從“本虛”論治難治性過敏性紫癜思路淺析

王文乾 萬盈盈 孫文婷 楊家熙 王皓男 寇秋愛

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)A血管炎,成人年發病率為0.1～0.8/100000[1],遠低于兒童。但有研究顯示成人HSP更容易出現腎臟受累、預后更差[2]?，F有觀點認為紫癜反復發作、病程長、并發腎臟損害時可診為難治性過敏性紫癜[3-4],但由于對成人難治性HSP的研究較少,目前尚未形成明確的診療規范,激素、免疫抑制劑的療效存在爭議。本病屬中醫“紫癜風”“肌衄”“血癥”范疇,盡管難治性過敏性紫癜發作時表現出“風、濕、熱、毒”的特點,但無論是遇外邪易發、勞則即發的發病誘因,還是伴隨乏力、氣短的癥狀,甚至是累及于腎的結局,無不體現“正虛”為本的病機。因此,本文試從“本虛”的角度探析難治性過敏性紫癜的病機,并介紹“扶正”的治療思路在疾病不同階段的體現。

1 正虛為本,外感風濕、內傷濕熱毒邪為標是難治性HSP的核心病機

1.1 肺脾氣虛、衛表失固,致風、濕易襲,反復發作

外感是誘發難治性HSP發作的重要病因之一,古今醫家皆認為“風、濕”兩邪是本病最為主要的外感致病因素。如《圣濟總錄》謂紫癜風為“此由風邪挾濕,客在腠理,榮衛壅滯,不得宣流,蘊瘀皮膚”,闡述風濕邪氣致營衛壅滯、氣血不和、瘀滯為斑的病因病機?！饵S帝內經》有云“風者,善行而數變”“傷于濕者,下先受之”,從本病發病迅速、下肢起病的特點來看,與風濕邪氣為病的特點相符合。今之中醫大家亦以為然,王維英教授強調風邪是過敏性紫癜發病發展過程的重要因素[5];名老中醫陳權亦認為風邪是誘發HSP的主要邪氣,風為百病之長,又可夾雜濕邪為病[6]。總之,外感誘發HSP急性發作是風濕邪氣入里化熱,或壅滯氣血,或迫血妄行的結果。

但《靈樞·百病始生》謂“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人”,尤其對于難治性HSP患者,外邪傷人多基于“正虛”的基礎。肺衛是機體抗邪的首要屏障,脾為后天,為氣血生化之源,肺衛之氣賴以脾氣充養以肥腠理、司開合,《脾胃論》言:“肺金受邪,由脾胃虛弱,不能生肺,乃所受病也?！惫势庖惶?土不生金,肺衛失固,邪氣襲人,即《靈樞·五變論》所謂:“肉不堅,腠理疏,則善病風。”再者,脾喜燥惡濕,如《景岳全書》所言:“可見內外所感,皆有脾氣虛弱,而濕邪乘而襲之?！逼⑻摬粌H生內濕更易感外濕。因此,課題組認為,外感誘發難治性HSP發作,不應單著眼于外邪所致表實之癥,更應重視肺脾不足為本的病機。

1.2 脾虛濕蘊、濕毒傷絡,致病久難愈

“濕邪”是難治性HSP的重要病理因素,《黃帝內經》謂“濕性黏滯、重濁”,纏綿不愈體現濕邪為病的特點。對于毒邪的認識,《金匱要略心典》言“毒,邪氣蘊結不解之謂”,趙進喜教授認為:“毒邪含義廣泛,其中復雜難治性疾病的發病機制多與毒邪相關?！盵7]綜古今醫家所言,可見濕邪蘊久不去,致病急劇、癥狀嚴重時,即為“濕毒”,而濕毒內蘊是難治性HSP病程持久的關鍵。

濕毒包括外生濕毒和內生濕毒,《景岳全書》言:“地之濕氣,感則害人皮膚筋脈,此濕從外生。”《醫法圓通》又謂:“久居濕地深坑,中氣每多不足?！庇纱丝梢?外生之濕起于久居濕地,又可進而內傷于脾而致脾虛。而脾位居中焦,津液代謝的樞紐,無論外濕亦或飲食、情志等傷于脾,脾運化失司,由此而內生濕濁。因此,若素已傷脾,肥甘濃味飲食入胃,加重濕濁內生,引動體內之濕,化毒傷絡,使血不循經,溢于脈外,發為紫癜。水與濕異名而同類,因此紫癜發作的同時伴浮腫的表現?，F代流行病學的研究發現,食物過敏是過敏性紫癜發作主要病因之一[8],由此可見,難治性HSP的反復發生是素體脾虛,飲食酒醪濃味觸發脾生濕、濕化毒、毒傷絡的過程,側面佐證了脾胃功能失常、濕毒傷絡是本病的關鍵病機,恢復脾胃功能是終止疾病反復發作的根本。

