溫經通陽法治療手足部角化性濕疹淺析

劉擁軍 鄭妍 張譯尹 方楨 吳浩 張曉偉

手足部角化性濕疹歸屬于中醫學濕瘡的范疇,臨床中以掌跖部角化過度及疼痛性裂隙為主要表現,且在發病過程中不出現膿皰或水皰,多呈慢性經過。探尋古今醫家,對本病的治療方法多樣,但療效尚不穩定,加之病情常反復發作、遷延難愈,對患者生活、工作、心理狀態造成嚴重影響,終成皮膚科臨床難治疾病之一[1]。筆者認為陽氣不足是手足部角化性濕疹發病的根本原因[2],與脾肺二臟虛損密切相關。

1 陽氣不足是手足部角化性濕疹辨證的關鍵

1.1 從陽氣不足角度論手足部角化性濕疹

手足部角化性濕疹的病因認識最早起源于《肘后方·治卒得瘑癬疥瘡方》,書中記載:“腰腳以下名為瘑,此皆有蟲食之,蟲死即瘥。”[3]即陽氣不足、衛表不固,蟲侵襲日久或蟲毒日久,邪氣乘虛侵襲腠理,正邪交爭,津液輸布障礙,滯于肌膚、經絡,最終肌膚失養發為本病。正如《黃帝內經素問集注》曰“陽化氣,諸陽之氣通會于皮膚肌腠之間,以生此形”。隨著時間逐漸發展中醫學對本病的認識逐漸加深。《外科正宗》載有“手足破裂,破裂者干枯之象,乃生破裂,故多作痛”[3],認為手足破裂者由于陽氣不足而引起身體津液不足、經脈失養,氣機阻滯經脈,導致精津不化,營失濡養,衛失衛護,內外因素相互作用瘀阻四肢脈絡,陽氣不能通達于四末,最終導致四末肌膚甲錯、失去光澤,加之外邪客于膚表,終致膚腠虛而形成干燥疼痛、皸裂瘙癢等表現。

在此基礎上,《靈樞注證發微》云:“正氣不足而虛則為暴癢。”因人體手足部為人體末端,加之陽氣推動力弱,體表衛虛,經絡氣血不能順利到達或氣血失和,進而不能濡養四肢末端肌肉、皮膚,其腠理開合、汗液排泄失常,局部氣血瘀阻,膚絡不暢,導致手足部肌膚失養而成本病。現今,許多實驗及臨床研究表明陽氣不足與手足部角化性濕疹的發病關系密切。如劉愛民教授認為本病病機在于陽虛血弱,由于病程日久陽氣不達四肢末端,手足部失于溫潤,局部氣血瘀阻,膚絡不暢,肌膚失養而成本病[4],臨床中常用溫通陽氣法治療本病,取得滿意療效[5]。祝倫[6]認為本病病因病機為外邪阻遏陽氣,四肢末端失于陽氣溫潤,導致本病,運用溫通經絡法中藥浸泡治療本病,療效顯著。孫鳳琴[7]認為手足部乃陰陽經脈交貫之所,因陰陽氣血不相順接,局部肌膚失于營養,采用溫通散邪法治療本病,臨床療效顯著。所以,陽氣不足是手足部角化性濕疹辨證的關鍵。

1.2 從脾臟陽虛角度論手足部角化性濕疹

1.2.1 脾臟陽虛,四末失養 手足部角化性濕疹病因復雜,目前中醫學認為本病形于外實發于內,是由內外兩邪相搏共同導致的,臟腑功能失調,認為脾陽虛為本病發病的核心病機[8];脾陽不足致使素體虛衰,肌膚失養,又外感風濕熱等邪氣,充于腠理,侵襲肌膚而來[9]。《素問·病機氣宜保命集》曰:“榮氣不從,逆于肉理,乃生癰疽,此因失托里,及失疏通,又失和榮衛也。”手足部角化性濕疹患者本身由于脾陽虛,榮衛之行澀,衛氣有所凝而不行,衛外功能不固,營衛俱虛,人體四末肌肉不得氣昫血濡。同時,腠理不能抵御外邪侵襲,致四末肌膚失養,這是手足部角化性濕疹發病的關鍵。《脾胃論》云:“脾胃虛弱,陽氣不能生長。”脾陽虛弱,陽氣受損,鼓動不足,氣機壅滯,則氣血津液運行受阻,虛寒內生,不通則痛;寒為陰邪,寒性收引,凝滯而不行,客于肌膚,寒凝不通則痛,致手足四末疼痛。

