從《金匱要略》黃汗病理論探討系統性紅斑狼瘡及其經方辨治

劉浩歌 秦建國 韋婉 李智鵬 張正菊 焦揚

黃汗作為病名,首見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中。黃汗病特征性癥狀為“黃汗”“色正黃如柏汁”,表現特殊。黃汗病的其它癥狀表現多樣,難以用單一病機解釋。歷代醫家沒有給予黃汗病理論足夠的重視,對其理論內涵也少有闡發。事實上,仲景在原文中提示了黃汗病“肝腎虧虛、陽明熱盛、外感寒濕”的病機,其錯綜復雜的癥狀也是病機的外在體現。參考現代醫學的研究成果,系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)的癥狀體征與黃汗病的描述高度相似。其疾病的發生發展、病程轉歸也符合黃汗病的病機理論,提示了從黃汗病論治系統性紅斑狼瘡的合理性。

1 黃汗病相關原文的歸納整理

1.1 黃汗病可見復雜的臨床表現

黃汗病是以癥狀命名的疾病。但整理黃汗病相關條文后發現,除“黃汗”外,黃汗病還可見許多其它癥狀。其中出現頻率最高的是身體水腫,如“身體洪腫”“身腫而冷”“四肢頭面腫”“身體腫”。黃汗病是五種水氣病之一,結合上述條文,說明全身的水腫是其另一重要的臨床表現。此外,黃汗病還有發熱,如“身發熱”“發熱而渴”“發熱不止”;皮膚瘀斑,如“久久其身必甲錯”;胸悶胸痛,如“胸滿”“胸中窒,不能食,反聚痛”“胸中痛”;全身肌肉、關節疼痛:“痛在骨節”“腰髖弛痛”“身疼重”;癰腫,如“必致癰膿”“必生惡瘡”;精神癥狀,如“煩躁”“暮躁不得眠”等。總結而言,黃汗病表現為全身水腫,以四肢頭面部為重,伴有發熱汗出、見黃色汗液、皮膚瘀點瘀斑、全身特別是關節的疼痛、胸滿胸悶、乃至出現煩躁的精神癥狀。

1.2 黃汗病具有外感內傷并見的病機特點

關于黃汗病病因,原文中言“黃汗之為病……何從得之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”,患者大汗出后,腠理尚未閉合時就用冷水洗澡,或者被雨淋濕,導致寒濕水邪內侵,停留于皮膚肌腠之中而發病。值得思考的是,在濕病篇中:“病者一身盡疼……名風濕,此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也。”風濕病的病機亦是外感寒濕邪氣,為何不像黃汗病一樣,出現全身水腫、皮膚瘀斑、癰膿等表現?說明黃汗病除寒濕困表外,還有其它病機。

在《金匱要略》歷節病篇提到“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝”“趺陽脈浮而滑,滑則谷氣實,浮則汗自出”。寸口脈沉弱,提示肝腎虧虛,趺陽脈位于足陽明經脈循行處,主候足陽明胃氣,脈滑提示陽明熱盛。總結而言,歷節病存在肝腎虧虛、陽明熱盛的內在病機。《金匱要略淺注》“黃汗歷節,為同源異流之病”,黃汗病與歷節病有著相同的病機基礎[1]。即黃汗病也存在肝腎虧虛、陽明熱盛,又因外感寒濕而急性起病,呈現外感與內傷并見的復雜病機表現。

2 黃汗病與系統性紅斑狼瘡存在關聯性及其病機辨識

黃汗病與現代醫學中疾病的相關性問題,較少有學者進行探討。目前主要有兩種觀點。一些學者以黃色汗液為依據,認為黃汗是頂泌汗腺色汗癥[2],或人體汗腺感染了細菌而發生的汗腺炎癥[3]。還有學者根據黃汗的癥狀描述,認為黃汗是“痛風性腎病”,即慢性尿酸性腎病[4]。這兩種觀點都有可取之處,特別是“痛風性腎病”說,與經典原文更為符合,對臨床有一定指導意義。而筆者依據經典描述推理,認為SLE亦可歸入黃汗病的范疇。

