淺析“少陽主骨”學說在糖尿病合并骨質疏松中的應用

盧洋 萬曉剛

糖尿病合并骨質疏松(diabetic osteoporosis，DOP)，是由糖、蛋白質、脂肪和微量元素水平異常導致的骨礦物質含量降低，骨組織結構破壞、骨脆性增加、易于引發骨折的一種全身性的代謝性骨病[1- 2]。其發病機制尚未完全明確，近年研究表明可能與高血糖毒性、晚期糖基化終產物積聚、微血管病變等有關[3-4]。一些流行病學報告顯示，1型和2型糖尿病均與髖部骨折風險的顯著增加相關[5]。糖尿病患者患骨質疏松癥是非糖尿病患者的4～5倍[6]，且隨著糖尿病患者和糖耐量受損人群的不斷增加，其發病率將繼續增加。其臨床危害主要表現為骨質疏松使骨骼變得脆弱而缺少韌性，極易發生骨痛、甚至骨折，由于患者血糖控制欠佳，更增加其骨代謝的紊亂和骨折的發生率[7]。當前西醫治療主要從抑制骨吸收、促進骨生成、促進骨礦化3個方面進行癥狀緩解[8]，但仍存在臨床療效不確切，患者依從性較差等問題。中醫藥堅持整體觀念與辨證論治相結合，治療本病具有獨特的優勢，且不良作用小，值得深入研究。基于《黃帝內經》的記載，筆者認為DOP的發病機理與少陽相關，“少陽主骨”理論可為本病的辨治提供指導。

1 “少陽主骨”理論溯源及內涵

1.1 少陽的內涵

少陽主骨，責在少陽。“少陽”一詞，由來已久，古人將陰陽一分為三，少陽、陽明、太陽。少陽為三陽之初始，如日月初生，又稱“稚陽”“幼陽”。《說文解字》釋之：“東方，東宮，《易》四象之一”，后作為中醫術語引入中醫的陰陽學說，最早見于《黃帝內經》。《素問·陰陽離合論篇》：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞”，根據少陽在三陽中的作用可知少陽的生理功能在于主樞。“樞，戶樞也，門之軸，事物運動的關鍵”，少陽即為人體陰陽氣機升降之門戶，氣血津液運行的關鍵。

依據少陽春生之氣的屬性，少陽特性還體現于肝膽與三焦的生理功能。膽屬六腑，又為奇恒之腑，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”，所以十一臟皆取決于膽也。“膽者，中正之官，決斷出焉”，膽氣之強弱體現為性情之勇怯，亦是少陽之氣的反映。新校正云：“全元起本膽作骨，元起注云：少陽者肝之表，肝候筋，筋會于骨，是少陽之氣所營”，肝膽互為表里，肝亦為少陽所榮。關于三焦的形質目前尚無統一定論，《難經》“所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其經屬手少陽，此外腑也”“五臟俞者，三焦之所行，氣之所留止也”，三焦稟少陽升發之氣，通行于五臟六腑，為元氣升降出入之場所。另一方面，《靈樞·營衛生會》：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，《素問·靈蘭秘典論篇》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，在少陽相火的推動與氣化的影響下，三焦通行水谷津液，成為各臟腑間連通的樞紐。

綜上所言，少陽的生理特性，在于開闔樞機，升發津氣。故此少陽之義，所賅者廣，不僅指三陽之樞，還包含膽、三焦、足少陽膽經、手少陽三焦經及肝的藏瀉、主筋、升發功能等。

1.2 “少陽主骨”學說溯源

“少陽主骨”首見于《黃帝內經》。《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者，頭痛，頜痛……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節皆痛”，此處“節”當指代骨節，所謂“主骨所生病”，意在少陽經所過之地多為全身骨節突出之處。“經脈所過，主治所及”，少陽為病而見于循行之諸節疼痛。“少陽終者，耳聾，百節皆縱”，進而引發一系列筋骨疾患。如《靈樞·根結》載：“少陽為樞……樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少陽，視有余不足。骨繇者，節緩而不收也。所謂骨繇者，搖故也。”骨繇者，肢體縱緩而搖動不安，為少陽所主，類同現代醫學的骨質疏松癥、帕金森病等。