脾陽不足,氣血不行,生化乏源,致傷脾胃,納運不濟,不思飲食,清陽不能發腠理,實四肢,四末肌膚容易出現皮損肥厚、紋理粗糙、干燥皸裂,并伴瘙癢、疼痛等癥狀。現代很多醫家對脾臟陽虛、四末失養與手足部角化性濕疹的發病也有相同的認識,如朱仁康教授將皮疹生于四肢者則多責于脾[10]。周易芬[11]認為皮膚出現燥脫屑等表現的本質在于脾陽虛,以補脾陽為法,溫陽通脈、開門祛邪,同時配合火針達到刺激經絡的作用,臨床研究表明療效顯著。

1.2.2 脾臟陽虛,燥邪侵襲 手足部角化性濕疹雖形于外,實則發于內。正如《丹溪心法》記載:“有諸內,必形于外。”《素問》:“諸澀枯涸,干勁皸揭,皆屬于燥。”燥邪具有干燥、收斂的特性,而且燥的形成與體內津液分布不均勻有關[12],容易耗傷人體津液而表現為干燥癥狀,如《素問·陰陽應象大論篇》言“燥勝則干”,易傷津液。《素問玄機原病式》:“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥。”皸裂干澀的疾病皆與燥邪有關,燥邪侵犯脾經可見肌肉消瘦、皮膚脫屑等癥狀,如“人有肌肉消瘦,皮膚飛屑,四肢如削,誰知是脾燥之病乎”(《辨證錄》)。燥邪傷脾經,津液敷布失常可出現皮膚干燥[13]。脾陽不足而感受外邪之后,本身抗邪之力不足,氣血津液生化無源,統血無權,脾運化精微功能失常[13],日久易耗血傷陰,津液受損,化燥生風,導致肌膚失養,血虛生風,四末肌肉皮膚得不到充足的營養,加上燥邪侵襲,致皮膚瘙癢難耐,反復搔抓皮損可成苔蘚化改變、四末干燥皸裂、傷口不收等病變等表現[13]。

脾陽虛—燥邪侵襲—氣血生化乏源—行血無力—津液、血液不能濡養肌膚—腠理不密—導致瘙癢。正如朱震亨在《丹溪心法》中提到:“諸癢為虛,血不榮于肌腠,所以癢也。”現代醫家對手足部角化性濕疹的病因也多歸之于脾臟陽虛,燥邪侵襲,肌膚失榮。如名老中醫趙炳南教授認為慢性干燥脫屑性皮膚病多因稟賦不耐,脾失健運,邪氣侵襲,纏綿日久,致使脾虛血燥,肌膚失養,以養血潤燥法治療,臨床療效確切[14]。趙紅等[15]認為本病雖表現于肌表,但其發病以脾虛血燥為病機關鍵,采用健脾養血燥濕治療,臨床療效確切、復發率低。尹斌等[16]認為本病常因飲食失節傷及脾胃,脾失健運,致使內外兩邪相搏,充于腠理,耗傷氣血,以致血虛風燥,肌膚失其濡養而發為本病,治宜燥濕養血潤膚,臨床療效顯著。

1.2.3 脾臟陽虛,累及肺陽 脾陽不足,其溫煦、推動作用減退,脾主四肢,全身肌肉依賴脾運化的水谷精微的營養滋潤,不能將營養物質上輸于肺,肺之華在毛,肺陽虛衰則宣發無力,津液不能四布至全身皮毛腠理,津傷化燥,皮膚失其滋潤,致使四末皮膚粗糙。如《黃庭內景五臟六府圖》云:“肺合于脾,其榮毛也,肺之合也。”肺通過宣發作用與皮毛的關系密切,肺通過宣散作用布散衛氣及津血于皮毛,并通過其溫煦滋養于皮毛。皮毛的潤澤,全賴肺陽所布散的衛氣與營血的溫養與津液的滋養[17]。《內經》云:“脾生肉,肉生肺。”肺陽以脾陽為養[18],肺陽不足之病,均從脾陽論治。脾陽虛,土不生金,累及于肺,衛氣虛弱,皮毛失去光澤彈性,膜理不固,皮毛枯搞,脾陽虛弱可致肺陽生化乏源。

