承氣湯類方“由實而虛”的方劑衍化及扶正思想的探討

廖思思 陳寧

1 承氣湯類方源流

東漢時期傷寒盛行,仲景在《黃帝內經》的基礎上結合自身實踐,創(chuàng)制出承氣湯,初步形成其類方系列,其中大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯為后世醫(yī)家公認的承氣湯祖方。唐宋時期,官府組織修訂藥典、方劑集典,其中以《備急千金要方·卷十三》的溫脾湯及《太平惠民和劑局方》的涼膈散為承氣湯類方的代表。金元時期戰(zhàn)事頻發(fā),百姓生活不安定,內生雜病增多,醫(yī)家用藥時多考慮顧護正氣,此時期以劉完素《黃帝素問宣明論方》的三一承氣湯和張子和《儒門事親》的調中湯、玉燭散為代表。明清時期瘟疫橫行,疫毒極易入里化熱,傷津化燥,出現(xiàn)虛實夾雜的復雜情況,故醫(yī)家在運用承氣湯攻邪的同時多配合補益藥物,如黃龍湯、承氣養(yǎng)營湯、百勞丸、轉舌膏等,以及多為后世所熟知的俞氏承氣湯和吳氏承氣湯。

承氣湯類方已形成一個龐大的家族,以仲景三承氣湯為祖方,其歸類依據(jù)或以方中組成藥物相似,或以制方理法與其一致,故被視為類方。其具體應包括的方劑目前尚無統(tǒng)一的公認,吳咸中[1]試圖將承氣湯類方分為三大類:歷代公認的三承氣湯和三一承氣湯為祖方;從《傷寒論》《金匱要略》的祖方衍化出來的承氣湯類方稱之為一級衍化方;以及溫病下法中以吳鞠通為代表的八承氣湯。

2 承氣湯類方的拓展基礎與結構

2.1 三承氣湯祖方的特點及適應癥

大承氣湯方中大黃、芒硝合用,攻積瀉熱之力頗峻,積滯內阻恐難速下,又重用厚樸行氣導滯,并加枳實下氣泄?jié)M;小承氣湯不用芒硝,減量厚樸、枳實行氣之力,其功輕下;調胃承氣湯去厚樸、枳實,加炙甘草,取其緩下熱結、調胃和中,下不傷正。三承氣湯在瀉下與行氣兩方面的不同側重是其應用核心,成為后世醫(yī)家根據(jù)不同病情的具體情況加減變化的基礎,通過調整與其他藥物的配伍,達到不同的治療作用,拓寬其適用范圍。

三承氣湯的條文多冠以“陽明病”,或言他經傳變至陽明,使用藥物力量強,可知其主治中下焦之里實證。而疾病在發(fā)展過程中可有病位的傳移和病性的變化,根據(jù)上、中、下部位三焦的傳變與虛實的變化,調整三承氣湯藥物加減的配伍,亦可靈活應用于其他疾病的治療中。

2.2 承氣湯類方衍化的基礎

病機上,“邪氣盛則實,精氣奪則虛”,虛和實是相比較而言一對病機概念,治法各異。虛者宜補,實者瀉,此易知也,而實中復有虛,虛中復有實,在疾病過程中,正邪在動態(tài)地斗爭而引發(fā)雙發(fā)力量的消長盛衰,故可形成正虛邪實的虛實錯雜病變,這為方藥在扶正思想的逐步形成中提供了病理依據(jù)。傳變上,“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,三焦部位雖被劃分為上、中、下并有其各自的生理特點,但三焦相互聯(lián)系、互相影響又構成了其通行諸氣、運行津液的總體生理機能,故當疾病長期發(fā)生在某焦時,其總體機能受損,可引起他焦的病變,正如《難經》所言“上損及下,下?lián)p及上”,這為承氣湯適用范圍的拓寬提供了理論依據(jù)?？傮w而言,由于疾病的發(fā)生發(fā)展是動態(tài)演變的過程,正邪力量在較衡中隨之發(fā)生消長變化,故疾病的病性和病位不是一成不變的,只要病機吻合,即可從不同角度來應用湯方解決問題。