后世醫家依據“少陽主骨”的說法，衍生出諸多解釋。古代醫家如楊上善從經脈循行作解，“足少陽脈主骨，絡于諸節，故病諸節痛”，強調少陽主骨的病位在全身，而非一處；林億從肝膽表里作解，新校正：“元起注云：少陽者肝之表，肝候筋，筋會于骨，是少陽之氣之所榮，故言主于骨”；張景岳從膽腑特點作解，《景岳全書》言：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。又骨為干，其質剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛，故病及于骨，凡驚傷膽者骨必軟，即是明證”[9]；顧松園從臟腑作解，認為“膽而主骨病者，乙癸同源也”[10]。現代學者如章波[11]認為少陽膽、少陰腎同有“主骨”“應髓”的功能，腎為生髓之源，膽主髓之功能；周震[12]提出少陽“主骨所生病”為骨關節的痛癥，而非骨骼本身的器質性病變，他還認為肝“主筋”在腎與少陽之間發揮著樞紐與過渡的作用；于波[13]探析“少陽主骨”學說，認為其可能與全身性骨骼疾病的關系更密切。基于上述，少陽主骨之義，應是少陽對全身骨骼關節系統的全面影響，而非獨指手足少陽經脈循行之處。

2 糖尿病合并骨質疏松與少陽主骨的關系

DOP屬現代醫學命名，中醫無此病名。根據其臨床表現，多見于消渴、脾癉、骨痿、骨痹、骨痛等病證。中醫古籍中對本病的病機尚無統一認識，對于DOP與“少陽主骨”的關系也無明確記載，但仍有部分醫家從“少陽主骨”角度論治消渴和骨痿，如王鴻度、張豐正等[14]認為足少陽經脈與骨強度有著密切關系，骨病可責之腎，骨痛而易骨折者關乎足少陽，而“少陽主骨”學說中的兩個特征，“諸節皆痛”與“骨繇不安于地”皆與骨質疏松癥十分吻合；王慶諺[15]也認為少陽與骨質疏松之間存在潛在聯系，并主張從“少陽為樞”與“腎主骨”的角度認識骨質疏松的發病機制。

2.1 少陽樞機不利是DOP的關鍵病理機制

DOP屬內分泌代謝性疾病，受激素水平、藥物、遺傳等諸多因素的影響，其發病與否與機體內環境穩定有著密切關系。中醫學認為，“陰平陽秘，精神乃治”，陰陽平衡可體現為人體的激素水平穩定，能量代謝平衡。正氣充盛，陰陽平衡，是維持人體生理機能的基礎，陰陽失調，正氣虛弱，則易生內邪或感邪而發病。少陽為三陽之樞，司開闔，位于半表半里之間，主表里寒熱出入，為一身水火氣津運行的道路。少陽轉樞正常對陰陽的平衡分布，氣機的升降出入，精微物質的輸布代謝起著重要作用，是影響正邪關系、發病與否的關鍵要素之一。少陽樞機不利，氣機、寒熱、表里、陰陽之平衡難以和調，則易出現各類代謝紊亂。如胰島素水平的絕對或相對缺乏，調節成骨細胞的增殖和分化的能力下降，成骨細胞功能障礙，可表現為血糖水平升高，骨質減低等代謝異常[16-17]。此外，糖尿病的患病風險也與雌激素分泌相關[18]，而雌激素水平下降可損害體內礦物質穩態，導致骨微觀結構和骨強度的惡化。這在絕經期女性中也更加明顯[19]。

樞折則門戶壞，少陽樞機不利，一身氣機皆受牽連。一方面，氣不運津，津液生變，精微物質化為水濕痰濁。若濁邪附于筋骨可見骨質破壞變性，濁邪痹阻筋脈可見肢麻或骨痛，濁邪滲入血脈可表現為血糖血脂的水平升高。另一方面，氣為血之帥，氣機不暢則血行瘀滯，郁于體內，影響水液代謝，積聚日久則損傷筋骨。就病機而論，痰濕瘀濁是標，根本仍在少陽樞機不利，氣機升降失常。

