從正邪交爭角度探討艾滋病相關嘔吐病機及其分期論治

孟宗德 毛宇湘 劉啟明 張立民 董瑞祥

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)[1]，是一種感染性疾病，嚴重的威脅著人類健康。艾滋病嘔吐是指艾滋病感染者和艾滋病患者在疾病發展過程中或服用藥物后，出現惡心、干嘔、呃逆，甚至嘔吐的癥狀[2-3]，西醫學常用的治療手段為對癥治療，例如口服多潘立酮片、奧美拉唑片等，然而效果欠佳，中醫學認為嘔吐的發病機理為胃失和降、胃氣上逆[4]。艾滋病本身具有特異性，不能簡單將其歸于任何一種中醫學病癥的范疇中[5]。艾滋病嘔吐是由于患者正氣虧虛、感染艾滋病毒，邪毒與機體正氣交爭，導致胃失和降、胃氣上逆而嘔吐，其基本病機因正邪交爭的階段不同而不同。

最早在《內經》即有對嘔吐病的論述。《傷寒雜病論》認為無論何經何臟，只要影響到脾胃均可致嘔吐[6]。《諸病源候論》曰“嘔吐者，皆出脾胃虛弱。”《三因極一病證方論·嘔吐敘論》：“嘔吐雖本于胃，然所因亦多端，故有寒熱、飲食、血氣不調之不同，皆使人嘔吐。”可見寒、熱、虛、弱等均可致嘔吐[7]。

正氣即為元氣，元氣論認為元氣是產生和構成世界萬物的原始物質[8]。氣分“無形”和“有形”兩種形式，人體的五臟、六腑、官竅、皮膚等皆為“有形”的具體體現，無形之氣是運動的，臟藏精不泄、腑傳化物而不藏及十二經脈的交替運行等，皆依賴于氣的升降出入，臟腑中的精、血、津液亦由氣從“無形”氣化為“有形”而產生，元氣發源于腎，受先天之精氣化生，賴后天攝入之營養不斷滋生，是人體生命動力的源泉[8]。

1 不同艾滋病分期對嘔吐的病機認識

艾滋病嘔吐的病因為感染艾滋病毒，嘔吐是其表現的癥狀，故艾滋病嘔吐與中醫學中“嘔吐病”[4]的病機雖相似，但不完全相同，其在《內經》中“嘔吐病”的基礎上衍生，并在當代環境中發展，治療方法亦需師古而不泥古。艾滋病毒是一種新型邪氣，進入體內與正氣交爭。單純說正氣是腎氣、脾胃之氣、肺氣是不全面的，正氣依賴于各個臟腑器官功能的協調及正常運行，臟腑器官功能的正常運行依賴于后天之本的滋養，如此，氣、血、津液方可正常充養周身，臟腑各司其職。邪又稱邪氣，邪與正是相對而言的，邪氣代表一切侵害機體的因素，在艾滋病嘔吐中，邪氣代表著艾滋病毒、治療藥物的藥毒，以及艾滋病毒侵襲人體后產生的寒、熱、氣滯、血瘀、痰濁等。

在感染艾滋病的過程中，“正氣”相當于西醫的“免疫功能”[9]，“邪氣”主要為艾滋病毒，艾滋病毒主要侵襲機體的免疫系統，邪氣損傷人體的正氣，正與邪時刻處于此消彼長的斗爭過程中。先天腎氣不足，則影響機體生長發育，至臟腑羸弱，如遇外邪侵襲，無力御邪，則正不勝邪；后天脾胃不足，氣、血、津液生化乏源，不能充養腎氣，亦可因正不勝邪而致病。在艾滋病發展過程中，依據正邪消長程度分為三個典型時期。

1.1 早期：邪未盛、正未虛，證屬膽胃不和

感染艾滋病毒早期，機體初受邪氣侵襲，正氣起而御邪。此期多表現為邪氣未盛、正氣未虛，導致嘔吐的基本病機為膽胃不和、胃氣上逆。脾胃為后天之本，生化之源，易先受艾滋病毒侵襲，胃腸道是CD4+T細胞損耗和病毒復制的主要場所，因而胃腸道免疫功能在AIDS發病中至關重要[10]。脾聚中焦，為水谷精微升降輸布的樞紐，《臨證指南醫案·脾胃》曰“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃同居中焦，脾升清胃降濁正常，則精微與濁氣各歸其所。早期機體因受艾滋病毒侵襲的量少、時間短，且脾胃功能正常，故艾滋病早期多表現為邪氣未盛、正氣未虛，治療亦應以祛邪為主、扶正為輔。