2.3 承氣湯類方的結構

三承氣湯出自仲景之手,攻實邪力量較猛,原治陽明腑實、熱結旁流等里實熱證。唐孫思邈在調胃承氣湯的基礎上加溫陽益氣之品用以“治腹痛,臍下膠結。繞臍不止”[2]。宋《太平惠民和劑局方》也在調胃承氣湯的基礎上加清熱之藥以治中上焦的臟腑積熱[3]。以上記載其方劑結構已發(fā)生改變,但仍秉承了承氣湯方瀉熱攻下的制方理法,此二方又通過組合不同的藥物,從不同角度打破仲景原方的固定配伍使其改變了主治功能與部位,為后世醫(yī)家拓展應用此類方提供了啟示。金元以后承氣湯類方的方劑結構更是多變。劉完素與張子和雖以攻邪著稱,但在使用大承氣湯時分別加入甘草—生姜、生姜—大棗以顧護胃氣,并改名為三一承氣湯、調中湯。明陶節(jié)庵之黃龍湯更是受前人的啟發(fā),集補益與護胃之品于大承氣湯中,用以治療實中夾虛證。吳鞠通《溫病條辨》:“其因陽明病太熱,津液枯燥,水不足以行舟,而結糞不下者,非增液不可?！盵4]以增液承氣湯治療因實致虛之虛中夾實證。由此可看出,承氣湯類方的結構主要為瀉下配伍補益及(或)護胃之品,以瀉下為核心,通過下法驅邪外出以達到條暢氣機,使邪祛則正氣得復。

值得注意的是,從以上湯方的結構演變過程中不難看出扶正思想的地位越來越受重視。三承氣湯祖方原本結構配伍是瀉下與行氣,而后世不少醫(yī)家并不采用大、小承氣湯化裁,而是去掉易傷正氣的行氣之品,多采用緩下之功的調胃承氣湯加減,并根據(jù)氣血陰陽之虛損程度,選用相應的補益藥。即便是攻邪派的兩位醫(yī)家代表也恐此湯方傷正而加用護胃之藥,縱使是張仲景,也在其原書多次強調大便不硬者不可予大承氣湯,或“腹微滿,初頭硬,后必溏,不可攻之”。

綜上,承氣湯類方雖配伍多變,證治范圍、功效等側重點亦隨之不同,但其有固定結構,核心治法未變,即取其瀉下實邪以使胃腸之氣舒順和降,誠如柯韻伯所言:“夫諸病皆因于氣,穢物之不去,由于氣之不順……又病去而元氣不傷,此承氣之義也。”[5]

3 承氣湯類方扶正思想的應用

3.1 承氣湯類方扶正思想的應用基礎

唐孫思邈《備急千金要方》“五臟未虛,六腑未竭,血脈未亂,精神未散,服藥必活;若病已成,可得半愈;病勢已過,命將難全”,又“正氣存內,邪不可干”。臟腑的氣血陰陽即為人體的正氣,因而邪氣入侵機體亦以氣血陰陽的損耗或阻滯為主要表現(xiàn)。由于氣血津同源,氣能行津血,陰陽互根,不同的邪氣其致病特點對傷正亦有偏性,故在病變過程中?；ハ嘤绊?病情日漸趨于復雜,而較少出現(xiàn)單一的虛證,所以在承氣湯中應用扶正治則也常同時多方面補益,如溫陽補氣、益氣養(yǎng)血、滋陰益氣等。而邪氣不僅傷正,還使氣血陰陽阻滯不通,故在補益的同時需要運用不同祛邪的治法以條暢氣血陰陽,正如《重廣補注黃帝內經素問》“謹守病機,各司其屬……必先五臟,疏其血氣,令其調達,而致和平”,否則易形成正虛邪湊、阻滯不通、邪更傷正如此往復的惡性循環(huán)。

