基于“少陽為樞”談柴胡類方臨床應用

王政山 沈福珍

“少陽為樞”理論源于《黃帝內經》,經《傷寒論》六經辨證論治的拓展,使“少陽為樞”理論與實踐相結合,創立柴胡類方劑,用于治療少陽樞機不利所致的少陽病及其合病。后世注家和醫家對“少陽為樞”理論及柴胡劑的不斷探討與研究,使“少陽為樞”理論體系日臻成熟與完善,柴胡劑的臨床應用亦不斷拓展與升華。筆者總結前人經驗,并結合當代眾多專家的實踐,進一步分析、論證基于“少陽為樞”理論指導下的柴胡類方劑的發展、創新與合理應用,理論聯系實踐,以期為臨床治療提供更好的借鑒、思路和方法。

1 解析“少陽為樞”理論的源流和學術脈絡

1.1 “少陽為樞”理論的形成

《黃帝內經》奠定了“少陽為樞”的理論基礎。《素問·陰陽離合論篇》曰“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,《靈樞·根結》同樣提出了“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……”。以上均提出“少陽為樞”的理論,明確太陽主表為“開”,陽明居里為“闔”,少陽居于半表半里為“樞”,具有中轉樞紐的作用。

樞即樞機,《說文解字》[1]云:“樞,戶樞也,戶所以轉動開閉之樞機也。”樞機是指氣機交接轉樞之地。《辭海》將樞機釋為“事物運動的關鍵”。通俗的說樞即為門軸,就人體而言,為人體氣機開合升降之門軸。

《素問·陰陽類論篇》云:“一陽者,少陽也。”唐代醫家王冰在《重廣補注黃帝內經素問》注曰“陽氣未大,故曰少陽”,由此可見少陽為小陽、弱陽、稚陽、少火。《素問·陰陽應象大論篇》云“少火生氣”,少陽為人體初生的生生之氣,猶如嬰兒一般。其生理特點表現為生機蓬勃,活力充沛,其病理特點表現為易虛、易實、易寒、易熱。

少陽之位分為少陽經之位和少陽腑之位。足少陽膽經循行于人體游部,位于足太陽經與足陽明經的中間部位;手少陽三焦經分布于上肢外側中線,位于手太陽小腸經與手陽明大腸經的中間部位。手少陽膽腑位于肝葉下方,通過膽管與胃相連,處于中焦位置;手少陽三焦位于體殼與臟腑的中間位置,正如明代醫家張景岳《類經·臟象類》云:“三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內,包羅諸臟,一腔之大腑也。”

歷代醫家對少陽位置多有解釋,金元醫家成無己《注解傷寒論》:“……與小柴胡湯,以解除半表半里之邪。”[2]南宋醫家許叔微在《傷寒發微論》曰:“仲景此篇(少陽病篇),方論半在表,半在里。”張景岳《類經》在注解“少陽為樞”時,提出了“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入如樞機也”。故少陽之位,從經脈循行和臟腑位置可見少陽居于人體的中間之位,歷代醫家解釋為“半表半里”,實則為非表非里,是既可出表又可入里的表里中間部位。

1.2 少陽為三陽之樞、表里之樞、陰陽之樞

少陽為三陽之樞。少陽對陽氣的疏利功能,是與太陽為“開”、陽明為“闔”相互聯系的,“開”為開張之意,是指太陽將陽氣之門打開,陽氣逐漸釋放,體內陽氣的五項作用充分發揮,待陽氣釋放到一定程度,進入收的狀態,此時就依賴于陽明“闔”的功能,“闔”為閉合之意。而太陽、陽明一開一闔有賴于少陽的疏利功能,猶如門之開合,有賴于門樞的道理一樣。清代醫家吳東旸《醫學求是》云“陽之初升而始發則從膽,膽為轉陰至陽之地,為少陽,是陽之樞”。少陽作為樞機,是陽氣運轉的支點,陽氣出入自如,敷布于各臟腑及四肢百骸,以發揮溫煦、推動、防御、固攝、氣化作用。

