俯臥位通氣的應用現狀與護理進展

陳小蒙，張春旭

俯臥位通氣(prone position ventilation)是指在機械通氣時將病人置于俯臥式體位，以改善病人氧合狀態(tài)的治療性體位措施[1-3]。近年來，俯臥位通氣作為一種輔助策略，在臨床上已廣泛應用于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiration dysfunction syndrome,ARDS)病人。盡管近年來對ARDS病理生理的認識不斷深入，治療策略不斷改進，重度ARDS病人病死率仍居高不下。有研究表明在早期和足夠的時間內執(zhí)行俯臥位通氣，可能會提高ARDS病人的生存率[4-6]。故本研究就俯臥位通氣的應用現狀及護理進展進行綜述，以期為臨床護理提供指導。

1 俯臥位通氣治療ARDS的病理生理機制

俯臥位通氣的歷史可追溯到1974年，Bryan等在1974年發(fā)現處于俯臥位的麻醉和癱瘓病人表現出更好的肺順應性，并持續(xù)改善氧合，這表明俯臥位對病人肺力學有潛在的有益影響[7]。2年后Piehl等報告了5例ARDS病人俯臥位對氧合改善的明顯影響[7-8]。經過認識的不斷深入，ARDS病理生理模型發(fā)展為“海綿肺”和“形狀匹配”模型[7]。俯臥位通氣時，胸腔內負壓由背側向腹側逐漸減小，背側胸腔內負壓增大，使得背側肺泡重新開放；腹側胸腔內負壓減小，跨肺壓減少，仍能維持腹側肺泡開放。同時，解剖位置上位于心臟下方受壓的肺組織復張，改變胸壁的順應性，改變膈肌的位置和運動方式，增加功能殘氣量，改善肺通氣和血流灌注。病人俯臥位通氣時由于重力的作用，深部的痰液引流將更為充分[9-10]。俯臥位通氣對循環(huán)系統的影響在于改善氧合、降低肺血管阻力、降低右心室后負荷；腹腔壓力升高可引起回心血量增加，增加心臟前負荷及后負荷[9,11]。

2 俯臥位通氣對臨床預后的影響

一些比較早的研究發(fā)現俯臥位通氣不能提高生存率。Gattinoni等[12]研究了304例ARDS病人[氧合指數(PaO2/FiO2)<200 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]，將試驗組病人俯臥位通氣時間定為每天≥6 h，持續(xù)≥10 d；結果發(fā)現俯臥位通氣可改善氧合，但不能降低病死率。值得注意的是，該研究有一個重要限制是沒有采用保護性肺通氣方案。近10年來多項綜述和隨機對照試驗(RCT)薈萃分析均說明俯臥位通氣能降低ARDS病人的病死率。PROSEVA研究是一項隨機對照試驗，對466例ARDS病人(PaO2/FiO2比值<150 mmHg)進行了至少16 h的俯臥位治療，結果顯示俯臥位組的28 d死亡率為16.0%，仰臥位組為32.8%(P<0.001)。說明早期使用俯臥位通氣對重度ARDS病人有效[4,13]。PROSEVA研究結論較之前的研究不同，可歸因于以下因素：早期(自符合ARDS診斷標準起不到24 h)應用俯臥位通氣，使用俯臥位通氣的時間較長，且采用了肺保護性機械通氣方案。Lee等[5]薈萃了11項RCT研究發(fā)現，俯臥位通氣可降低成人ARDS病死率，每日超過10 h的俯臥位通氣病人效果優(yōu)于短時間治療者。

3 俯臥位通氣的護理進展

3.1 俯臥位通氣的起止與持續(xù)時間 關于俯臥位通氣的啟動時機與持續(xù)時間沒有統一認可的標準。通常在診斷ARDS后24～36 h啟動俯臥位通氣，可收到良好效果。Sud等[2]Meta分析納入10個隨機對照試驗，分析結果顯示當ARDS病人的氧合指數小于100 mmHg時，早期應用俯臥位機械通氣可有效降低病死率。俯臥位通氣下，復張肺氣泡具有時間依賴性，因此建議重度ARDS早期病人俯臥位通氣時間為每天16～20 h[14-16]。但需要注意的是，肺內、外源性ARDS存在病理生理學特征差異，因此不同原因導致的ARDS，俯臥位通氣持續(xù)時間并不一致，故臨床治療中病人俯臥位通氣的具體實施時間差異較大，取決于病人對俯臥位通氣治療的反應[16-17]。終止俯臥位通氣的指證：轉換為仰臥位4 h后，病人氧合指數>150 mmHg(呼氣末正壓<10 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)，則不需要再次俯臥位通氣；俯臥位實施過程中出現循環(huán)動力學不穩(wěn)定或者氧合指數進行性下降，則應及時終止；同時經過1 d治療無效，建議改變治療策略[18]。