《外科精義》治療干濕疥癬有云:“此是肺受邪毒,運于四肢,久而不散。”肺受邪,臟腑互通[17],又因為四肢與軀干相對,是人體之末,最終導致痰濁瘀血等病理產物滯留手足部[19],四末肌肉皮膚不能充分得到氣血津液的濡養,發為本病。現代醫家對本病認識也與脾肺相關,如馬紹堯教授認為正虛不耐亦責之肺脾兩臟,脾虛肺燥時,正氣難以抵御邪氣,所以常反復發作,運用健脾益氣法,取得滿意療效[20]。黃鶯教授常從肺脾論治本病,機體正氣不足,肺脾虧虛,則營養物質難于到達手足病變局部[21],以補益肺脾、祛除邪氣為治療方法,臨床療效顯著[22]。

2 溫經通陽法是治療手足部角化性濕疹的基本治法

中醫治療手足部角化性濕疹的方法眾多,如《外科真詮》記載:“無故掌也燥癢起皮,甚則枯裂微痛者,由脾胃有熱,血燥生風,不能榮養肌膚而成。”即運用了潤澤肌膚,祛風止癢法。《洞天奧旨》云“手足,乃四末也,屬脾而最惡濕”,即運用了健脾利濕法。又如《瘍醫大全》曰:“手足皸裂乃干枯之象,氣血不能榮養之故也。”即運用溫經通陽、榮膚健脾治療。現代醫家沿襲溫經通陽法并運用于臨床,徐宜厚教授[23]對于有手足部皮膚干燥、脫屑、角化過度甚至皸裂癥狀的濕疹,將其治法按照臟腑辨證分為健脾、清心、清肺三法[24],以扶脾護脾為主,認為發生在眼瞼手足部的濕疹與心脾兩經有關,應加溫陽抑濕之法治療[23]。

劉愛民教授認為本病為厥陰虛寒致陽虛血弱,用溫經湯治療能散厥陰之寒,不僅能溫“婦人之經”,而且能推動陽氣通達四肢,進而使氣血通調,同時采取煎湯外洗的方法,收效良好[25]。王玉璽教授認為本病多由于素體陽虛而來,若溫煦失職、過用寒涼或生嗜冷食,脾陽受損,運化失調,致水濕內生[26]。因此王玉璽教授在臨床中以陰陽辨證為核心,將表現為增厚浸潤等為特點的皮損用自擬升陽除濕防風湯治療[27]。宋卓原等[28]以溫補陽氣為治法,兼用針灸治療本病,療效顯著。現將臨床中運用溫經通陽外洗方治療手足部角化性濕疹的診療思路與經驗進行初步整理。

2.1 溫健脾經,補益陽氣

脾經是屬于脾臟的經脈,更是脾系之表,脾主大腹、四肢主要與脾經的循行部位密切相關。《中西匯通醫經精義·經氣主治》曰“足太陰脾主運行,凡血脈之周流,津液之四達皆太陰司之”,指出脾主運行,脾陽促進血液運行周身,促使津液輸布到四末。手足部位又稱四末,是陰陽經脈交貫之所[8],發于局部則為皸裂。針對手足部角化性濕疹的治療,眾多醫家提出脾虛、血虛風燥相搏于肌膚,應重視補脾、養血、祛風等多法同治。