少陽為表里之樞。太陽主表,為一身之藩籬,陽明主里,腐熟水谷,為氣血生化之源,后天之本,少陽居半表半里,調節陽氣出表入里,故為表里之樞。

少陽為陰陽之樞。太陽主表,表為陽,陽明主里,里為陰,少陽居中,調節表里陰陽的協調平衡,故少陽為陰陽之樞。

1.3 少陽為脾胃之樞、臟腑之樞[3]

少陽甲木植于土中,賴土以生、賴土以存,少陽膽腑通過膽管與胃腑相連,通過少陽樞轉功能調節脾升胃降,促進脾胃的協同運行。《醫學求是》指出“脾升胃降,有賴于少陽之轉樞焉”。

《素問·六節藏象論篇》曰“凡此十一藏取決于膽”,是對少陽為臟腑之樞的高度概括。李東垣云:“膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安,故膽氣春生,則余臟從之。”五臟六腑皆以此樞機為基礎,才能發揮正常的生理功能,如少陽樞機功能異常,則十一臟之功能均受到影響,出現異常。反之,若少陽樞機功能正常,各臟腑之間的功能才能協調共濟。十一臟腑的功能活動,升清降濁、表里出入必然都是基于少陽樞機的正常運轉。

1.4 少陽為氣機升降出入之樞

全身氣機的升降出入運動,以少陽為通道,少陽樞機運轉正常,則臟腑氣機運轉正常,氣血平和,精神舒暢。手足少陽分屬三焦與膽,膽主陽氣之生發,三焦統領陽氣之氣化,“主持諸氣”。膽主樞之啟動運轉,三焦為臟腑間聯絡的通路,主持諸氣的升降出入運動,為氣機升降出入的樞紐,在表里表現為出入之樞,在脾胃表現為升降之樞,故少陽為樞可以調節氣的升降出入運動,形成樞路一體。

1.5 少陽為水液運行之樞、元氣運行之樞、相火輸布之樞

少陽三焦是全身水液上下運行的通道,《素問》:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《難經》:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。”少陽為樞即可配合肺脾腎三臟協同共濟調節全身水液的輸布和代謝。少陽三焦又為元氣運行的通道,故少陽為樞可以調節元氣的運行與輸布。少陽膽與三焦內寄相火,三焦亦是相火運行的通道,少陽為樞即可調節相火的正常輸布[4]。《素問·天元紀大論篇》“君火以明,相火以位”,君火即心火,心主神明,應表現為澄澈清明,不能蒙濁;相火為膽、三焦、腎、心胞絡之火,應當安于本位,不能妄動。

1.6 少陽樞機促使表里協同、陰陽平衡、臟腑調和、氣機通達,其特點為“摶于中而勿浮”

“少陽為樞”生理狀態下,溝通內外、協調上下、通達表里、敷布津液、燮里陰陽、調節氣機,從而維持人體臟腑組織正常的生理狀態。“少陽為樞”指以少陽之氣為動力,以少陽膽腑為樞機,以少陽三焦為樞機運行的通道,共同構成樞機運轉的整個過程,其猶如風箱,少陽之氣作用于把手提供源源不斷的動力,少陽膽腑猶如活塞,在少陽之氣的動力下進行自主運動,少陽三焦猶如箱體,提供活塞運行之通道,共同鼓動陽氣運動,促使表里協同,陰陽平衡,脾胃運化,臟腑調和,氣機升降出入通達,元氣、水液、相火正常通行。

“少陽為樞”具有以上功能特點,充分體現了《黃帝內經》“開闔樞”的理論和位置關系。正如清代醫家張隱庵《黃帝內經素問集注》[5]云:“開闔者,如戶之扉。樞者,扉之轉牡也。舍樞不能開闔,舍開闔不能轉樞,是以三經者,不得相失也。開主外出,闔主內入,樞主外內之間,若摶于中而勿浮,則合而為一陽矣。”這就充分揭示了太陽為“外開”、陽明為“內闔”、少陽為“中樞”三者的相互關系,且少陽為“中樞”的特點為“摶于中而勿浮”,即是少陽陽氣摶聚于中而不得浮越。也就是說少陽實為太陽和陽明之“中樞”,具有調節和樞轉的作用。

