基于《內(nèi)經(jīng)》“逸者行之”探析“行法”在2型糖尿病中的應(yīng)用

李萍 易文明

“逸者行之”出自《素問(wèn)·至真要大論篇》:“勞者溫之……損者補(bǔ)之……結(jié)者散之……逸者行之。”[1]內(nèi)傷虛損或虛勞可直接損傷五臟,需使用溫補(bǔ)之藥。而過(guò)逸則首先影響氣血,導(dǎo)致氣血運(yùn)行緩慢或阻滯但因未到積滯不通的程度,治療尚不需要溫補(bǔ)或攻下,而是根據(jù)氣血運(yùn)行的情況,疏通引導(dǎo)而行之,使氣血運(yùn)行通暢。生活方式過(guò)逸可以影響氣機(jī),五臟的氣機(jī)具有脾主升、肺主肅降、腎主藏的特點(diǎn)。過(guò)逸會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)異常,脾不升則膏汁津液下泄,治療宜升提氣機(jī)。肺失清肅,虛熱內(nèi)生,治宜清降;腎失封藏,則津液下泄,治宜固陰。

1 從氣血角度論治糖尿病的依據(jù)

1.1 糖尿病存在氣機(jī)郁滯病機(jī)

傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為,稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等是導(dǎo)致消渴的原因。而在臨床觀(guān)察中,現(xiàn)代2型糖尿病的主癥大多為肥胖、疲乏,“三消”癥狀并不突出,飲食失節(jié)、缺少運(yùn)動(dòng)成為2型糖尿病的主要誘因,這些不良習(xí)慣引起的五臟氣機(jī)的異常是糖尿病產(chǎn)生的始動(dòng)因素。

疾病的發(fā)生離不開(kāi)氣機(jī)的異常,升降出入對(duì)人的影響是全身性的。人體的精氣血津液都遵循著升降出入的規(guī)律。如吳昆[2]在《醫(yī)方考》中說(shuō):“升降出入,法乾之行健不息,使氣無(wú)留滯,斯無(wú)痛苦。”升降出入正常,則人體無(wú)病。唐笠山[3]在《吳醫(yī)匯講》中進(jìn)一步說(shuō):“此升降出入四字,為一生之橐龠,百病之綱領(lǐng)。”升降出入的異常是百病之端。基于此,倪英群等[4]從氣機(jī)“升降出入”理論認(rèn)識(shí)糖尿病,提出其病機(jī)存在氣機(jī)升、出不足,降、入有余的表現(xiàn)。

糖尿病患者脾胃氣機(jī)壅滯,運(yùn)化減慢,水濕留滯,蘊(yùn)而化熱,長(zhǎng)期的攝入過(guò)多,消耗少,加重氣機(jī)運(yùn)動(dòng)負(fù)擔(dān),氣機(jī)滯澀,體內(nèi)代謝減慢,從而造成血糖的升高。如潘善余[5]發(fā)現(xiàn)對(duì)糖耐量異常患者使用健脾化濕清熱化導(dǎo)滯治療后可有效減緩病情的進(jìn)展。脾胃為氣機(jī)之樞紐,脾胃氣機(jī)受損進(jìn)一步引起全身氣機(jī)的郁滯。肝主一身氣機(jī),臨床研究亦表明肝郁氣滯在糖尿病證型中具有較高的比例,疏導(dǎo)行氣治療糖尿病往往有良好的療效[6]。

1.2 糖尿病存在氣血瘀滯病機(jī)

瘀血和高血糖狀態(tài)相關(guān),裘黎明[7]說(shuō):“糖尿病代謝紊亂主要表現(xiàn)為氣血津液代謝失常,糖尿病在發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程中其血液均處于高血糖和高凝狀態(tài),與瘀血關(guān)系甚為密切。”從中醫(yī)上來(lái)講,高血糖體現(xiàn)的是“升降出入”失衡,過(guò)量的糖沒(méi)有被有效的利用和代謝而堆積在體內(nèi),成為“瘀”。文啟友等[8]也提出瘀血的本質(zhì)是體內(nèi)津液代謝障礙的產(chǎn)物,并提出在化瘀的同時(shí)佐以利尿,給邪以出路,提高療效。

