甲狀腺癌治療決策的影響因素研究進展*

曹 毅，于 嬋 綜述，何佳桐 審校

(重慶市人民醫院健康管理中心，重慶 401121)

近年來，甲狀腺癌(TC)已成為全球增長速度最快的惡性腫瘤。根據2022年國家癌癥中心最新發布的2016年全國癌癥監測結果顯示，TC的發病率為14.65/10萬，其中女性為22.63/10萬，是發病率上升最快的腫瘤[1]。這種增長是由于廣泛采用超聲檢查和超聲引導下的細針穿刺活檢等方式導致分化型甲狀腺癌(DTC)檢出率增加所致。研究顯示，超過95%的TC被歸為DTC，主要分為乳頭狀癌(占70%～90%)和濾泡狀癌(占10%～20%)。沒有明顯轉移和局部浸潤證據的DTC被認為是低風險腫瘤，其進展緩慢、不會引起明顯的臨床癥狀，5年生存率接近100%，不良預后風險極低，對患者的生活質量和預期壽命幾乎無影響[2]。

TC主要治療方式為手術治療，包括甲狀腺全切術或甲狀腺葉切除術。術后可能發生出血、神經損傷、低鈣血癥、永久性甲狀腺功能低下等并發癥[3-4]。為了避免手術并發癥和潛在的過度診療，對于低風險的DTC或手術風險高或預期壽命短的患者可采用主動監測(AS)作為手術治療的替代方案[5-6]。AS是指對癌癥進行密切監測而不是立即進行手術或其他積極治療。AS與等待觀察不同，其仍屬于主動治療，只是暫時不治療，但是會進行積極的、有計劃的復查和監測，當病情有進展或相關指標更異常時，患者就會接受治愈性手術；而等待觀察是一種被動觀察，等出現癥狀之后再治療，通常是進行一些姑息治療無法達到治愈目的。兩者的區別主要在于主動治療和被動治療的差異。

在TC的治療決策方面，手術治療或AS都各有利弊，患者需在充分理解治療方案的基礎上，通過權衡各個方案的收益、風險和成本，再結合自身需求和偏好進行合理選擇。目前，國內外的研究主要集中在探討肺癌、前列腺癌、乳腺癌等患者治療決策的影響因素方面，而TC治療決策影響因素的相關研究較少。基于此，本文從個人因素、疾病因素和社會環境因素三方面全面總結了TC治療決策的影響因素，為醫務人員幫助TC患者做出合理、有效和高質量的治療決策,減少過度診斷和過度治療帶來的成本和危害提供依據。

1 個人因素

1.1年齡和性別 年齡是TC進展的重要危險因素[7-8]。與年輕人相比，老年人TC的進展風險較低。MIYAUCHI 等[9]研究顯示，20～<30、30～<40、40～<50、50～<60、60～<70、≥70歲年齡組人群甲狀腺微小乳頭狀癌10 年疾病進展率分別為36.9%、13.5%、14.5%、5.6%、6.6%和3.5%，呈明顯下降趨勢。ITO等[10]研究結果也顯示，在10年的隨訪期內，年輕患者(<40歲)甲狀腺腫瘤增大，發生淋巴結轉移和臨床疾病進展率分別為5.9%、5.3%和8.9%，老年患者(年齡大于或等于60 歲)分別為2.2%、0.4%和1.6%，年輕患者是TC疾病進展的獨立預測因子，年輕的TC患者出現進展的可能性更大[10]。同時，老年人通常伴隨各種慢性疾病，手術風險也較高。因此，老年TC患者是采用AS的最佳人選。TC在女性中發病率更高，但男性TC的惡性程度和疾病進展風險均高于女性。YU等[11]針對18 445例TC患者的研究顯示，男性TC患者15年生存率為86%，女性為92%，男性TC的侵襲性更高。OH等[8]和ZHENG等[12]針對TC患者的研究均顯示，男性是TC患者中央淋巴結轉移的預測因子，男性TC進展的風險更高。因此，醫務人員更應引導女性TC患者選擇AS，而男性和具有高侵襲性腫瘤特征的女性則更應該選擇手術治療。

1.2家族史 TC具有一定的家族聚集性，常與一些遺傳性疾病如多發性內分泌腺瘤綜合征2型、Carney綜合征等有關。TC家族史影響著TC患者的治療決策。研究顯示家族性和散發性TC的總體生存率和死亡率無差異。因此，對于有家族史的 TC患者也可采用AS的治療策略。但家族性TC更具侵襲性，當有家族史的TC在AS后疾病進展需要進行手術治療時，應考慮行全甲狀腺切除術[5]。