1.3 累及于腎,變證叢生

《素問·刺志論篇》曰:“氣虛者,寒也?！泵鞔t家張景岳亦謂“氣不足便是寒”,均表明氣虛可致陽氣不足的虛寒證。脾胃為生氣之源,脾虛則氣少,氣虛者,陽亦漸衰,日久致陽氣不足。此外,如《臨證指南醫案》所言:“夫濕屬陰晦,易傷陽氣?！笨梢姖裥白鳛殡y治性HSP的關鍵病理因素,久稽于體內,亦可損傷人體陽氣。腎陽為一身陽氣之根本,人身之陽氣尤以脾腎為要,故陽氣虛,脾腎首當受累。現代醫家認為尿中蛋白為人體的精微物質,精微由脾胃化生水谷而成,清者布散周身,濁者下走膀胱,膀胱在腎的固攝與氣化平衡下發揮排泄水液的功能[9],故本病脾虛氣虧加以濕邪內蘊所致陽氣虛及于腎,致脾腎兩虛時,不僅水谷精微失其布散而直趨于下,下趨之精微、津液又因腎固攝失職從小便排出,此即蛋白尿產生的病機所在。

此外,濕熱毒下趨于腎,不僅灼傷腎絡,導致血尿的產生,亦可損傷腎陰,最終導致腎陰陽兩虛的結果,甚則發為“溺毒”[10]。由此可見,難治性HSP后期血尿、蛋白尿等變證叢生是脾虛及腎的表現。

2 “扶正”思想貫穿治療的各個階段

紫癜發作期與紫癜消退期的反復、病情持久不愈,甚至累及腎臟,是難治性過敏性紫癜異于HSP的三大主要特點。盡管難治性HSP發作期與HSP同有斑色紅腫、皮膚發熱的毒熱癥狀表現,但由于難治性HSP的反復發作,毒邪耗氣傷陰,素體已虛,因此即使處于發作期的本病,不同于HSP毒熱蘊結的單純病機,更應注意到氣陰兩虧的虛象。紫癜消退期和并發癥期脾腎虧虛的病機,是難治性HSP區別于HSP的根本。因此,對于難治性HSP的治療扶正固虛尤為重要。但不同階段病機的虛實主次、涉及虛損臟腑不同,因此,在治療上分階段論治,在不同階段分清扶正與祛邪的主次、補益臟腑及氣血陰陽的主次,對于控制病情的發展至關重要。

2.1 發作期——清利濕毒,兼以益氣養陰

發作期的紫癜,癥見斑色紅腫、皮膚發熱,毒熱征象明顯?！堆C論》言:“邪之所湊,其正必虛,不獨補法是顧虛……其攻治法,亦恐其久而致虛,故亟攻之,使邪速去,以免其致虛耳?！币虼?此期祛邪應為第一要義,即祛濕熱毒邪以存氣陰。但是,對于難治性HSP,紫癜反復發作,濕熱毒邪已傷及氣陰,加以反復出血,患者乏力、氣短癥狀明顯,此時病機虛實夾雜,不可單予清利濕毒,益氣養陰亦應被兼顧,寒涼藥物更應中病即止。雷根平教授即認為發作期過用寒涼是難治性HSP形成的一大原因[3]。發作期兼顧本虛也正逐漸得到臨床醫家的重視,姜泉教授治療發作期患者雖以解毒化瘀為主,但時時不忘固護脾胃[11];高祥福教授發作期主以四妙勇安湯清熱解毒,但臨證時常加山藥、黃芪、仙鶴草等扶正顧虛的藥物[12]。