感染艾滋病毒早期，雖然邪氣未盛、正氣未虛、脾胃功能正常，然機體易因染病而情志不暢、肝膽氣郁，膽郁易使艾滋病毒侵犯少陽、伏于膜原、流溢三焦之象。邪伏膜原、正邪交爭、少陽樞機不利，故寒熱往來[11]。《素問·至真要大論篇》曰：“少陽之勝，熱客于胃，嘔酸善饑。”張錫純在《醫學衷中參西錄》中認為，膽與胃同屬六腑，膽與肝相表里，胃與脾相表里，肝與脾主升，膽與胃主降，膽火不降，胃氣無以降，并從膽胃通降的角度論述因膽火上沖、胃氣上逆所致的嘔吐。現代亦有醫家從“膽胃同治”的角度闡述，膽胃在升降關系上表現為膽中清氣引胃氣上行受納水谷，胃中濁氣引膽汁下降以助消化，升中有降，降中有升，膽胃諧和，則疏達通降平衡協調[12]。膽郁易化火，火曰炎上，膽經排泄失常，膽氣隨火上炎，橫逆犯胃，胃以降為順，受邪侵襲，通降失常，則胃氣逆行于上，故臨床癥狀中可見嘔吐、呃逆。

1.2 中期：邪漸盛、正已虛，證屬寒熱錯雜

感染艾滋病毒中期，此時邪氣入里，損傷正氣，多表現為邪氣漸盛、正氣已虛，導致嘔吐的基本病機為寒熱錯雜、胃氣上逆。正氣與邪氣一直處于此消彼長的交爭關系中，病至此期，正邪在機體內部處于相對穩定狀態，隨著病情的發展，多表現為邪氣越來越盛、正氣越來越虛。感染艾滋病毒后，因失治、誤治或延治，毒邪入里，機體不能排邪外出，邪氣漸盛，正氣受邪侵襲而虛；或因嘔吐日久，或因藥物刺激，脾胃功能受損，脾胃以膜相連，脾虛不升，則胃不降，中焦樞紐失常，后天之本虧虛，不能充盈機體，則正氣更虛，故艾滋病中期多為邪氣漸盛、正氣已虛，治療亦應以祛邪與扶正兼施。

前期研究認為艾滋病毒歸屬于“濁毒”[13]，濁毒為陰邪，可耗氣傷陽。濁毒內蘊，邪毒偏盛，正氣耗傷。病久不愈或失治誤治，邪氣入里，正氣不足，難以御毒外出，邪毒郁而化熱，陰邪與郁熱焦灼于內，形成寒熱錯雜難解之勢[14]。李凱[15]認為寒郁化熱是寒熱錯雜證的主要證型。寒熱錯雜影響氣機的升降出入，氣虛則其運動無力，陰津失于氣的推動作用而運行緩慢，甚至滯而不行，產生痰、瘀等有形物質；寒熱錯雜焦灼之勢蘊結脾胃，脾虛則運化無權，胃虛則納谷無力，脾胃虛弱，后天之本失養，正氣無所充養，而邪毒愈盛，寒熱錯雜之勢更加難解難愈，胃氣逆亂，更加難以通降，繼而逆而上行，形成惡心、嘔吐的癥狀。亦有當代學者將艾滋病毒歸為“艾毒”[16]“疫毒”[17]“穢毒”[18]等，程五中[19]通過對《傷寒論》中寒熱錯雜證和歷代寒熱錯雜證病案的分析得出寒熱錯雜證發病的主要病位是中焦脾胃,與肝膽疏泄失職關系密切,多數病程較長且伴有正氣不足的病機特征。亦有學者認為，若正邪力量相當，交爭不解，則處于相對平衡態，也就屬于寒熱互結的情況，正邪交爭是寒熱互結的基礎，雙方力量的強弱決定了寒熱錯雜的偏向[20]。

1.3 晚期：邪已盛、正已虧，證屬脾腎虛弱

感染艾滋病毒晚期，因后天之本虧虛，難以抵御病邪，中焦升降失常，病邪進而入里。此期多表現為邪氣已盛、正氣已虧，導致嘔吐的基本病機為脾腎虛弱、胃氣上逆。脾胃虧虛，無力運化水谷津液，則腎臟無以充養，腎氣為一身氣之根，腎氣損傷，則元氣虧虛，終而形成脾腎虛弱之結果。楊鳳珍[21]通過對艾滋病患者的觀察，認為艾滋病的發展趨勢為正邪力量在交爭變化中，邪毒愈盛，正氣愈虛。楊巧麗[22]認為在艾滋病的病理過程中，元氣是一個逐漸減少的過程，而元氣虛損的狀態在中晚期最為明顯。故艾滋病晚期多表現為邪氣已盛、正氣已虧，治療應以扶正為主、祛邪為輔。