因補脾、養血之品大多滋膩,祛風之品藥性多溫燥,對手足部角化性濕疹的治療有其局限性,所以筆者強調在溫經通陽的治法基礎上,佐以益脾氣、健脾陽之法,使氣血津液運行通暢,四末肌肉皮膚得以濡養,達到緩解瘙癢、疼痛等臨床癥狀。臨床中用藥常選擇大多屬于甘味的中藥,取甘走脾之效,正如《內經》曰:“辛甘發散為陽。”選用四氣性溫的當歸、桂枝,二藥合用為君,相須配伍,共奏補血生肌、調經之功,養血和營,血生則脾陽旺;同時加用藥性屬熱的肉桂為臣藥,辛散溫通陽氣、通暢血脈,助君藥氣血生長,并減少君藥的滋膩之性。

2.2 溫補陽氣,祛邪潤燥

燥為干澀不通之候,有內傷外感之分[29],外因者,感受天之燥氣而傷津液;內因者,先由精血虧損而失濡潤。脾主運化水谷之精,脾陽不足則精血生化無源而致虧損,漸至燥象內生,因此內外燥邪與脾陽都密切相關。《諸病源候論》中認為瘑瘡可以具體分為三候,有濕、燥、久之不同[3];《素問·玉機真藏論篇》:“水谷入胃,化而為氣,先行于四末分肉皮膚之間,以榮四末。”脾胃運化水谷精微所產生的營氣、津液和營血依賴脾氣的統攝,主要功能是化生血液,祛邪潤燥,營養人體四末。正如“營氣者,泌其津液,注之于脈,化為血,以榮四末”。

溫補脾陽,脾陽振奮,溫通血營衛之氣循行于皮膚、肌肉、骨骼之間,四末得到水谷精微物質的滋養。同時,血化津,津液充足,燥邪不生,腠理得以溫養,四末肌膚則細膩光滑有彈性。常選用炒王不留行,以通經活血、通利血脈、行而不往、消腫斂瘡;加入性平、和緩的炒蒺藜、酒黃精,蒺藜炒制可減輕藥物刺激性,增強療效,酒黃精有生肌之功,能助他藥之勢,能緩和諸多溫熱藥物的燥熱之性。

2.3 溫補肺經,健脾補肺

手太陰肺經與足太陰脾經同屬太陰,從經脈的循行來看,說明脾經與肺臟有一定的內在聯系。溫肺暖脾,子母同治。肺陽有賴于脾陽的不斷培育,營、衛、氣、血、津、液與脾系具有非常密切的關系,四肢體竅的營養物質有賴于脾的轉輸,將營養物質輸送至四末乃至全身需依托脾經、其支脈、絡脈,以及與各經脈的聯系《內經》記載手太陰肺經為多氣少血之經。氣為血之帥,刺太陰經腧穴能調臟腑經絡之氣,使四末血行暢通,肌膚甲錯則消。六經之太陰經系是以脾肺二臟及其所屬的手足太陰經脈為核心的氣化系統,足太陰脾系是其核心的系統之一[29]。張志禮教授[30]云:“肺合于脾而血化,為經脈之所由通。”由此可見,溫補肺經、健脾補肺對于治療本病有重要的意義。

《內經》云:“通其經脈,調其氣血,調虛實。”溫補肺經,肺陽通運,宣發布散衛氣的溫養與津液的滋養于手足部,外達肌表,溫養皮毛,調節腠理的開合。常用歸肺經的白芨、皂角刺外用可增加生肌斂瘡之力,是治療裂口愈合的要藥;二藥與他藥合用功能升發脾的清陽之氣,培土生金,補肺之陽,五臟調和,健脾陽,溫肺陽,脾、肺二經陽氣旺盛則氣血津液充分布于四肢末端經脈,肌膚得以榮養,從而治療本病。