1.3心理因素 對癌癥的恐懼、焦慮，對疾病的認知均影響著治療決策。ANDERSEN 等[13]研究顯示，癌癥患者的恐懼、焦慮、抑郁、情緒壓力等心理問題均明顯高于其他患者。SAWKA 等[14]的研究也顯示，TC患者對疾病的焦慮在一定程度上影響了其正常生活。而AS的治療方式往往要持續數十年，甚至終生，期間需要隨時監測病情的變化，這種擔憂和焦慮對患者生活質量的影響不容小覷[15]。基于此，許多患者將焦慮和擔憂作為選擇手術的原因[16]。研究發現，對疾病的風險感知也影響著治療決策[17]。當患者認為TC是一種可能危及生命的疾病，發展為浸潤性癌的概率或未來20年死亡概率超過預期，同時認為AS又有很大的不確定性時，則更傾向于選擇手術治療[18]；當患者認為TC只是一種常見惰性低風險疾病，幾乎沒有快速進展或轉移風險，不會危及生命，同時又擔心切除甲狀腺后對身體機能和生活質量的負面影響，則更傾向于選擇AS[17,19]。

2 疾病因素

2.1腫瘤的特征 腫瘤的大小、位置、數量、腺外侵犯、頸部淋巴結轉移、遠處轉移等特征均影響著治療決策。美國甲狀腺協會2015年發布的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》指出，對于低危甲狀腺癌可采用AS的方式。低危TC定義為腫瘤直徑在1.5～2.0 cm以下，無淋巴結轉移和遠處轉移[6]。日本內分泌外科醫師協會和甲狀腺外科學會2021年共同發布的《成人低風險甲狀腺乳頭狀微小癌積極監測的適應證和管理策略的共識聲明》中也指出，具有淋巴結轉移、遠處轉移、侵犯鄰近器官(特別是氣管和喉返神經)等高危特征的TC患者需立即進行手術治療[5]。WANG 等[20]針對腫瘤直徑在1～4 cm的低危TC的研究顯示，腫瘤直徑(≥2.15 cm)和多病灶是選擇手術治療的重要因素。日本將腫瘤直徑小于或等于1 cm設為TC進行AS的閾值，將直徑增加3 mm以上設為由AS轉為手術治療的閾值[21]。此外，腫瘤的微小鈣化、富血流特征等可能也與腫瘤進展有關，也影響著治療決策[22]。因此腫瘤的特征是TC患者采用何種治療方式的核心因素。

2.2治療風險和治療效果 患者更傾向于選擇臨床結局好的治療方式，治療風險、治療對生活質量和身體功能的影響均影響著治療決策。采用手術治療方式的患者主要關注手術風險，如術后發生神經損傷(表現為聲音嘶啞、飲水嗆咳等)，甲狀旁腺及其血供損傷(表現為口唇麻木和抽搐)，終身服用甲狀腺替代藥物的可能性，以及缺少甲狀腺對生活質量的潛在影響等[23]。采用AS治療方式的患者則更關注在AS過程中腫瘤是否會發生惡化，最終是否還是要進行手術等[24]。患者需要對治療風險和效果進行利弊權衡后選擇最適合自己的治療方式。

2.3治療費用 癌癥的治療決策通常也需要考慮治療費用。 HE等[25]的研究顯示，在生存益處、不良反應/癥狀、治療過程、治療費用和日常生活影響這5個主題中，患者最關心的問題是治療費用。ODA 等[26]的研究顯示，在日本的TC患者采用即刻手術的費用(928 094日元/人)是AS10年總費用(225 695日元/人)的4.1倍。LIN等[27]的研究顯示，在澳大利亞手術治療TC的費用相當于16.2年的AS的總費用。不斷上漲的治療費用對癌癥患者是巨大的經濟負擔，特別是對于經濟條件差的患者可能會面臨治療中斷的風險。

3 社會環境因素

3.1家庭支持 渥太華決策支持框架顯示，家庭支持在患者治療決策過程中提供實踐和心理的支持。在中國家庭在治療決策中扮演著不可替代的作用。家人的支持越多，患者治療決策的意愿就越強。家人通過收集疾病相關信息，分析治療方案的利弊和治療結局，給出治療意見，讓患者感受到更少的不確定性，從而更有信心做出高質量的治療決策。

