擇,如太陽中風證擇麻桂劑桂枝湯,而太陽傷寒證擇麻桂劑麻黃湯等。此外,由于“辨證”也相對獨立的構建與豐富了診斷體系內容,即“辨證”亦可直接指導臨床處方,而不與病構成病證結合的診斷方式,如“有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。

最后,“辨癥”作為“辨病”與“辨證”的補充,指導了在類方、方基礎上的加減用藥,如桂枝湯方加味的桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加附子湯、新加湯等,最典型“辨癥”與加減用藥相對的原文如小青龍湯、小柴胡湯、真武湯等的方后加味。此外,在這一層面上“辨癥”與擇藥構成的辨癥論治也提示了一種“專癥專藥”的處方模式,如桂枝湯與麻黃湯加味葛根療“項背強緊緊”癥,四逆散、小柴胡湯等加味干姜、五味子療“咳”癥等。

3 《傷寒論》診治體系在現代臨床中的應用價值

3.1 病證結合概念在臨床與科學研究中的創新應用

現代病證結合概念由陳可冀院士提出,主張辨病與辨證相結合的研究模式,該模式包括如下三種:一是中醫辨病結合辨證論治模式;二是中醫學和現代醫學雙重診斷疾病結合辨證論治模式;三是現代醫學診斷疾病結合辨證論治模式[12-13]。

病證結合模式不僅在現代臨床診治中具有重要的參考價值,使傳統中醫診斷與現代醫學手段相結合,使診斷清晰化,治療靶向化,預后精確化,經典深入化。此外,在中醫藥相關實驗研究中也具有重要的意義,如王瑋等[14]建立了腎虛血瘀型血管性癡呆病癥結合動物模型等。

此外,值得關注的是,在病證結合概念的指導下,在臨床中又發展出在微觀層次上認識機體的結構、代謝和功能特點,結合傳統的辨證宏觀指標,通過臨床方藥治療的反復驗證,逐步建立的以微觀指標為參考的臨床辨證方法,即微觀辨證,也被廣泛的應用于各類疾病的臨床實踐中。

3.2 專病專方、方證相應、專癥專藥的現代創新應用

專病專方是《傷寒論》“辨病論治”的延伸內容,如太陽中風多不離桂枝湯、太陽傷寒又多不離麻黃湯等,又言之“病皆與方相應,乃服之”,徐靈胎也有道“一病必有一主方,一方必有一主藥”。專病專方在現代臨床中主要體現于名老中醫臨床經驗研究,通過名老中醫某種疾病的臨床病案挖掘名老中醫有效經驗方,不僅可以廣泛推廣至臨床,亦可用于專病的新藥藥物研發研究,如國醫大師盧芳教授自擬止喘湯治療慢性阻塞性肺氣腫效果奇佳[15],國醫大師劉嘉湘教授治療惡性腫瘤的經驗方蟾酥膏、金復康口服液、芪天扶正膠囊已成為國家級抗腫瘤新藥[16]。

方證相應最早由孫思邈提出“方證同條,取類相附”編排法衍生而來,且《傷寒論》也多有“病如桂枝證”“如柴胡證不罷者”等論述,現代研究不僅圍繞《傷寒論》方藥開展了大量研究,如伍天寧[17]、安文[18]分別研究了《傷寒論》小建中湯、黃連湯方證,確定了適用人群、適用病癥和適用癥狀;方證相應還廣泛的應用于現代臨床及時方的研究中,通過抓主證、辨兼證、析類證等方法指導臨床處方用藥。

專癥專藥即是“辨癥論治”的延伸內容,主要在于臨證藥物加減應用,及現代專癥特效藥的藥物研發研究,如于智敏等[19]提出:“中藥特效藥具有針對病因,迅速改善癥狀乃至根治疾病等優點,在使用時有較大的靈活性、主動性和規范性。它是在中醫藥基本理論指導下應用的,但又不完全受辨證論治的制約,在一定程度上還可以和辨證論治相互補充。”對于《傷寒論》中如干姜、五味子治“咳”,葛根治“項背強緊緊”等,以至于古今方藥專著中的專癥特效藥記載,均具有較大的藥物研發潛質。

4 小結

因此,《傷寒論》作為中醫四大經典之一,確立了六經辨證的綱領,奠定了辨證論治的基礎,由此引申的診治體系,則不單局限于辨證論治,而是由辨病、辨證、辨癥三層面診斷體系對應類方、方、藥三層面論治體系所構成的診治方法體系,由其發展的最典型的現代應用如病證結合、微觀辨證及專病專方、方證相應、專癥專藥,不僅在中醫臨床中具有廣泛的適用性,對中醫藥現代研究也具有重要的指導意義。