當代醫家的觀點眾說紛紜，咸慶飛[23]認為脾腎陽虛是艾滋病中晚期患者的主要證候。亦有學者認為，艾滋病病情較重患者，多見陰血虧虛，口燥咽干、惡心嘔吐反復發作、饑而不欲食……嚴重者終會導陰陽兩虛，胃氣衰敗……為脾胃衰敗之像[24]。各醫家均從先天之本與后天之本著手論述晚期艾滋病，艾滋病毒為陰邪，耗氣傷陽，脾胃為后天之本，易先受邪，正氣不足，病毒入里侵襲腎陽，腎陽必損，《醫貫砭·陰陽論》曰“無陽則陰無以生”，腎陽虧虛，腎陰必損，以致陰陽俱虛，脾胃虧虛，則腎氣補而無根，終而形成脾腎俱虛之侯，劉國[25]通過對38例晚期艾滋病患者的臨床治療，認為晚期艾滋病患者多屬中醫的正虛邪盛之證，以脾腎兩虛為主。

2 中醫治療艾滋病嘔吐的經驗

從正邪交爭角度著手治療艾滋病嘔吐的總則為扶正祛邪，扶正與祛邪的主輔關系因正氣與邪氣的盛衰而定，黃芪、黨參、人參、當歸、白芍、桂枝等具有益氣養陰溫陽扶正、提高免疫力的作用，紫花地丁、虎杖、黃芩、甘草等具有解毒驅邪、抑制病毒復制的作用，然治療不是單純的應用扶正與祛邪藥物的疊加，應結合艾滋病嘔吐不同時期正邪的盛衰關系，以及正邪交爭造成機體的情志變化、寒熱變化、臟腑虛實變化等造成的影響。

2.1 早期：祛邪為主、扶正為輔

感染艾滋病毒早期，正邪交爭處于邪氣未盛、正氣未虛階段，導致嘔吐的病因為情志之邪，基本病機為膽胃不和、胃氣上逆，故治療以祛邪為主、扶正為輔，以清膽和胃、降逆止嘔為治法，選用溫膽湯加減，溫膽湯[26]出自《三因極一病癥方論》，由半夏、竹茹、陳皮、枳實、茯苓、炙甘草等組成，有清膽和胃，降逆止嘔的功效。方中半夏有止嘔、和胃、化痰之效，為君藥，竹茹甘而微寒，可止嘔、清熱、除煩，兩藥相伍，溫涼合和，止嘔和胃，化痰除煩；陳皮性溫味辛苦，可行滯理氣，化痰燥濕；枳實味苦，可降逆氣，導滯除痞，兩藥共用以加強理氣化痰之效果，共為臣藥。茯苓可健脾滲濕，煎加姜棗調和脾胃，生姜亦可制半夏之毒性，共為佐藥，以炙甘草調和諸藥為使藥。氣郁明顯者加柴胡、郁金，膽火明顯者加牡丹皮、梔子，嘔吐明顯者加代赭石，并可于方中加黃芪、黨參、白術實脾胃以防變。

2.2 中期：祛邪與扶正兼施

感染艾滋病毒中期，正邪交爭處于邪氣漸盛、正氣已虛階段，導致嘔吐的病因為艾滋病毒產生的寒熱之邪，基本病機為寒熱錯雜、胃氣上逆，故治療以祛邪與扶正兼施，以平調寒熱、和胃降逆為治法，選用半夏瀉心湯加減，半夏瀉心湯[27-28]出自《傷寒論》，由黃芩、大棗、干姜、炙甘草、半夏、黃連、人參組成，具有消痞散結之功效。方中黃芩、黃連為苦寒之品，可清中焦之熱，半夏、干姜味辛性溫，除中焦之寒濕，人參、炙甘草、大棗補養脾胃，補中焦之虛，張仲景制方嚴謹，方中寒與溫相合，辛與開并用，和胃調中，平調寒熱。有實驗表明，半夏瀉心湯煎液對實驗小鼠的胃腸蠕動功能有雙向調節的作用[27]。宋憶菊等通過實驗證實，半夏瀉心湯增強機體免疫功能的作用主要在于增強機體體液免疫[29]。在艾滋病中期，正與邪處于此消彼長的動態中，寒與熱在程度上亦非相等的關系，臨證之時寒偏重者加桂枝、細辛等溫陽之品，熱偏重者加石膏、梔子等清熱之品。并可于方中加黃芪、黨參補脾胃之氣以扶正，加黃精、仙靈脾補腎以防邪入里。