3.2對醫院和醫生的信任 對醫院的信任主要來源于醫院的權威性和對醫院的認可程度，他們認為接受治療的醫院在該領域是權威的，處于研究和治療的前沿。對醫生的信任來源于醫生的聲譽，大量的就診患者及過去的就醫經驗，他們將自己的主治醫師視為該領域的專家。這些信任感能促進患者參與治療決策，增強患者對決策的信心[18]。

3.3有效的醫患溝通 醫生建議仍是患者治療決策的重要參考依據，在幫助患者參與治療決策中發揮重要作用，好的決策過程依賴于有效的醫患溝通[28]。醫生用客觀的方式告知患者疾病信息、治療信息和治療建議，患者在理解相關內容后表達自己的決策意愿，通過共同討論，從而找出最佳的治療方案。首先，醫生應承擔科普教育的責任，幫助患者理解治療方式的利弊，使其對治療結果和預后形成合理預期；其次，醫生要加強對患者的人文關懷，適時地給予患者鼓勵與支持；最后,醫生要提高醫患溝通質量。ANIK GIGUéRE等[29]的研究發現，當醫生參加溝通技巧培訓后，能夠提高雙方溝通的有效性，患者參與治療決策也更積極。

4 TC未來治療的展望

國內外TC的患病率快速上升，TC已經邁入最常見惡性腫瘤行列并迅速成為業界關注的熱點和焦點。以往對于TC患者的治療研究，更多地聚焦于外科術式的選擇與應用方面。但在2014年一項由AKIRA MIYAUCHI等在日本 Kuma 醫院的關于低危TC隨診的研究結果直接導致了美國甲狀腺協會對《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌成年患者管理指南》的修訂并引發了對低危 TC 患者隨訪的巨大爭論。

越來越多的研究證實，AS和手術都是治療TC的好方法。但無論是哪種治療方式都不應強加給患者，而是由患者結合自身需求和偏好進行合理選擇，醫務人員在進行治療方式推薦時應給予2種方式等同的地位。對于患者個體而言，適合的方法才是最好的選擇。醫生在給患者推薦手術時，有可能因未考慮患者的個體偏好或沒有考慮其他治療方式的成本效益等因素而導致過度治療。醫生和患者在面臨是否選擇AS時也會有局部腫瘤侵犯、轉移兩方面的擔心。但是，無論是從腫瘤的風險、患者需要付出的代價，還是從手術預后和術后并發癥考慮，對于低風險TC科學的治療方式依舊是AS。但在中國由于患者的接受度和信任度不夠，要實現這樣的做法還有一定難度。在日常醫療工作中，通常會出現給患者做手術，患者會認為你過度治療；而保守治療，患者又認為這其中有什么內情的情況，所以對患者的宣教和溝通過程都非常重要。

簽訂醫患監測協議可以作為AS的一種落地操作方式。協議可以將醫患關系規范化，也能夠為醫務人員及醫療機構提供法律保護。同時，患者簽訂醫患監測協議過程也是獲得患者充分知情同意的過程。監測協議的內容應包括甲狀腺結節的超聲特點和細胞學檢測結果。同時協議中應該明確規定超出觀察范圍的病理改變，并且必須寫明監測所需時間。但是簽訂監測協議這種做法也有一定的局限性，極大地限制了患者的參與過程，并且使患者與醫生的地位有一定程度的對立。簽訂協議后，醫生便處于強勢地位，患者則變為弱勢方，限制了患者的主觀能動性。

另外，除了AS外，現在射頻消融術也逐漸進入大家的視野。射頻消融術作為一種介于“過于積極”和“過于不積極”的折中方案似乎更容易引起人們的興趣和接受度。國外專家認為射頻消融術可運用于原發性TC的復發，相關指南也是這樣推薦的，但是中國的有些醫院并未將射頻消融術應用于原發性TC，對于其臨床預后情況還有待進一步考察。

5 小 結

本研究通過文獻總結了TC治療決策的影響因素。TC患者的個人因素、疾病因素和社會環境因素均不同程度地影響著治療方案的選擇。患者的個人因素聚焦于患者的年齡、性別、家族史和心理因素；疾病因素為核心要素，主要涉及腫瘤特征、治療風險和效果、治療費用；社會環境因素包括家庭支持、對醫院和醫生的信任、有效的醫患溝通。各個因素相互影響、相互促進患者的治療決策。治療決策是一個綜合復雜的過程，適合患者個體特點的治療方案才是最佳的，研究其影響因素可為醫務人員幫助TC患者做出合理、有效和高質量的治療決策，降低過度診斷和治療帶來的成本和危害提供依據。