治療本期患者,課題組常用民間驗方“瘡瘍三兩三”加減,其組成為生黃芪、金銀花、全當歸各一兩(30 g),生甘草三錢(9 g),蜈蚣三分(1條)。方中黃芪生用托毒、益氣、利水消腫;當歸為血中氣藥,養血活血、消腫散結,《日華子本草》謂其“治一切風,一切血,補一切勞,破惡血,養新血及主癥癖”,兩藥相伍,氣血同調。金銀花清解熱毒功效甚佳,黃芪與銀花相配,既能共奏解毒之功,又能溫寒相制、攻補兼施。三藥用量均為一兩,互為君臣,為方中主藥。蜈蚣攻毒、通絡、散結,性走竄,凡一切氣血凝滯之處皆可開之;生甘草清熱解毒、調和諸藥,兩藥為佐使之藥,助主藥解毒、通絡,又可引藥達所。五藥以用量、組方的精妙配伍,不僅解熱毒之標,亦能扶正顧虛、調和氣血,使毒解、血行、氣補。且現代藥理學表明,方中藥物可抑制炎癥、調節免疫,臨床上用此方加減治療免疫性皮膚病療效甚佳[13]。此外,此期對于氣短、口干等氣虛、陰虛癥狀明顯的患者,酌加黨參、麥冬、五味子,師生脈飲之意,扶正顧虛。

2.2 紫癜消退期——健脾為要,兼顧化瘀

此期紫癜消退,癥見乏力、畏風、納差等虛象明顯,易因外感、飲食或勞累而誘發。《血證論》言:“脾主統血,運行上下,充周四體,且是后天,五臟皆受氣於脾。故凡補劑,無不以脾為主?！盚SP的發作,無論是衛表失固、反復外感,還是食物為過敏原,亦或是勞累誘發紫癜發作,均為脾病,是脾虛土不生金、濕毒內生、氣不攝血的表現。由此可知,補脾健脾,恢復脾胃正常運化是控制HSP發作的根本,也是從本論治本病的主要治法。從脾論治本病也受到醫家的重視,國醫大師周仲英常運用補氣健脾法治療反復發作的HSP[14]。相關臨床研究也表明健脾益氣法治療病程持久、反復發作的HSP能有效減少皮損大小和數目[15]。

治療本期患者,多以補中益氣湯加減,補中益氣湯出自李東垣《內外傷辨惑論》,是甘溫除大熱的經典方劑,《脾胃論》謂:“脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮……此皆脾胃之氣不足所致也?！笨偨Y其病機之本為脾虛氣陷、脾不升清。因此,此期用補中益氣湯,不僅恢復脾升清化濁的生理功能,使水谷精微得以布散周身,濕濁化生無源,而且益氣以攝血,培土生金以實衛,從根本上控制過敏及紫癜發作。同時,在本方基礎上加以麥冬、黃精,甘寒滋陰,補陰液不足,并遵《血證論》治血四要法,止血后注重化瘀,以防舊血不去、新血不生,故常于本方中加入紅花,此期治療對于控制紫癜發作尤為重要。

2.3 并發癥期——重視補腎

癥見蛋白尿、鏡下血尿是HSP累及腎臟,并發過敏性紫癜性腎炎(Henoch Schonlein purpura nephritis,HSPN)的主要表現。HSPN的病機可為脾氣虛累及于腎陽,腎失氣化、固攝,以及濕熱毒邪灼傷腎絡、傷及腎陰,總之病機虛實夾雜,復雜難辨?，F代不同醫家對其認識不一,治療各異,但腎虛為本是共識,方中總不離補腎之藥。如國醫大師鄒燕勤認為,本病根源在于腎氣不足,增補腎元常分補腎氣、滋腎陰、溫腎陽三個步驟[16];張大寧教授治療慢性期紫癜性腎炎采用補腎活血之法,佐以利濕化濁,酌加涼血止血之品[17]。

治療本期患者,重視補益脾腎,尤其是恢復腎的封藏固攝功能是治療之本。課題組常以六味地黃丸加減,六味地黃丸出自北宋錢乙的《小兒藥證直訣》,為治小兒“五遲”的代表方劑,《王旭高醫書全集》稱“方名中‘六味'為酸苦甘辛咸淡‘六味'俱備,曰‘地黃'者,重補腎也”,均突出六味地黃丸在補腎方面的功效。而從其方解分析,六味地黃丸不單純為補劑,方中熟地為大補腎陰之品,常以生地代替熟地,生地性涼,不僅滋陰生津,亦能清熱涼血,對于過敏性紫癜腎炎虛實夾雜的病機更為適合,山茱萸補益肝腎之陰、固精縮尿,山藥肝脾腎三臟同補,組成方中三補;澤瀉瀉濁,茯苓健脾利濕,丹皮涼血消瘀,構成方中三瀉,三補與三瀉同用,正契合本期腎虛為本,濕毒、瘀血共存病機下的辨治,并常于方中加用菟絲子等溫腎固精縮尿之品,所謂“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭”[18]?？傊?主以補腎,兼以利濕、活血對于減少尿蛋白、鏡下血尿、改善尿頻等癥狀有較好的療效。