氣行則血行,血液的運(yùn)行需要?dú)鈾C(jī)的推動(dòng),氣虛推動(dòng)無(wú)力致瘀,氣滯血行受阻成瘀。此外糖尿病患者陰虛煎灼津液,血液黏稠亦可成瘀。瘀血的存在會(huì)加劇氣機(jī)的阻滯,進(jìn)而加重病情的進(jìn)展。正如臨床大家祝湛予所說(shuō):“瘀血形成之后阻滯氣機(jī),使津液失于敷布,加重糖尿病病情而出現(xiàn)多種晚期合并癥和并發(fā)癥。”[9]

1.3 “熱”和氣血的關(guān)系

脾主升,生活方式過(guò)于安逸,會(huì)使脾氣機(jī)不展,進(jìn)而脾氣受損。李東垣[10]指出,中虛氣陷,則陰火乘虛上沖。糖尿病患者脾氣虛弱,氣機(jī)當(dāng)升反降,致陰火上沖,而出現(xiàn)一派熱象。血虛也可生熱,李東垣[10]《蘭室秘藏》曰:“足陽(yáng)明胃主血,熱則消谷善饑,血中伏火,乃血不足也。”在清熱的同時(shí),注意不傷及陰血,陰血充足才能制火。腎陰不足時(shí),也會(huì)有盜汗、口角糜爛等熱象,從六經(jīng)而言,不同經(jīng)的氣血偏盛是不同的,正如《靈樞·血?dú)庑沃酒?“夫人之常數(shù),太陽(yáng)常多血少氣,少陽(yáng)常少血多氣,陽(yáng)明常多氣多血,少陰常少血多氣,厥陰常多血少氣,太陰常多氣少血。”[11]氣為陽(yáng),血為陰,氣勝血?jiǎng)t熱。根據(jù)其氣血特點(diǎn),太陰脾虛常伴陰液不足,常生虛熱,陽(yáng)明胃病多實(shí)熱,少陰腎病多虛熱。血不足則失于制約火氣,故而生熱。從這一角度來(lái)講,糖尿病的熱象在整個(gè)病機(jī)里為“標(biāo)”,調(diào)整氣機(jī)、氣血,恢復(fù)臟腑功能為本。

2 “逸者行之”與行法

“逸”在古代具有病因和病名的雙重屬性。張從正曰“饑飽勞逸,人之四氣”,指出過(guò)逸是與過(guò)勞相對(duì)的病因。羅天益[12]《衛(wèi)生寶鑒》“風(fēng)寒暑濕,饑飽勞逸,內(nèi)外八邪”,將“逸”歸于八邪之一。《內(nèi)經(jīng)知要卷下治則》:“逸,即安逸也……過(guò)于逸則氣脈凝滯。”[13]指出了過(guò)逸引起過(guò)逸引起氣機(jī)和脈絡(luò)的瘀滯。《傷寒直格》說(shuō):“勞逸,非奔逸之逸,乃逸豫怠惰而生病也,逸者行之,使氣血運(yùn)行也。”[14]指出勞逸生病的原因和治法。亦有一些醫(yī)家提出了“逸病”的概念,如清代陸懋修[15]說(shuō):“凡人閑暇則病,小勞反健,有事則病反卻,即病亦若可忘者,又有食后反倦,臥起反疲者,皆逸病也。”介紹了“逸病”活動(dòng)后減輕,休息后加重的特點(diǎn),這也是氣機(jī)不暢的表現(xiàn)。