2.2 少陽三焦氣化失司貫穿DOP發病始終

長期高血糖，可引起體內鈣、磷、鎂等礦物質的代謝異常[20]。從中醫學角度分析，鈣、磷、鎂等礦物質可看作人體的精微物質，屬“精血津液”的范疇。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”。精血津液，受少陽之氣啟發，為三焦主導，水谷所化。而飲食不節，過食肥美為消渴病一大重要病因。飲食不節，中焦失運，脾不散精，可表現為鈣、磷、鎂等精微物質生成異常，糖、脂代謝失調。中焦患病，精微難以上承，上焦心肺宣敷不及，百脈流注不暢，化為濁瘀。《素問·調經論篇》曰：“血氣不和，百病乃變化而生”，痰濕瘀濁類聚，入于血脈則破壞脈道，連累臟腑；停于骨節，則暗害百骸，損傷筋骨。在本病中，濁瘀之邪既是消渴的病理產物，又是破骨因素。現代醫學研究發現長期高血糖可使晚期糖基化終產物蓄積，導致骨強度下降[21]；活性氧和晚期糖基化終產物在各種細胞中的增殖、炎癥、血栓和纖維化反應，引起微血管的損傷，導致糖尿病并發癥的發生[4]；微血管中的血流動力學障礙，也可能影響成骨細胞合成，使骨重建活動減少，DOP的可能性增加[22-23]。消渴后期，下焦藏瀉失調，不能升清降濁，精微物質失于固澀隨二便丟失，患者可出現視朦、耳鳴、腰膝酸痛、肢搖難立等癥，這與老年性的筋骨痿弱，癥狀相似而病機不同。

萬曉剛教授認為消渴病始于中焦，升降失常，谷不化精；盛于上焦，濁毒內生，氣血郁滯；終于下焦，由實轉虛，因瘀致損[24]。三焦氣化失司，反映了DOP的基本病變過程。“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，手足少陽本為一氣，兩者相互協同[25]。三焦氣化有賴少陽之氣，為少陽“樞”之關鍵，故DOP既屬三焦為病，自為少陽之病。

2.3 肝為少陽與腎“主骨”之橋梁

乙木肝，甲木膽，肝膽互為表里。《素問·痿論篇》：“宗筋主束骨而利機關也”，筋司運動，協調約束骨骼關節，使筋與骨達到互用平衡[26]。“肝合膽，膽者，筋其應”，肝承少陽“春生”之氣，在體合筋。少陽樞機通利，肝氣調達，肝血充盛則筋骨強健，活動有力。《四圣心源》云：“消渴者，足厥陰之病也。厥陰風木與少陽相火，相為表里。風木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏。”《靈樞·本藏》：“肝脆則善病消癉，易傷。肝端正，則和利難傷。”肝主疏泄，協調氣機運動，疏泄失常，氣滯津停，可發展為消渴。馬如風等[7]認為肝氣郁結誘發消渴，可導致經筋失于濡養，消渴日久又加重肝虛血弱，后天乏源，使筋骨失養更甚，誘發并加重DOP。也有學者認為糖尿病繼發肝臟病變，可導致血脂代謝異常，25-(OH)-D合成降低，活性維生素D減少，使成骨缺少原料，引發骨質疏松[27]。綜上所言，肝主筋、主疏泄的功能是“少陽主骨”的間接表達，在消渴與骨痿的發展轉變中發揮重要作用。

