左束支起博研究進展*

王建靈 綜述，何 江 審校

(宜賓市第二人民醫院心血管內科，四川 宜賓 644000)

隨著起搏器在臨床上的廣泛植入，越來越多的研究證實右心室起搏會造成房性心律失常、左心室功能障礙等臨床后果[1]。室間隔和右室流出道部位起搏在改善臨床結局方面并沒有顯示出更好的結果[2]。目前，研究發現希氏束起搏(HBP)是一種理想的生理性起搏方式，因為HBP激動正常的心臟傳導系統，維持左右心室同步收縮，從而避免右心室起搏相關的并發癥。但是HBP存在固有的局限性，HUANG等[3]首先開創性地應用左束支起搏(LBBP)的方法，即將起搏電極植入室間隔內左束支區域，從而同步激動心室。此后，LBBP成為一種新的生理性起搏技術，因為其克服了HBP的許多局限性。本文就LBBP技術臨床應用進展綜述如下。

1 左束支的解剖

希氏束是一柱形傳導束，希氏束穿過膜部室間隔到達肌部室間隔，分為左束支(LBB)及右束支(RBB)，RBB是希氏束的直接延續，LBB分為左前分支和左后分支分別進入前后兩組乳頭肌，近端LBB在左室心內膜下呈扇形展開，該解剖特點為LBBP提供更寬的起搏靶點。

2 LBBP的定義

LBBP的定義是在低輸出(1 V,0.5 ms脈寬)時，LBB或其分支能夠被直接奪獲[4]。通常情況下，LBBP使用美敦力公司生產的直徑為4.1F的3830電極，電極植入位于His束下方1.0～1.5 cm的室間隔深部。為了確認該技術能夠直接奪獲LBB或其分支，至少應證明下列標準之一：(1)記錄到領先于局部心室電圖20～35 ms的LBB電位；(2)QRS形態從非選擇性到選擇性奪獲LBB的轉變；(3) V5、V6導聯達峰時間小于80 ms；(4)間隔深部程序性刺激顯示LBB的不應期。

3 LBBP的心電圖特征

EL-SHERIF等[5]率先在HBP中使用約20 V高輸出奪獲LBB，因此，TENG等[6]設想可將起搏電極置于His束遠端，以糾正左束支傳導阻滯(LBBB)。對有CRT適應證的患者進行HBP，結果顯示，需要增加起搏輸出才能糾正LBBB，從而證實了LBB可以直接被奪獲的假設。HUANG等[3]首次報道了心力衰竭合并LBBB行HBP失敗后采用LBBP，他們發現對于標準HBP失敗的患者，將起搏電極植入希氏束遠端后低起博輸出(0.5 V)便可以奪獲LBB并糾正LBBB。LBBP除了起搏閾值穩定外，患者的心力衰竭癥狀顯著減輕，左室射血分數(LVEF)從32%增加到62%。在該病例中，LBBP糾正了LBBB，體表心電圖上呈RBBB圖形。基于這個病例，HUANG等[3]提出了一種新的起搏策略，即繞過LBB的病理阻滯區進行起搏的LBBP技術。此后，更多的研究證實LBBP的典型心電圖特征是胸前V1、V2導聯呈右束支傳導延遲或者阻滯，提示LBBP而不是RBBP；LBBP的病例中大于50%～80%可以記錄到LBB電位，并且LBB電位到QRS的間期較短(50 ms左右)；左胸導聯(V5、V6)記錄到快速的激動達峰時間，約80 ms。

4 電極植入技術

CHEN等[7]采用了漸進式的電極植入技術，即起搏電極在右心室間隔面起搏心電圖表現為LBBB圖形，當電極頭端逐漸旋入室間隔進入左心室心內膜下則表現為RBBB圖形，提示LBBP。研究發現，LBB起搏的QRS時限[(111.85±10.77) ms]較右心室間隔[(154.80±9.85) ms]或者右室心尖部起搏[(165.50±17.80) ms]顯著縮短。術中同時記錄到了LBB電位，三維超聲進一步證實起搏電極尖端在左側室間隔心內膜下或者接近心內膜。該研究還發現LBBB在低閾值起搏均能夠有效糾正，提示該起搏技術能夠有效起搏傳導系統。

MAFI-RAD等[8]發明了另外一種LBBP技術，他們使用定制的起搏電極行LBBP。該研究發現，與右心室起搏相比,QRS有所縮短[(144±20)ms]，但較其他研究(大約110～130 ms)QRS較長。此外，該研究沒有記錄到LBB電位或者浦肯野電位，提示并沒有激動傳導系統，這可能是與其起搏位點更加靠近心尖部有關。