行法是針對(duì)氣血運(yùn)行異常的一種治法。如上所說(shuō),過(guò)逸引起氣機(jī)不暢、氣血運(yùn)行緩慢甚至阻滯。現(xiàn)代醫(yī)家陳潮祖[16]說(shuō):“氣血津液是憑借著流通的形式,達(dá)到攝納、生化、輸布、外泄目的,如果氣血津液流通不利,即可形成氣滯、血瘀、津凝、液結(jié)。”氣血津液的流通不利是百病之源。行即調(diào)暢氣血,如《素問(wèn)·至真要大論篇》說(shuō):“必先五勝,疏其氣血,令其調(diào)達(dá),以致和平。”將調(diào)達(dá)氣血作為治病的重點(diǎn)。陳潮祖[16]進(jìn)一步指出“五臟六腑宜通”的治則,強(qiáng)調(diào)五臟之治,其要在通達(dá)氣血。

值得指出的是,《傷寒直格》提出“久逸宜導(dǎo)引宣其積滯之氣”[14],指出逸病日久,會(huì)有積滯之氣,這與《內(nèi)經(jīng)》“除陳氣”治療消渴病的觀(guān)點(diǎn)暗合。

3 “行法”可改善糖尿病氣機(jī)郁滯

3.1 解諸郁,消滯氣

依前述,久逸則產(chǎn)生積滯之氣,和《內(nèi)經(jīng)》“除陳氣”的思想吻合。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為陳氣乃郁積陳腐之氣,凡是引起積滯之濁氣,如痰濕、濕熱、糖毒等,均可引起血糖升高,均為陳氣。故“除陳氣”為改善郁滯,祛除體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積的一種治法。如蘆少敏主任醫(yī)師根據(jù)“除陳氣”的思想,在蘭草湯的基礎(chǔ)上自擬加味蘭草湯[17],醒脾的同時(shí)疏理肝氣,使氣機(jī)調(diào)暢,推陳出新。呂久省[18]在“除陳氣”思想的指導(dǎo)下,從痰濕出發(fā)自擬祛濕復(fù)胰湯(太子參、蒼術(shù)、藿香、佩蘭、石菖蒲、玄參、茯苓、黃連、丹參)治療肥胖型消渴病。周仲英則從熱郁立論,提出糖尿病患者存在濕熱、瘀熱、燥熱病機(jī),在治療主張清三熱,常用藥如知母、桑白皮、地骨皮、天花粉、黃柏等[19]。一些醫(yī)家亦重視糖尿病的食郁病機(jī),在處方中常常加入焦三仙、雞內(nèi)金等提高療效。張俊玲等[20]的研究結(jié)果表明消食助運(yùn)方聯(lián)合利拉魯肽對(duì)2型糖尿病合并肥胖的療效優(yōu)于單用利拉魯肽,也證明了消食法在糖尿病治療中的作用。

總之,糖尿病患者在脾郁、肝郁的基礎(chǔ)上,引起水谷精微的運(yùn)化和代謝障礙,進(jìn)而產(chǎn)生食郁、痰郁、濕郁、熱郁等,由于患者體質(zhì)、生活環(huán)境及病程所處階段的不同,可能久之脾胃之氣受損,則郁滯更甚,如此形成惡性循環(huán)。在治療上當(dāng)重視“郁”的病機(jī),隨證加減。氣郁較甚者選用香櫞、青皮、香附等,火郁甚者加梔子,痰郁甚者加瓜蔞、竹茹、半夏等,食積者加入焦三仙,濕郁者加入蒼術(shù)、藿香、佩蘭等。

3.2 益氣升提,樞機(jī)得運(yùn)

飲食為脾所運(yùn)化,嗜食肥甘厚味,過(guò)用則傷脾,體質(zhì)強(qiáng)盛者表現(xiàn)為運(yùn)化減慢,脾氣壅滯,素體本虛者則有脾陷而不升之患。脾虛升清無(wú)權(quán),脾氣下陷而膏汁下流,水谷精微不能為人體所用卻從小便流出,故小便頻多渾濁而味甜,脾虛津液不能上承則口干口渴。清代醫(yī)家高鼓峰[21]在《醫(yī)家心法》中說(shuō)小便本咸而反甜是土味下泄的表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)家張?jiān)票５萚22]也說(shuō)糖尿病的氣機(jī)變化為降出大于升入,即被吸收、利用的水谷精微減少,不能被利用而從小便排出的增多。中西醫(yī)結(jié)合大家張錫純提出升提氣機(jī),健脾補(bǔ)胃兼以收斂固澀治療消渴之大氣下陷證[23]。臨床上,運(yùn)用黃芪類(lèi)方升提氣機(jī),治療糖尿病及其并發(fā)癥,取得良好的療效。杜夢(mèng)夢(mèng)等[24]在臨床研究中也發(fā)現(xiàn),對(duì)于消渴病患者出現(xiàn)“大氣下陷”之表現(xiàn)者,如“有咽干作渴者,有常常哈欠者,有肢體痿廢者,有食后易饑者,有癃閉身腫者……”,以升陷湯益氣升提固本,效果較好。張?jiān)票５萚22]進(jìn)一步提出治療糖尿病應(yīng)以升陽(yáng)健脾為軸,隨其有余不足,靈活運(yùn)用。