2.3 晚期：扶正為主、祛邪為輔

感染艾滋病毒晚期，正邪交爭處于邪氣已盛、正氣已虧階段，導致嘔吐的病因為脾腎俱虛，基本病機為脾腎虛弱、胃氣上逆，故治療以扶正為主、祛邪為輔，以健脾補腎、和胃降逆為治法，選用參苓白術散加減，參苓白術散由白扁豆、人參、薏苡仁、茯苓、桔梗、白術、蓮子、砂仁、山藥、甘草等藥物組成，加用補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、仙靈脾等藥物，具有補脾益肺、溫腎散寒的功效，方中人參、茯苓、白術益氣滲濕健脾；蓮子肉與山藥相配伍，共同加強益氣健脾止瀉的功效；薏苡仁、白扁豆增強茯苓、白術滲濕健脾的作用；砂仁行氣化滯，開胃醒脾；桔梗可使藥性得以上行，培土生金，且有宣發肺氣，水道通調之功效；甘草片和胃健脾，調和諸藥。張仲林[30]等通過實驗證實參苓白術散能明顯改善胃腸道動力,具有雙向調節的作用。臨證之時，腎虛明顯者加鹿角霜、肉豆蔻，脾虛明顯者加黨參、黃芪。

3 驗案舉隅

患者，女，58歲，于2016年6月30日初診，患者2007年6月發生惡心嘔吐，檢查發現感染艾滋病，當地醫生予雙夫定、克力芝治療，并予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片口服，癥狀稍緩解，后惡心嘔吐癥狀間斷發作，每次發作均較上一次嚴重，多次治療均未得到有效緩解。近一周惡心嘔吐癥狀加重，口服雙夫定、克力芝后癥狀明顯加重，遂被迫停止抗病毒藥物治療，并慕名于河北省中醫院消化科就診。刻下癥：時有惡心嘔吐，精神差，疲乏無力，噯氣，胃脘痞滿，腹脹，心煩易急，疲倦納呆，怕涼，腸鳴下利，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦細；診斷為艾滋病嘔吐，證屬寒熱錯雜、胃氣上逆證，予半夏瀉心湯加味治療，處方：黃芩9 g、干姜9 g、姜半夏12 g、陳皮9 g、黃連6 g、紫蘇12 g、黨參12 g、茯苓12 g、炒白術12 g、柴胡9 g、黃芪12 g、人參6 g、炙甘草9 g、大棗4個，予7劑，每日1劑，每劑分兩次溫服。并囑患者繼續口服雙夫定、克力芝，忌辛辣刺激、過涼過熱及不易消化之品，一周后患者嘔吐次數明顯減少，脹滿癥狀明顯減輕，怕涼、腸鳴下利明顯減輕，無心煩易急，故改干姜為6 g，去柴胡，予7劑口服，藥后患者惡心、嘔吐癥狀明顯減輕，他癥均不明顯，繼續予上方加減調理2周，2月后隨訪未再惡心、嘔吐。

按 患者患病將近十載，自發病伊始，便有惡心嘔吐癥狀，口服抗病毒藥物后癥狀加重，嘔吐間斷發作將近十載。吐下之余，定無完氣，故患者于臨診之時，脾胃之氣已大傷，脾胃為后天之本，脾胃腐熟水谷及分清泌濁功能失常已久，則元氣久無所養，以致正氣已虛，患者胃脘痞滿，腹脹，苔黃膩，可知此時邪毒偏盛，然患者無大便溏瀉、形寒肢冷、腰膝酸軟癥狀，故從正邪交爭階段考慮患者處于艾滋病中期(邪漸盛、正已虛)，證屬寒熱錯雜、胃氣上逆，以半夏瀉心湯加減為主方治療，因患者嘔吐明顯，故用姜制半夏，患者久吐不愈，難免心煩易急，故加柴胡以理氣，干姜性熱，易耗氣，故怕涼、腸鳴下利等癥狀減輕后減少其用量，患者脾胃之氣大傷，正氣不足，故于方中加黃芪、人參，一為補脾胃之氣以扶正氣，二為補周身之氣以防變。

4 結語

艾滋病嘔吐在臨床上較為常見，或因延治誤治，或因藥物副作用，嚴重影響著患者的生活質量。西醫學的治療手段單一，且效果欠佳，隨著中醫學在艾滋病診療中的介入，艾滋病嘔吐在臨床中取得了較好的療效。本文從正邪交爭的角度深入，依據正邪在艾滋病發展過程中此消彼長的規律，分析艾滋病毒對機體造成的影響，探索正邪交爭在不同階段所致嘔吐的病機。脾腎功能是機體正氣的代表，正邪消長隨著艾滋病毒的盛衰和脾腎功能的強弱鋪展開來，膽胃不和證、寒熱錯雜證、脾腎虛弱證為正邪交爭的三種典型階段的證型，臨證之時，除因時因地因人而異之外，亦需審病審機審度，例如艾滋病嘔吐，雖本病為艾滋病，然治療從嘔吐出發，病機亦因正邪交爭的階段不同而異，如寒熱錯雜患者，治療亦有寒重熱輕、熱重寒輕、寒熱并重之別，不可不分寒熱之度。