腎主骨髓，其充在骨，“腎主骨”是骨體生長發育的先天動力。肝作為少陽與腎“主骨”的橋梁，其作用主要體現在骨的后天充養和功用上。肝腎同源，意為精血同源，精血充足，不僅關乎骨之生成，還關乎骨的維持、再生及活動。此處“骨”強調是骨之功能，不僅為骨骼之骨，還應包括肝之筋在內的關節、韌帶、骨膜等維系骨節活動的組織[28]。另一方面，消渴日久，多損及下焦肝腎，肝腎虧虛也成為了包括骨痿在內的諸多消渴兼變證的發病基礎。可以認為，腎主骨重在先天之充填，少陽主骨偏于后天調養。二者相互協同，共同維系骨代謝之正常。而DOP雖與先天稟賦相關，更與后天養護失調關系密切。

3 以和為期，調暢樞機

《道德經》：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。”從廣義上說，“和”為天地萬物的正常狀況。不和則為病。程鐘齡《醫學心悟》曰：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮焉。”DOP的發病與機體內分泌代謝紊亂，病理產物蓄積有關，其基本病機在于少陽樞機不利。故本病的治療應遵循“和法”理論，重在調暢樞機，或暢達臟腑氣機，或疏利三焦濁邪，以此達到氣血陰陽的協調平衡。

四逆散雖見于《傷寒論》少陰病篇，實為調少陽、厥陰兩樞之良方。方中柴胡疏肝解郁，升清陽，運轉少陽之樞；枳實行氣健脾，通利少陽三焦；芍藥斂陰柔肝、柴胡疏肝行氣，二藥同入肝經，一開一闔，共轉厥陰之樞；芍藥與甘草相合，酸甘養陰，引陰入陽[29]。四藥相配使樞機運轉，陰陽順接，正氣強盛而諸證得愈。另一方面，各臟腑的協調，離不開少陽樞機的調暢作用。如肝腎同治之地黃丸，雖多用熟地、山藥、山茱萸等滋膩味厚之品，卻配以茯苓、澤瀉二藥，一者取其下行之性，制上行之虛火，使上通下達，氣機得暢；二者通利三焦，瀉除腎之邪水，補而不滯，使邪去而補藥得力[30]。肝木調達，腎氣蒸化，臟腑安和則筋骨強健。

三焦失運，濁邪內生，出現氣滯、津停、血瘀、痰飲等多種病理變化及代謝產物。故針對不同的病邪，瘀結者行氣活血，痰結者理氣化痰，濕盛者升清化濕……總以調樞法靈活治之。消渴早期，中焦不運，痰飲為病，治以利樞行氣，化痰祛濕。古人云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”少陽之主方為小柴胡湯，《傷寒論》第96條方后注中示之：“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，其中，茯苓滲濕利水，干姜、五味子溫化寒飲[31]，使本方在和解少陽樞機之余，又兼化飲逐邪之功，攻補相施，意在調和。消渴晚期，濁瘀夾雜，因瘀致損，宜治以行氣化濁，活血祛瘀。唐容川在《血證論》中論及小柴胡湯，謂之“乃達表和里，升清降濁之活劑”，所立去瘀以治血之劑，變裁亦多不離其法[25]，故治宜調暢樞機，輔以丹參、紅花、川芎、地龍等和血脈、化血瘀，使氣順而邪有出路，再以甘藥善后，培補病損。

上述諸方，從少陽出發，或以扶正，或以祛邪，從不同側面體現了調樞治法的臨床特點，皆可酌情選用于DOP的治療方案。

4 小結

目前，中西醫對糖尿病合并骨質疏松發病機制的認識仍存在諸多爭論及難點，而本病潛在威脅較大，應做到早發現、早診斷、早治療，故深入探究DOP的發病機制和治療方法十分必要。本文基于《黃帝內經》“少陽主骨”的理論對DOP的病機及治則治法進行了探析，認為少陽失樞是本病的核心病機，進而引發少陽三焦氣化失司、以膽肝腎為主的臟腑氣機失調等病理變化，并提出以“和法”理論為指導，以調暢樞機為基本治法論治本病，為DOP的中醫辨治提供了新的思路。鑒于目前對本病的研究資料尚缺，以“少陽主骨”論治本病仍處于理論階段，以期未來有更多實驗和臨床研究驗證其具體機制和療效，使理論應用于實踐，發揮更大的價值。