升提氣機(jī)一般以升陷湯、補(bǔ)中益氣湯較為常用,黃芪、柴胡、升麻為主藥,在應(yīng)用之時(shí)要注意有無(wú)陰虛,以免損傷下焦氣陰。

3.3 補(bǔ)益脾腎,恢復(fù)臟腑功能

即通過(guò)補(bǔ)益的方式使臟腑氣機(jī)恢復(fù)。五臟功能的發(fā)揮依賴(lài)氣血陰陽(yáng),若氣血陰陽(yáng)不足,臟腑氣機(jī)阻滯,則不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。飲食不節(jié)、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式,最容易損傷太陰脾氣,因太陰多氣少血,故太陰病常氣陰兩虛。脾主升,氣陰不足,不僅導(dǎo)致運(yùn)化障礙,還會(huì)導(dǎo)致津不上承,而生口渴,此時(shí)若見(jiàn)渴即清熱,不僅不能使癥狀緩解,反而清熱藥會(huì)進(jìn)一步損傷氣陰,加重癥狀。一些患者出現(xiàn)腹脹為脾虛氣機(jī)郁滯所致,若單純行氣則會(huì)進(jìn)一步傷氣,導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能更加受損,血糖更加難以控制。此時(shí)宜健脾益氣使脾的氣機(jī)通暢。

腎主水,水精之能四布,五經(jīng)并行,賴(lài)于腎陽(yáng)將其蒸化為氣,才能隨其衛(wèi)氣敷布全身。太陰病日久累及少陰,陰液更加不足,陰損及陽(yáng),腎陽(yáng)衰憊。陽(yáng)不化氣,則水精不布,水不得火,則有降無(wú)升,所以直入膀胱而致小便頻數(shù)。治療宜溫補(bǔ)腎陽(yáng),固護(hù)下焦。尤其老年糖尿病患者更應(yīng)重視補(bǔ)腎,如陸文正抓住老年患者腎虛失固的病機(jī),采用補(bǔ)益固腎之法治療,療效顯著[25]。

值得注意的是,脾腎不足是老年糖尿病患者的常見(jiàn)病機(jī),但在補(bǔ)益的同時(shí)要注意慎用苦寒或攻伐的藥物。老年患者常常合并很多疾病如血脂、血壓高等,現(xiàn)代藥理研究的一些單味藥具有降糖、降脂或降壓的效果,但這些藥中不乏苦寒之品,在應(yīng)用中應(yīng)注意根據(jù)患者的病機(jī)、體質(zhì)決定是否應(yīng)用以及應(yīng)用時(shí)的劑量或配伍,以免進(jìn)一步損傷脾胃或元?dú)狻?/p>