3.2 補益結合通下法的臨床應用

根據(jù)氣血陰陽與邪氣斗爭而形成的病理情況,臨床上常用溫陽通下、益氣通下、滋陰通下等攻補兼施法。

3.2.1 溫陽通下 溫陽通下法的應用最早出現(xiàn)于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》第15條:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?！贝簏S附子湯藥僅3味,附子溫通散寒止痛,大黃通導蕩滌積滯,二者是溫下法的經典配伍用藥,再佐以細辛辛溫宣通,三藥共湊溫里散寒、通便止痛之功,以用于寒積里實證。而孫思邈在張仲景的大黃附子湯的基礎上,創(chuàng)制了溫脾湯(《備急千金要方·卷十三》),更是將溫下法發(fā)揮得淋漓盡致。寒積便秘本在脾陽不足,若不辨虛實,純攻下則必更傷中陽,寒積也未必得去,單用溫補則難去積滯而使里寒無路可出,故在大黃、附子溫下的基礎上,又伍以干姜、人參、甘草以助陽益氣,加芒硝助瀉下攻積,共湊扶正祛邪之用;又因此為陽虛冷積,而不是里寒阻滯實證,故不用細辛溫通,而改用當歸養(yǎng)血潤腸又防傷正?？梢?溫脾湯以溫陽益氣合瀉下導滯法使寒積去,脾陽復,因有扶正的加持,而使承氣湯不被束縛,能在臨床上被更廣泛地應用。

3.2.2 益氣通下 益氣通下法的應用以陶氏黃龍湯為代表。吳有性《瘟疫論》:“證本應下,耽誤失治,或為緩藥因循,火邪壅閉,耗氣搏血……補之則邪毒愈甚,攻之則幾微之氣不勝。攻之不可,補之不可,攻補不能,兩無生理,不得已勉用陶氏黃龍湯?！盵6]溫為陽邪,傷氣灼血,每易致里熱而兼有氣血兩虛,故以大承氣湯急以瀉下熱結而防止再耗傷氣血,以當歸、人參、甘草、生姜、大棗益氣養(yǎng)血,且又防大承氣湯藥力峻猛而傷正,以桔梗宣肺以降大腸之氣,誠如《張氏醫(yī)通·卷十六》所言:“雖三承氣萃集一方,不得參、歸鼓舞胃氣,焉能興云致雨?！贝朔接盟幁h(huán)環(huán)相扣,攻補兼施,使復雜的虛實夾雜證不至無方藥可醫(yī)。

3.2.3 滋陰通下 前有黃龍湯瀉下熱結、益氣養(yǎng)血,后有新加黃龍湯滋陰益氣以通下,至清朝溫病學家的護陰思想更成熟。因溫病熱結較甚,須知正氣久耗,陰陽俱憊,尤重陰液消亡,不得再用枳、樸傷氣耗液,故吳鞠通在陶節(jié)庵的基礎上,改用調胃承氣湯以緩下熱結,用姜汁取代枳、樸以宣通胃氣,加玄參、麥冬、生地以保津液的同時又去血結之積聚,海參化堅補液而通絡,諸藥合用以泄熱通便、滋陰益氣。再有陰虛液枯,燥屎不行,需滋陰通下而使舟行津復。增液承氣湯是滋陰通下典劑,方中增液湯(玄參、生地、麥冬)滋陰,配合硝、黃泄熱攻下,以便舟行,其功在滋陰瀉下,如吳鞠通所言“妙在寓瀉寓補,以補藥之體,作瀉藥之用,既可攻實,又可防虛”“此一腑中氣血合治法也”。