LBBP的關鍵點是在右前斜和左前斜30°透視下，電極在三尖瓣瓣環下垂直進入室間隔15～20 mm，這樣的電極植入術式相對簡單且容易成功。起搏電極在緩慢旋入室間隔的過程中觀察心電圖的移行和LBB電位的出現,以便引導電極到達左側室間隔心內膜下。當心電圖記錄到V1導聯呈RBBB圖形或者記錄到LBB電位后立即停止旋入，以免發生室間隔穿孔[9]。

LBBP的成功率為80.5%～97.0%[7-10]。失敗的原因包括鞘管支撐力不足、鞘-室間隔方向不當、電極旋入深度不夠、組織卡嵌電極螺旋、電極纏繞三尖瓣隔瓣等。如果術中發現室間隔基底部存在瘢痕，可以再嘗試中間隔或者后間隔植入電極奪獲左后分支。左后分支奪獲的特點是電極記錄到浦肯野電位，達峰時間較短(<80 ms)，十二導聯心電圖呈左前分支阻滯圖形。

5 LBBP安全性

LBBP自2017年臨床應用以來，目前尚無前瞻性注冊研究來論證該技術的安全性。LBBP可能會發生一些并發癥，最常見的是室間隔穿孔[11]。如果LBBP的起博電極引起室間隔穿孔并將電極頭端保留在左心室，理論上存在血栓事件的可能。目前已提出預防這種并發癥的方法[12]。電極植入過程中可能導致局部心肌損傷、RBB損傷[10]和冠狀動脈間隔支損傷。VIJAYARAMAN等[13]報道，在97例LBBP患者中，有3例LBBP后出現急性期電極脫位。雖然現有研究中LBBP的起搏閾值較低并且穩定，但長期隨訪數據有限。為實現選擇性LBBP而設置低起搏輸出時,需要特別警惕低起博輸出可能引發的安全性問題。此外，室間隔局部的心肌收縮對電極遠端長期性能的影響目前尚不清楚。最后，目前尚無任何關于LBBP后電極拔出的經驗和研究。

6 LBBP有效性

在LBBP機制研究方面，有研究通過三維標測發現LBBP和HBP產生相似的左心室同步激動[14]。此后越來越多的研究對LBBP進行了定義。一項33例房室傳導阻滯的研究報道，LBBP不僅起搏閾值低和QRS波窄，還可維持左心室收縮的機械同步性[15]。ZOU等[16]證實，記錄LBB電位的LBBP可產生與HBP相似的心室收縮同步性。LI等[11]在一項針對33例房室傳導阻滯的研究中報道，僅3例LBBP失敗，成功率達90.9%，未成功者均為結構性心臟病患者，研究發現LBBP除了低起搏閾值和較窄QRS起搏外，還保留了左室收縮同步性。有研究對LBBP的患者進行中短期隨訪，證實LBBP的手術成功率高，并且電極參數穩定[17-18]。LBBP技術的發展有望在未來替代心臟再同步化治療(CRT)，與HBP相比，LBBP可以起搏傳導系統近段病變以遠的部位，并且電極穩定性好和起博閾值較低。ZHANG等[19]在LBBB合并射血分數減低的患者中證明了LBBP有很好的心室收縮同步性與反向重塑作用，進而改善患者的臨床癥狀。WU等[20]非隨機比較了HBP、LBBP和BVP的心臟同步性，HBP、LBBP 和 BVP起博QRS 分別為 (100.7±15.3)、(110.8±11.1)、(135.4±20.2)ms。1年后隨訪，HBP和LBBP的LVEF均上升(+23.9%vs.+24%，P=0.977)，LVEF達到正常水平的比例分別是74.4%、70.0%(P=0.881)，顯著高于BVP組(LVEF絕對值增加+16.7%,LVEF正常比率為44.9%)(P<0.005)。與HBP相比，LBBP有較高的R波感知[(11.2±5.1) mVvs.(3.8±1.9)mV，P<0.001]和較低的起搏閾值[(0.49±0.13)V/0.5 msvs.(1.35±0.73)V/0.5 ms，P<0.001]。研究得出結論：LBBP和HBP在癥狀改善和左心室功能保留方面效果相似，且明顯優于BVP，故LBBP似乎是一種很有前途的CRT方法。

7 小 結

LBBP是起博電極激動希氏束遠端及LBB區域等自身傳導系統的生理性起博。目前的臨床研究發現LBBP 后QRS波較窄、左右心室收縮同步性好、起博參數良好，LBBP可改善部分心力衰竭合并LBBB患者的臨床癥狀。盡管LBBP的早期研究顯示出很好的技術優勢和臨床應用前景，但仍有許多問題需要解決，這些問題包括手術的短期和長期安全性、療效和適應證人群，故未來仍需大量臨床研究就LBBP的有效性和安全性做進一步研究。