SLE是自身免疫介導的、以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病[5],臨床表現十分復雜,常呈現多個重要臟器,特別是腎臟的受累[6]。由于癥狀表現的復雜性,其中醫病名至今沒有統一,常見的有紅蝴蝶瘡、日曬瘡、陰陽毒、水腫、腎痹等[7-9]。這些命名多是依據患者某一發病階段的癥狀表現,難以完全概括其疾病特點。以黃汗病論治,更能體現SLE多系統廣泛受累,長病程持續進展的情況。從黃汗病理論出發,結合SLE的癥狀體征表現,發現肝腎虧虛、陽明熱盛,外感寒濕是其關鍵病機,詳細論證如下。

2.1 SLE引起的全身水腫

腎臟是SLE最常累及的靶器官,大約40%的患者會出現臨床腎臟受累[10]。急性狼瘡性腎炎會導致尿中紅細胞、白細胞以及蛋白的升高,并出現水腫。此即黃汗病“四肢頭面腫”“身體腫”“身腫而冷,狀如周痹”的表現。其主要病機為外感寒濕,停留于周身皮膚肌腠中。水濕不得運化,故發為水腫。

2.2 SLE引起的發熱及皮膚、黏膜、血管損害

SLE常見發熱及多種皮膚、黏膜、血管的損害。鼻梁和雙側顴頰部的蝶形紅斑是其特征性表現,光過敏引起的斑丘疹亦為常見,即黃汗原文:“汗出已反發熱者,久久其身必甲錯。”黏膜損害可累及唇、齒齦、舌等部位,出現潰瘍;病變累及血管時,可表現為結節性多動脈炎,出現指(趾)壞疽、肢端壞疽,即黃汗病“發熱不止者,必生惡瘡”“久不愈,必致癰膿”。其根本病機為陽明熱盛,陽明經多氣多血,易生實熱,若邪熱外達,則表現為發熱;若熱入血分,煎灼營血,則形成瘀血,從而表現為肌膚甲錯;邪熱日久,熱盛肉腐,血敗成膿[11],則表現為壞疽、惡瘡。

2.3 SLE引起的關節、骨骼疼痛壞死

SLE可表現為對稱性多關節炎,關節腫脹、積液和疼痛,但一般不引起關節變形。此即原文描述的“歷節疼,不可屈伸”“此為黃汗,痛在骨節”。其病機主要為外感寒濕邪氣,外邪阻遏氣血的流行,榮衛不通,不通則痛。SLE后期還可發生股骨頭壞死,即“腰髖弛痛,如有物在皮中狀”,其病機為肝腎虧虛[12]。腎主骨,肝主筋,肝腎精血不足導致了骨質的破壞,股骨頭壞死的發生。

2.4 SLE引起的黃色汗液

部分SLE患者會出現肝臟病變,表現為肝大、黃疸,并伴有食欲減退、惡心嘔吐等消化道癥狀,即黃汗病“汗沾衣……色正黃如柏汁”“不能食”的表現。此外,在急性加重期,病變可累及造血系統,導致大量非結合膽紅素的釋放,造成溶血性黃疸,亦可表現為汗出、身體發黃。同樣表現為身體發黃,黃疸病和黃汗病如何鑒別?兩者雖然都見到肌膚發黃、流黃色汗液,但黃疸病癥狀表現單純,黃汗病除黃疸表現外,還呈現出十分復雜多變的癥狀。從病機來分析,黃疸病的病機以濕熱瘀滯或寒濕阻滯為主,而黃汗病存在多病機的兼夾,更為復雜。

2.5 SLE引起的胸部癥狀

SLE可累及循環系統,出現心包炎、心肌炎等心臟病變,還可以累及呼吸系統,出現胸膜炎、胸腔積液等病變,表現出胸痛胸悶、短氣喘息的癥狀。其即原文所述“胸滿”“胸中窒”“瞤即胸中痛”。其病機是寒濕邪氣內侵,閉郁上焦,心陽受阻,肺氣宣發不暢,從而表現為胸部的各種不適感。原文中亦明確提示其病機:“上焦有寒,其口多涎,此為黃汗。”

2.6 SLE引起的精神癥狀

在狼瘡急性期或終末期,可累及神經系統,出現偏頭痛,性格改變,輕度認知障礙,重者甚至出現昏迷,癲癇持續狀態等,即條文所言“煩躁”“暮躁不得眠”之意。其病機為邪熱與瘀血互結,上擾神明[13]。或正氣耗竭,虛陽外越,心神為虛陽所擾[14],從而見到狂躁不安的表現。