2 《傷寒論》基于“少陽為樞”創立柴胡類方

醫圣張仲景基于《黃帝內經》“少陽為樞”具有溝通內外上下、通達臟腑三焦的特點,創立小柴胡湯及其類方,以和解少陽,調達樞機,從而達到陰平陽秘、精神乃至的狀態。清代醫家柯韻伯喻小柴胡湯為“少陽樞機之劑,和解表里之總方也”。清代醫家尤在涇《傷寒貫珠集》[6]亦云:“惟小柴胡一方,和解表里,為少陽正治之法,凡十六條。”少陽病提綱為“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”。柯韻伯在《傷寒來蘇集》[7]中解釋為:“太陽主表,頭項強痛為提綱,陽明主里,胃家實為提綱,少陽居半表半里之位,仲景特揭口苦,咽干,目眩為提綱,奇而至當也,蓋口、咽、目三者不可為之表,又不可為之里,是表之入里、里之出表,所謂半表半里,三者能開能闔,開者可見,闔之不見,恰合樞機之象,……苦、干、眩者,皆相火上走空竅而為病也。”由此可見《傷寒論》充分拓展了“少陽為樞”的理論,同時揭示了少陽樞機不利、相火妄動是少陽病的核心病機。由此可見,應用柴胡類方劑和解少陽、調達樞機,乃是正治之法。

2.1 小柴胡湯之主癥、或然癥、病因病機及辨證原則均體現少陽受邪,樞機不利的特點。

《傷寒論》96條和263條,提出了少陽病的七個主癥和七個或然癥。96條“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。263條“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”。以上主癥和或然癥充分展現了“少陽為樞”、膽與三焦受邪及樞路同病的特點及變化。《傷寒論》97條提出了少陽病的核心病因病機,“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下”。當“血弱氣盡”時,小陽受傷,邪氣乘虛侵入,結于少陽經腑,表現為樞機不利的病理特點。《傷寒論》101條提出了少陽病的辨證原則,“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。即抓住一兩個體現出少陽樞機不利的主癥就可。

2.2 小柴胡湯體現了和解少陽、調達樞機的組方原則

小柴胡湯為少陽證之主方,方中柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升洗,甘草炙三兩、生姜切三兩、大棗十二枚擘。柴胡味辛苦,性微寒,氣質輕輕,疏散少陽經中之邪氣,又有疏理少陽氣郁的功效。《神農本草經》[8]言:“主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。久服輕身、明目、益精。一名地薰。”推陳實為降濁之效,致新實為升清之功,降濁升清亦是陰陽升降離合[9],可見柴胡藥理走向符合“少陽為樞”的特性,故明末清初醫家汪昂《醫方集解》:“柴胡為少陽主藥。”黃芩苦寒,氣味較重,能內泄少陽膽腑之熱。柴胡配黃芩,外透內泄,和解表里,體現了一疏一泄、一升一降,柴胡與黃芩配伍比例為8∶3,體現了重升疏、輕泄降的特點,柴胡八兩為成木之數,重在開疏,黃芩三兩為生木之數,輕于泄降。半夏配生姜,取小半夏湯或生姜半夏湯之意,和胃降逆止嘔。人參甘草大棗相當于半個理中丸,或四君子湯,一可輔助少陽陽氣,二可健脾升清助運,脾升胃降,中焦樞紐運轉靈活,保障少陽樞機和調。木植土中,賴土以生,賴土以存,雖然木能克土,但同樣會出現“土虛則木賊”,故要想少陽甲木之功能正常,必先調土以改善木之生存基礎,只有土和、土健、土旺則木承土氣以生,才能繁茂濃密。清代著名醫家徐靈胎謂“小柴胡湯之妙在人參”,人參之用重在“培土安木”,防止“土虛則木搖”,也強調了補益的重要性。

本方寒溫并用、升降協調、功補兼施,有和解少陽、疏利三焦、調達上下、宣通內外、和暢氣機之功,融祛邪扶正、木土同治于一體,為和解之良方。

2.3 小柴胡湯主治體現和解少陽樞機特點

小柴胡湯主治如下病癥:少陽本證,口苦,咽干,目眩,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔;少陽陽明合病,《傷寒論》第230條,陽明病……舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解;三陽合病,《傷寒論》第99條,傷寒四五日,身熱惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之;熱入血室,《傷寒論》第144條,婦人中風,……此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之;瘥后復發熱,《傷寒論》第394條,傷寒差以后,更發熱,小柴胡湯主之。