3.2 俯臥位通氣的實施方法

3.2.1 操作前準備 評估病人俯臥位適應證，核對有無禁忌證；充分鎮(zhèn)靜，保證病人胃腸排空，準備好負壓吸引裝置，充分清除病人氣道分泌物，確定氣管導管、輸液通道及其他導管固定良好，夾閉相應引流管。操作過程需要熟練的醫(yī)生、護士及呼吸治療師5人，分別為頭側l人，身體兩側各2人。確定翻身方向。

3.2.2 實施過程 首先使病人保持仰臥位，然后頭側者負責抬病人頭部及確保氣管導管不移位、打折，身體兩側者負責抬病人肩部、腰部、臀部及腿，確保動脈導管、靜脈導管、留置導尿管等不脫出。將病人平移至翻身方向對側，沿身體縱軸翻轉90°成側臥位，繼續(xù)翻轉病人90°成俯臥位。使病人頭偏向一側，避免眼睛受壓，氣管導管平行于床面，呼吸機管路低于氣管導管。檢查各管道有無脫落,是否通暢。將病人面部、胸部、會陰部及雙膝墊以軟枕，雙肩、雙膝、面部、前額使用防壓瘡敷料。將病人雙臂抬起置于頭兩側，雙腿自然放置。心電監(jiān)護電極貼于病人背部相應部位[15,19]。2020年2月，呂紅等[20]使用“糖果翻身法”僅需3人即可完成(頭側1人，左右側各1人)，借助雙層床單，3人同時用力，病人即為俯臥位。

3.2.3 俯臥位通氣的評估 ①評估俯臥位通氣最好的指標為肺部電子計算機斷層掃描(CT)，但床旁CT難以實現。②PaO2/FiO2升高≥20%提示俯臥位通氣反應性好。③二氧化碳分壓(PaCO2)下降也提示俯臥位通氣有效[15]。

3.3 俯臥位通氣的并發(fā)癥及處理 與仰臥位相比，俯臥位病人可能發(fā)生一些并發(fā)癥：體位變動引起一過性血壓降低及一過性氧合下降；胃內容物反流導致誤吸；壓迫導致結膜水腫、面部水腫及壓瘡；氣管導管堵塞或脫管；各種導管及引流管壓迫、扭曲、移位、脫出；鎮(zhèn)靜或肌松的需要增加等。很少見的并發(fā)癥：神經壓迫、肌肉壓傷、靜脈瘀血，甚至有研究報道俯臥位通氣導致病人心搏驟停[8,16,21]。有研究表明，通過有經驗的護理及技術改進能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。這要求醫(yī)護人員在實際操作過程中熟練規(guī)范，共同協作努力完成，做好俯臥位病人的風險管控、病情監(jiān)測、體位管理、管道管理、氣道護理、皮膚護理、眼部護理及其他護理，制定相關并發(fā)癥等意外事件發(fā)生時的處理預案[22-23]。

3.4 輔助器具的臨床開發(fā)與推廣 在臨床工作中翻身需要至少5人共同參與，徒手將病人抬起容易存在二次創(chuàng)傷的隱患，操作不便利，人力成本高，故有必要開發(fā)相應的輔助器具。目前臨床應用的自動化翻身方式，比如有RotoProne TM系統，只需1人即可協助病人翻身，但該系統昂貴，臨床推廣受到限制；也有學者研發(fā)相關輔助裝置，如床墊、頭部放置架等器具，但整體質量把控仍然不足，故實用性、推廣性仍需要臨床檢驗。開發(fā)使用方便、管理安全、質量控制全面的臨床輔助器具，確保俯臥位通氣的有效實施是目前研究的重要方向之一[16,24]。

4 展望

早期實施俯臥位通氣聯合肺保護性通氣策略已被循證醫(yī)學研究證實能降低ARDS病人病死率，在臨床實際應用中呈現越來越多的趨勢。然而目前關于俯臥位通氣具體操作尚無統一標準，迫切需要相關領域的指南或專家共識。護理的優(yōu)劣直接決定俯臥位通氣的效果，這就意味著護理人員需不斷加強學習和培訓，合理運用護理技術和工具，掌握操作步驟和異常處理措施，預防病人并發(fā)癥的發(fā)生。總之，俯臥位通氣相關標準的確定將會進一步促進俯臥位通氣的臨床應用，為ARDS病人治療帶來新的契機。