3 案例舉隅

患者,女,61歲。2018年11月27日初診。主訴:間斷雙下肢紫癜10年,加重5月。現病史:10年前因赤腳稻田間勞作后出現雙下肢的散在斑點,2年后出現食用含苯甲酸鈉(食品防腐劑)的食物即雙下肢紫癜、眼瞼及踝部腫脹,過敏食物漸多,紫癜發作愈重。2018年3月于外院診斷為過敏性紫癜,激素治療3月,效果不佳,自行停藥后紫癜加重。2018年9月于北京協和醫院經檢查診斷合并原發性干燥綜合征,患者拒絕西藥治療,遂就診于本門診。就診時癥見:雙下肢密布紫癜,色暗、腫脹、觸之熱,眼瞼、雙足腫,乏力甚,氣短,行走后心悸,口干,納一般,二便調。苔黃膩,脈細滑。診斷:(1)過敏性紫癜;(2)原發性干燥綜合征。中醫診斷:紫癜風,燥痹;辨證:濕熱毒蘊、氣陰兩虛證;處方:生黃芪30 g、蜈蚣2條、金銀花30 g、當歸15 g、桑白皮15 g、知母10 g、木香6 g、焦三仙30 g、牡丹皮10 g、茜草炭15 g,14劑,日1劑,水煎服。同時予生脈口服液,1支/次,日3次。

2018年12月11日二診:患者訴藥后紫癜、眼腫消,但避免食用過敏食物,乏力明顯減輕,但仍乏力、眼干,胃中嘈雜、夜尿頻,予上方去丹皮,加菟絲子15 g、蒼術10 g、竹茹15 g、旋覆花15 g,14劑。

2019年3月26日三診:患者訴食物過敏減,可以食用少量含防腐劑食物,但勞作后發作紫癜,改以益氣攝血法,處方:生黃芪30 g、黨參30 g、生白術30 g、生甘草10 g、當歸15 g、陳皮10 g、柴胡10 g、酒黃精15 g、枸杞子15 g、麥冬15 g、紅花10 g、木瓜30 g、白芍15 g、焦三仙30 g,28劑。

2019年6月11日四診:患者訴藥后食用含防腐劑食物基本不過敏,現口眼干、尿頻,膝關節蟻行感,予上方加淺姜黃10 g、黃柏10 g,42劑。

2019年12月3日五診:患者訴藥后不再食物過敏,乏力消。欲再調干燥綜合征、尿頻,遂以補益脾腎為法,在本門診間斷調理。隨訪1年過敏性紫癜未發作。

按 本案患者老年女性,病程長,反復發作,激素效果不理想,屬難治性HSP。該患者赤腳于稻田間勞作后發病,下肢起病,由此濕邪為患可知,濕邪入里,蘊熱化而成毒,灼傷血絡,發為紫癜。脾喜燥而惡濕,濕邪入里傷脾,脾失運化,濕濁內生,誘發濕毒傷絡而反復發作。同時,脾虛日久,氣不化津,諸竅失養,則見干燥癥狀。由此可見,本案濕熱毒邪傷絡是發作期的病機,但其本為脾虛。首診時患者過敏發作,紫癜紫暗、腫脹發熱,一派實證,但同時伴有乏力、氣短、口干,概本脾氣已虛,熱毒又耗氣傷陰,此時,虛實夾雜,但治當主以祛邪,兼以扶正,故先以瘡瘍三兩三方合麻黃連翹赤小豆湯加減清利濕毒、涼血消斑,加知母、丹皮、茜草炭涼血止血散瘀,諸藥共奏清解濕熱毒邪、涼血止血消斑之功,同時生脈飲益氣養陰固其虛也。三診時,患者病情緩解,兼有勞力后紫癜發作,考慮脾虛為本、氣不攝血為主的病機,從脾論治,以補中益氣湯為底方加減,此時本方既能益氣攝血,又可生津布津,體現中醫異病同治的治病思想。經治療后,脾的功能得以恢復,而表現為過敏性紫癜得以控制,乏力消失,干燥緩解,患者生活質量得以改善,且隨訪一年未復發。

4 小結

難治性過敏性紫癜作為一種難治性自身免疫病,病機虛實夾雜,但本虛是疾病發復發作,從脾及腎的關鍵。因此,對于本病的治療應及早重視本虛的病機,將扶正思路貫穿于疾病治療的各個階段,同時根據各階段氣血陰陽、臟腑虛損的不同辨證施治,能夠控制本病反復發作及阻斷并發癥的發生,更大限度發揮中醫治療免疫病的優勢。