根據小柴胡湯的病機特點,無論外感內傷,凡與少陽病位有關,且以氣郁化火,樞機不利為特征,皆可以本方為主,化裁治療,大大擴展了小柴胡湯的治療范圍。韓嘯等[10]通過“少陽為樞”引用小柴胡湯調節樞機不利,進而調節脾胃升降,促進水液代謝,治療肥胖。宋錦華等[11]認為少陽樞機不利導致三焦氣化失司,氣血津液代謝異常,引發糖尿病,通過小柴胡湯和解少陽樞機,恢復三焦氣化,治療糖尿病。李建才等[12]認為少陽樞機不利,氣血升降失常是高血壓早期的病機核心,通過應用小柴胡湯,調節樞機不利,降壓并改善各種臨床癥狀。現代藥理研究表明,本方具有抗炎、保肝、利膽、鎮痛、提高免疫功能、抗過敏、抗癲癇、抗驚、抑制變態反應、調節免疫、調節內分泌、抗腫瘤、促進血小板恢復、興奮腎上腺皮質、解除平滑肌痙攣、降低血壓、止嘔、抑制胃潰瘍形成、防止動脈硬化及調節胃腸功能等作用,并具有中樞興奮和中樞抑制雙重調節、維持機體穩定性等作用,可改善飲食及睡眠狀態、增強記憶學習能力、抗應激、抗衰老等藥理作用[13]。

2.4 柴胡類方主治體現和解少陽樞機治療原則

《傷寒論》柴胡類方包括柴胡桂枝湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯5首方劑,源于邪入少陽、正邪相爭、樞機不利,證情常多兼夾,見少陽或合病于太陽,或合病于陽明,或合病于太陰,或少陽邪氣彌漫、逆亂心神的少陽病兼變證,無論兼變何證,均需借助太陽樞之功能,調節氣機升降、水液代謝,輸布相火,故當以小柴胡湯疏理少陽樞機為治療總則,輔以兼汗、兼下、兼化氣行水或通陽瀉熱、重鎮安神之法治之。

柴胡桂枝湯治療少陽太陽合病。《傷寒論》第146條,“傷寒六七日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結……”;謝煒教授基于“少陽為樞”理論運用柴胡桂枝湯治療“太陽表證不解兼見少陽”之癥見發熱、惡寒、肢體煩痛等各種疑難雜癥,尤其神經系統疾病,如郁病、不寐、癇病等療效顯著[14]。大柴胡湯及柴胡加芒硝湯治療少陽陽明腑證。《傷寒論》第103條,“……嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”。《傷寒論》第165條,“……心中痞硬,嘔吐下利者,大柴胡湯主之”。《傷寒論》第104條,“傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,此本柴胡證,……潮熱者,實也,先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之”。裴建鋒[15]運用大柴胡湯和解少陽,瀉熱通腑治療粉刺;柴胡桂枝干姜湯治療少陽太陰合病。《傷寒論》第147條,“……胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱……柴胡桂枝干姜湯主之。”本方寒溫并用,攻補兼施,既可和解少陽樞機,又可溫化太陰脾寒,吳同玉等[16]總結顧植山教授運用柴胡桂枝干姜湯治療癭病、腰痛、癌癥等;柴胡加龍骨牡蠣湯治療少陽樞機不利,相火妄動證。《傷寒論》第107條,“……胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。清代醫家陳恭溥《傷寒論章句方解》云:“柴胡加龍骨牡蠣湯,啟生陽以樞轉之方也。凡內逆不出者,須借此方以啟之。”故凡失眠[17]、癲狂、夢游等內郁之病,均可以此方和解少陽、調暢樞機、重鎮安神。

2.5 柴胡劑的特點

根據“少陽為樞”理論,柴胡劑呈現以下特點:(1)突出了辨證的原則性。“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。”是指只要抓住一個或兩個主要癥狀,能夠反映邪入少陽樞機不利的病機即可。(2)突出了用藥的靈活性。小柴胡湯七個主癥和七個或然癥及柴胡類方,集中體現了除柴胡以外,其它六藥靈活取舍的特點。(3)突出了藥物配伍劑量的比例特點。柴胡劑六個組方中柴胡與黃芩之比均為8∶3,成木之數和生木之數共同構成“治木調樞之方”。(4)突出了柴胡劑是和法的經典方劑。本組方劑具有升降互用,表里雙解,扶正祛邪,攻補兼施的“和方”特點。