綜上,通過瀉下藥與補益藥的結合,攻補兼施,扶正與祛邪相輔相成,順應臟腑氣機,恢復臟腑功能,既因勢利導宣通了氣血陰陽的運行,又使正氣恢復以達到補益的效果。

3.3 案例舉隅

患者,男,93歲,退伍軍人,2021年8月24日初診。患者于2021年8月22日靜脈輸液,次日出現(xiàn)左手背非凹陷性水腫,膚色暗紅,膚溫升高,自覺脹痛,血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞明顯升高,診斷為急性網狀淋巴管炎,當時予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉靜滴抗感染治療,抗感染治療2天后癥狀未見改善?？淘\:神清,精神一般,面色少華,雙目少神,左上肢紅腫至肘部下,非凹陷性浮腫,膚色暗紅,膚溫升高,自覺脹痛,腹脹數(shù)日,大便3天未解,小便色黃量少,口干,納差,眠尚可,舌紅少苔,裂紋舌,脈弦細。中醫(yī)診斷:丹毒(熱毒外侵、兼氣陰兩傷證)。處方:大黃6 g、枳實6 g、厚樸9 g、玄參20 g、黃芪20 g、金銀花9 g、野菊花9 g、蒲公英9 g、紫花地丁9 g、紫背天葵子9 g,共3劑,日一劑,水煎取汁,分早晚服。3劑后患者左上肢紅腫熱痛消退大半,排便每日2次,口干、腹脹減輕,后復診2次,隨癥加減,紅腫熱痛明顯緩解。

按 患者手背紅腫熱痛,腹脹、大便不解,2日內紅腫便從手背長至肘部下,病勢較猛,熱毒明顯,當以急用攻邪之法,但患者已年過九旬,本臟腑功能減退,又邪氣已傷及氣陰,若投以清熱解毒之藥,又恐再傷正氣而邪毒內陷,若祛邪力量不足,則易毒深邪勝,故當以攻補兼施,但扶正與祛邪誰主誰輔亦是需要關注的問題。考慮患者曾為軍人,平素體健,現(xiàn)雖高齡,邪氣傷正,若配合補益之法,亦可以攻邪為主。故以五味消毒飲清熱解毒,使邪氣從表里分消,小承氣湯行氣通便,邪氣亦可從下焦而走,玄參、黃芪量較大,扶正以鼓邪外出,并使祛邪不更傷正氣。全方祛邪藥量偏小,但從表、從里、從下三方分消邪氣,又配合補益氣陰,既防止攻邪太過又防止祛邪力量不足。先予3劑,中病即止,后再隨癥加減,療效顯著。

4 承氣湯類方衍化的啟示

配伍不同,功效、主治也相繼發(fā)生變化,承氣湯功效由原來的峻下熱結,發(fā)展到清氣攻下、溫陽攻下、補氣攻下、增液攻下等,主治由單純治療陽明腑實證擴大為邪實正虛之虛實夾雜證等。由實證到虛證,如此跨度,承氣湯亦能隨癥加減而應用于各種疾病中,變的是藥味增減,不變的是基礎治法。由此可看出,承氣湯類方的核心思想是通過下法驅邪外出以達到條暢氣機,使邪祛則正氣得復。

吳有性于《溫疫論》中提出“邪不祛則病不愈”“客邪貴乎早逐”,并認為“承氣本為逐邪而設,非專為結糞而設”“逐邪勿拘結糞”,又如孫思邈曰:“夫欲理病,先察其源,候其病機。”故無論是實證、虛證或虛實夾雜證,只要病機吻合,可通過下法(或)結合其他治法達到逐邪外出而使氣順血和、陰陽調平的效果,均可使用承氣湯類方。切不可以方為中心,而應把握核心病機,因證立法,隨證變方,遵守“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的辨證施治。

5 結語

陳修園云:“用藥制方,被氣機之不可變者,力難矯之……喘滿者死。何則?以其氣機已絕,更無可承之氣也?！盵7]有氣而能承之,故“承氣”的前提是正氣未衰敗。東漢傷寒盛行,后經唐宋盛世,百姓多為內傷,故醫(yī)家多顧護后天之本,明清鼎盛時期,社會的快速發(fā)展造成生態(tài)失衡,瘟疫四起,溫病學派而應運而生。如今,人們的生活內容更豐富,精神壓力、情志不遂、過食辛辣或生冷、貪涼受寒、作息不規(guī)律等因素,均造成人體正氣耗損,邪氣易侵,故百病而生,扶正祛邪的治則在現(xiàn)今時代更應為注重和廣泛應用,而在臨證過程中辨清扶正與祛邪誰主誰輔或誰先誰后亦是一個臨床醫(yī)師需要關注的問題。