SLE作為一種免疫性疾病,以腎臟為主要的靶器官,而呈現出多系統的損害。其臨床表現,與黃汗病十分吻合,病機亦存在高度的一致性。這說明兩者的密切關系。

3 系統性紅斑狼瘡的經方治療

《傷寒雜病論》所載方劑,以藥味精簡、配伍精煉、法度嚴謹而著稱,被后世譽為經方[15]。根據黃汗病理論,前文對SLE的癥狀表現及病因病機進行了較為詳細的探討,說明了兩者間的密切聯系。在治療方面,《金匱要略》中明確用于黃汗病的經方只有兩首:黃芪芍藥桂枝苦酒湯和桂枝加黃芪湯。其采用因勢利導的方法,使水濕從汗孔而出,具有宣達陽氣、排泄水濕的功效。但需指出的是,這兩首方劑只針對寒濕內侵導致的水腫。單純應用治療黃汗病的經方治療SLE,存在很大的局限性。因此,筆者立足于黃汗病,并結合了《傷寒雜病論》中其它相關理論及方劑,對SLE各癥狀表現的經方治療做簡要探析。

3.1 水腫的經方治療

如上所述,水腫為寒濕內侵所致,治療以通陽除濕為法,選用黃芪芍藥桂枝苦酒湯和桂枝加黃芪湯。芪芍桂酒湯方重用黃芪五兩,補氣以透邪外出、利水消腫。桂枝芍藥配伍,調和營衛,以助黃芪驅邪之功。“苦酒”與醋的主要成分類似[16],其味酸性平,用之可斂攝肝腎之陰,又能涌泄水濕之邪。不同于芪芍桂酒湯證的“脈沉”,桂枝加黃芪湯證表現為“脈浮”,說明桂枝加黃芪湯證所感寒濕之氣更靠近體表。以桂枝湯解肌發汗、透邪外出;加一味黃芪,溫補陽氣、運化水濕,助桂枝湯發汗解表。條文的方后注言需啜熱稀粥以助發汗,亦證明其功效在于發汗。

3.2 發熱、皮疹、潰瘍及癰疽的經方治療

若在SLE急性期,邪熱充斥三焦,以全身發熱、伴有關節疼痛為主要癥狀。治療以清解陽明邪熱為法,可采用瘧病篇的白虎桂枝湯:“溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之。”以白虎湯清陽明氣分邪熱,并加桂枝透熱外出。若邪熱在表,逼迫津液外出,汗出不止,則以清透邪熱為主,可用越婢湯。以麻黃透邪外出,生石膏清解熱邪,生姜、大棗、甘草補養脾胃,以充作汗之源。

皮膚出現紅斑,為陽明邪熱熏蒸皮膚,邪熱壅盛所致。可選用白虎湯,以生石膏清陽明氣分之熱,知母清熱滋陰,粳米、炙甘草益胃生津。若熱入營血,出現瘀斑時,可參照《溫病條辨》[17]“病至發斑,不獨在氣分矣,故加二味涼血之品”,合玄參、犀角以清陽明血分之熱。若邪熱羈糜日久,陰液被傷,正邪兩衰,治療以養陰清熱為法,可用竹葉石膏湯。若紅斑現于面部,為邪熱郁閉于上焦,遵“其在上者,涌而越之”,可用梔子豉湯,涌泄郁熱[18],閉郁得解,則熱邪可散。若出現口腔潰瘍等黏膜損害,為寒熱錯雜者,可用狐惑病篇的甘草瀉心湯,辛開苦降,平調寒熱。以黃芩,黃連清泄胃中邪熱,兼以生姜、大棗、甘草補養脾胃,人參益氣、半夏辛溫通陽。若出現癰腫、壞疽等表現,為熱盛血敗成膿,治療以消腫排膿為法,可用薏苡附子敗醬散,以敗醬草苦寒解毒、排膿破血,薏苡仁清熱利濕排膿,附子味辛性熱,辛散開結、通陽排膿。