3 后代醫家基于“少陽為樞”對柴胡劑應用的拓展和升華

根據“少陽為樞”為“陽樞”“升樞”的特點,臨床應用柴胡劑常表現為三種情況,即“重升輕降”“只升不降”和“平升平降”。

3.1 對“重升輕降”柴胡劑的拓展應用

對“重升輕降”理論應用主要體現在小柴胡湯的合方應用上,金元四大家朱丹溪在《丹溪心法附余》中創立柴苓湯(小柴胡湯合五苓散),以和解少陽,化氣利水,太陽少陽雙解,治療傷寒濕熱病、傷暑、瘧疾、痢疾等邪在半表半里,癥見往來寒熱、泄瀉、痢疾、小便不利。

明代醫家陶華在《傷寒六書》中創立柴陷湯(小柴胡湯合小陷胸湯),以疏氣散火滌痰,治療少陽陷胸合病,表現為往來寒熱、胸脅苦悶、胃脘痞結疼痛等癥。

張景岳在《景岳全書》中創立柴平湯(小柴胡湯合平胃散),和解少陽、祛濕和胃,治療濕瘧和食瘧,被當代傷寒大家劉渡舟教授稱為:“古今接軌方。”

經方名家黃煌教授創立柴歸湯(小柴胡湯合當歸芍藥散),調暢氣機、活血利水,治療婦科諸疾,如乳腺增生、月經不調、痛經、盆腔積液、卵巢囊腫等疾病。

陽國彬等[18]認為,少陽樞機不利是癌性發熱的病理基礎。同時柴胡類方調達樞機是治療癌性發熱的重要方法。

3.2 對“只升不降”柴胡劑的提煉應用

歷代醫家根據“少陽樞為陽樞、升樞”的特點,對柴胡劑中“只升不降”藥物柴胡、人參、甘草、大棗加減化裁應用。李東垣創立補中益氣湯,治療中氣下陷證,應用柴胡、人參、甘草提升陽氣;清末民初醫家張錫純[19]在《醫學衷中參西錄》中創立升陷湯,治療大氣下陷證,應用柴胡一味升舉陽氣。

3.3 對“平升平降”柴胡劑的升華應用

全國名中醫劉啟泉教授,應用柴胡劑中“平升平降”藥物組合,即柴胡與黃芩比例1∶1以調節少陽樞機作為治療手段,善治慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生等疑難雜癥。劉教授在治療過程中,如果少陽主癥明顯(口苦,咽干,目眩,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔)柴胡、黃芩各12克;少陽主癥不明顯,柴胡、黃芩各6克。

4 小結

總之,少陽位于人體半表半里之間,亦可以說是居于人體“中位”,這不是一個空間解刨結構,而是以取類比象之法來說明少陽的功能狀態,故重點在于少陽樞機的“中樞”調節功能,其實質是通過少陽膽和三焦的升發疏泄調達的樞機功能,調節三陽開闔、脾胃運化、臟腑和調、氣血津液運行輸布,相火敷布,從而維持著人體的動態平衡,體現了中醫學致“中和”的辨證思想。醫圣張仲景以《內經》“少陽為樞”理論為基礎,病癥結合,以少陽樞機不利為病機,創立柴胡類方劑,沿用至今,后世醫家在長期醫療實踐中,對“少陽為樞”理論不斷研究和創新,根據病癥之寒熱、虛實、表里及兼夾等變化,圍繞小柴胡湯進行藥物增損,或配合汗、吐、下、溫、清、補、消之法,創制眾多柴胡劑衍生方,雖功效頗多,但萬變不離其宗,其作用終不離中樞調節這一中心,治療根本仍在于撥轉樞機,以貫通陰陽、疏通氣血津液、健運脾胃,從而改善機體機能狀態和適應能力,達到驅邪扶正目的。醫者,意也,當“神機黙運,存乎一心”。醫者,藝也,當“精益求精,止于至善”。只有不斷的挖掘、開拓、創新,才能更好的對“少陽為樞”理論再認識再提高,更好的服務于臨床。