4 “行法”可調(diào)節(jié)糖尿病之氣血瘀滯

4.1 調(diào)節(jié)情志,改善焦慮抑郁

《內(nèi)經(jīng)》“百病皆生于氣”,肝主一身氣機(jī),氣機(jī)調(diào)暢離不開(kāi)肝氣的舒暢。現(xiàn)代人精神壓力大,又久坐不動(dòng),肝氣易郁,龐國(guó)明等[6]提出“因郁致消”,強(qiáng)調(diào)了情緒抑郁在糖尿病發(fā)病中的重要作用。此外糖尿病患者更容易合并抑郁狀態(tài),不利于后期的治療,即劉娟等[26]提出的“因病致郁”。一方面,在對(duì)糖尿病患者的治療中,應(yīng)重視對(duì)其情緒的調(diào)節(jié)及疏肝藥的應(yīng)用,另一方面對(duì)于糖尿病合并抑郁狀態(tài)者要積極干預(yù),發(fā)揮中醫(yī)心身同調(diào)的優(yōu)勢(shì),如李益萌等[27]研究發(fā)現(xiàn)芪參通絡(luò)解郁方對(duì)2型糖尿病合并抑郁患者安全有效。

4.2 活血化瘀通絡(luò),推陳出新

瘀血病機(jī)在起病之初就已存在,如患者多見(jiàn)口干癥狀,《金匱要略》“病人胸悶,唇萎,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽……為有瘀血”[28],口干也是瘀血的表現(xiàn)。如唐容川在《血證論》中也說(shuō)“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名為血渴”[29]。臨床中患者若無(wú)明顯虛象,脈象稍澀,出現(xiàn)口干口渴,即可加入活血化瘀藥。趙進(jìn)喜也提出瘀血貫穿糖尿病病程始終,在糖尿病初期即已存在。糖尿病氣滯日久成瘀,血隨氣游行周身,瘀血可發(fā)生在全身各個(gè)部位。高彥彬教授從“絡(luò)病”入手,以活血化瘀通絡(luò)為法,選用丹參、水蛭、桃仁、紅花等治療糖尿病眼病、糖尿病腎病等并發(fā)癥,取得了較好的療效[30]。

臨床發(fā)現(xiàn),在活血化瘀的同時(shí)加入一些通絡(luò)藥,如藤類(lèi)藥:大血藤、雞血藤、絡(luò)石藤、清風(fēng)藤,蟲(chóng)類(lèi)藥:全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲(chóng)等,或辛香之品引經(jīng)通絡(luò),如桂枝、薤白等可提高療效[31]。

4.3 補(bǔ)氣活血,防治并發(fā)癥

糖尿病日久,氣虛血瘀更甚,近年來(lái)有學(xué)者提出氣虛血瘀是糖尿病并發(fā)癥的重要病機(jī),氣虛為本,血瘀為標(biāo)。臨床常用大劑量的補(bǔ)氣藥配伍活血化瘀藥物,補(bǔ)氣以促進(jìn)血液運(yùn)行,如國(guó)醫(yī)大師呂仁和常用黃芪與紅景天配伍,補(bǔ)氣活血[32],防治血液留滯成瘀。趙進(jìn)喜用“破血消徵,益氣活血”治療糖尿病腎病[33]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為補(bǔ)氣活血的代表方,現(xiàn)代研究表明其可以改善血管內(nèi)皮損傷,改善血管動(dòng)脈硬化,促進(jìn)血管新生,改善低灌注等[34]。一些醫(yī)家也提出對(duì)于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變氣虛血瘀證采用黃芪桂枝五物湯加減補(bǔ)氣活血,效果較為滿(mǎn)意。現(xiàn)代研究亦證明了黃芪桂枝五物湯在調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度,改善血液流變學(xué)等方面的作用[35]。

5 小結(jié)

糖尿病并發(fā)癥眾多,波及全身,究其本質(zhì),乃氣機(jī)紊亂,氣血津液郁滯,臟腑損傷所致。正如陳潮祖[16]所說(shuō):“百病皆生于氣血的盈虛通滯。”過(guò)逸首先影響臟腑氣機(jī),氣機(jī)受阻,氣血津液郁滯,日久影響臟腑功能,臟腑受損則氣機(jī)阻滯更甚,如此形成惡性循環(huán)。這與2型糖尿病病程特點(diǎn)相吻合。氣機(jī)紊亂為2型糖尿病的早期表現(xiàn),在這一階段進(jìn)行干預(yù)調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)與氣血津液,并在糖尿病治療全程關(guān)注其氣血津液的運(yùn)行和代謝功能,或可為治療糖尿病的管理與治療提供一些新思路。