2.4 陽虛之治,總宜溫通

陳實功提出“外科尤以調理脾胃為要”,為正確運用溫法治療皮膚疾病奠定了理論基礎[31]。溫通法最早出現于《傷寒論》,溫經即溫通法之一,陽和湯為溫經通陽在外科臨床運用時代表方劑,本文所述溫經通陽法取“陽和湯”和“溫經湯”中“溫經散寒通滯,溫陽補血”之功,由于局部經絡阻塞是中醫外科疾病總的發病機理之一[32],經脈具有散布的氣血津液和聯絡溝通臟腑與皮部的功能。因此,在此基礎上,融合經絡學說,疏通諸陽經經氣,推動氣血津液在體內運行,氣機通暢,氣血調達,四末生理機能得以恢復。經脈有固定的循行路線,可以將人體所有的臟腑、皮肉、經脈等聯結成一個統一的有機整體。而侵襲肌膚腠理的邪氣可以通過經脈由表及里傳入體內臟腑,同樣,內生之邪氣也可以由內而外傳達于皮膚。通過經絡特定的循行路線,發于體表的病變部位能夠反映相應臟腑的變化。溫經通陽法是恢復或激發人體陽氣的運行和功能,從而達到陽氣旺盛、飽滿,陰陽協調、陰平陽秘的目的。

《外科啟玄》言:“夫人之體者五也,外有部位,中有經絡,內有臟腑是也,如有瘡瘍可以即知經絡所屬臟腑也。”生理上經脈具有布散氣血津液和聯絡溝通臟腑與皮部的功能[33],是指經絡將皮、脈、腑聯系成為有機的整體,并將體表部位、經絡、臟腑與皮膚病相聯系。

筆者在臨床診治時加入透骨草增加辛散溫通之力;同屬辛味的白鮮皮與牡丹皮,依據皮以治皮、節以蔓藤舒筋脈、枝條達四肢,故在臨床治療時多用皮類中藥,取其生肌止癢、斂瘡生肌之功;諸藥合用有“辛甘”藥味合化之理,基于本病陽氣不足為主的本質,主張通行一身之陽氣,溫經通陽,氣機得以調暢。

3 驗案舉隅

患者,男,60歲,2020年11月30日就診。訴手掌及指腹部皮膚皸裂疼痛伴有瘙癢1年,加重2周。患者曾至當地皮膚病診所就診,診斷為“慢性濕疹”。口服抗組胺藥物,外用激素藥物治療,仍然反復發作且伴疼痛、瘙癢,效果不佳,遂尋求中醫治療。癥見患者病變皮膚表現為手掌及指腹部境界清楚的角化過度及疼痛性裂隙,瘙癢明顯,二便正常,舌淡胖苔薄白、脈濡緩。診斷:手部角化性濕疹;中醫診斷:濕瘡(脾肺陽虛證)。治當溫經通陽,榮膚健脾。外用處方如下:當歸20 g、桂枝20 g、肉桂10 g、皂角刺20 g、透骨草20 g、炒蒺藜20 g、炒王不留行30 g、防風10 g、白鮮皮30 g、牡丹皮10 g、酒黃精20 g,7劑,每日一劑,水煎分早晚兩次外洗。

2020年12月8日:訴使用上藥后瘙癢較前好轉,皮損增厚減少。但皮損皸裂處稍有收口,加重收斂生肌作用,上方加白芨20 g,7劑外洗方同前。

2020年12月14日:訴瘙癢已明顯好轉,皸裂處逐漸收口愈合,生活質量明顯改善,效不更方續外用14劑。

按 筆者認為本例患者病程久,病情遷延,反復發作,皮疹表現干燥有鱗屑,伴舌淡胖苔薄白、脈濡緩。加之患病日久,耗傷氣血,方辨為脾肺陽虛。中藥外洗使藥物直接作用于患者皮損部位,能直達病所,可發揮局部直接的治療作用,增加了局部藥物濃度并且可以通過藥物的藥力和水的熱力使手足部血液循環增加,毛孔擴張,并通過人體的經絡腧穴,把吸收的藥物輸送到臟腑,同時可避免口服藥物對脾胃的刺激,從而達到調理氣血,軟化手足部肌膚,改善皮膚血液循環的作用,具有操作方便、副作用小、療效顯著的優勢,值得臨床推廣。

4 結語

本病發生發展過程由內外因素共同作用、相互影響,由于其病程長,反復發作,遷延難愈的特點造成了手足部角化性濕疹的復雜性和難治性。中醫藥在治療本病時采取個體化治療,四診合參,充分體現中醫藥辨證的治療優勢。以調和陰陽,疏經通絡,運用治病求本為原則,采用溫經通陽法醫治本病,可有效改善癥狀,縮短病程,以期達到治療疾病目的。