3.3 關節疼痛、股骨頭壞死的經方治療

關節的腫脹、積液、疼痛,是由于水濕邪氣侵襲,營衛之氣不通所致,即“關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹”。其治療可參考濕病篇,屬陽氣虛衰、濕邪困阻者,以通陽除濕為法,選用甘草附子湯,以附子、桂枝溫陽散寒、行氣利水,白術健脾利水,甘草養護脾胃之氣。若屬脾氣虛衰、衛外不固、寒濕邪氣外襲者,以益氣健脾、利水除濕為法,可用防己黃芪湯,以防己祛風除濕、利水消腫,黃芪、甘草益氣固表,白術健脾除濕,生姜、大棗、甘草顧護脾胃。股骨頭壞死表現為腰髖部的疼痛,屬肝腎精血虧虛,治療以補益肝腎為法,可用金匱腎氣丸。需要指出的是,腎氣丸補陽藥少而滋陰藥多,溫補之力稍顯不足。若腎陽衰憊、肝血大虧,宜用后世張景岳“右歸丸”或朱丹溪“虎潛丸”等方藥加減治療。

3.4 黃色汗液的經方治療

“黃汗”是由于濕邪困遏,濕熱相摶所致。即所謂“黃家所得,從濕得之”,治療可參考黃疸病。若為SLE導致的肝損害而出現黃疸,多起病較急[19],表現為一身盡黃,色如橘皮,伴見口渴發熱、小便短赤。其證屬陽黃,為肝經濕熱證,治療以清熱瀉肝、除濕退黃為法,可予茵陳蒿湯。若SLE累及造血系統而導致黃疸,多病程較長,表現為黃色晦暗如煙熏,伴見脘悶腹脹、畏寒神疲、口淡不渴。證屬陰黃,為邪熱久羈、耗傷氣血、脾胃虛寒所致,治療以健脾益氣、除濕退黃為法,可予白術附子湯,以白術、附子、生姜通陽化濕,大棗,甘草扶助正氣。

3.5 胸悶胸痛的經方治療

紅斑狼瘡累及呼吸、循環系統,可出現咳喘、胸滿的表現,病機在于寒濕停留于上焦、陽氣宣發不暢,治療以辛溫散寒、利水除濕為法,可用小青龍加石膏湯。以麻黃、桂枝、細辛宣肺散寒,半夏、干姜化濕平喘,芍藥、五味子斂肺止咳,石膏清透郁熱。若患者正氣虧虛,或內熱較盛,處方不宜辛溫燥烈,則可予橘枳姜湯,以橘皮、枳實、生姜行氣利濕、宣肺化飲。若以胸痛為主要表現,治療以寬胸散結、通陽化濕為法,則可選瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等,以瓜蔞寬胸散結,半夏化痰散結,薤白、白酒溫通陽氣、理氣寬胸,使胸中陽氣宣通、停滯之寒濕痰飲得以祛除。

3.6 神志改變的經方治療

神志改變多發生在SLE的終末期,提示預后不良[20]。分析其中醫病機,為邪熱之氣深入血分,邪氣痼結;或虛陽外越,陰不斂陽,亦是危急之癥。治療上,邪熱深入血分時,應以蕩滌瘀血為法。若正氣尚足,可予抵擋湯,若正氣不充,可予大黃蟄蟲丸。將一眾破血逐瘀藥和蜜為丸,以酒送服,緩其猛烈之性、攻補兼施、緩祛瘀血。若屬虛陽外越,治療以重鎮安神、斂攝心陽為法,可用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等。

4 結語

黃汗病并不只表現為“黃汗”,而是涉及多個臟腑,包含多種臨床表現的復雜疾病。黃汗病的病機是肝腎虧虛、陽明熱盛、外感寒濕,具有虛實夾雜、寒熱錯雜的矛盾病機。從癥狀表現和病因病機來看,黃汗病與現代醫學的系統性紅斑狼瘡十分相似,運用黃汗病理論能很好的解釋其發生發展、預后轉歸,亦與當代學者從中醫理論對系統性紅斑狼瘡的認識不謀而合[21]。相比于“蝴蝶瘡”“日曬瘡”等命名方法,以“黃汗病”認識系統性紅斑狼瘡這一免疫性疾病,更能涵蓋其多系統損害,復雜癥狀表現的臨床特點。此外,治療黃汗病的兩首方劑,黃芪芍藥桂枝苦酒湯和桂枝加黃芪湯,主要用于治療狼瘡腎炎急性期的水腫。當寒濕邪氣得以祛除,水腫減輕,以陽明熱盛或肝腎虧虛為主要病機時,這兩首方劑則不再適用。此時需要以清解陽明、補益肝腎為治療大法,再根據患者的癥狀,綜合判斷疾病的主要矛盾。分清治療的主次、輕重緩急,對證施治,才能收到滿意的療效。