從水火氣血論治黃褐斑

計廣 劉思含 蔡玲玲 張豐川

黃褐斑，為中青年女性多見的黃褐色面部對稱性色素沉著斑。其皮損表現為大小不一、邊緣清楚的黃褐色斑片，常對稱分布于顏面顴部及頰部[1]，中醫稱“黧黑斑”“面塵”。目前認為本病的發生與肝、脾、腎三臟關系密切，常見證型可歸納為肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、脾虛濕阻證、肝腎陰虛證[2]。

《黃帝內經》有云：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”“水火者，陰陽之征兆也?！庇盅浴叭酥姓哐c氣耳”“血氣未并，五臟安定……血氣不和，百病乃變化而生?！睔庋鳛槿梭w生命活動的物質基礎，陰陽作為解釋人體生命活動的基本規律，筆者結合黃褐斑之病證特點及臨床心得體會，總結出從“水”“火”“氣”“血”辨證論治本病，望為臨床治療黃褐斑提供新思路。

1 水斑

“水斑”一詞由劉渡舟教授首先提出。在《傷寒論十四講·苓桂劑的加減證治》中，劉渡舟云“水為陰邪，上凌于心，心之華在面。今陰邪博陽……故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現水斑?！痹凇秱撛徑狻繁嫣柌∶}證并治法之小青龍湯篇中，劉渡舟認為傷寒水飲病中，若水寒郁遏陽氣，患者面色可見青色或黧黑之色，亦或下眼瞼呈青暗之色，稱之為“水色”；若寒飲阻滯，營衛氣血運行不利，面部可出現對稱性的色素沉著，稱之為“水斑”[3]。雖劉渡舟教授將水斑解釋為傷寒水氣類病的一種特殊臨床表現，但為黃褐斑之“水斑”的辨證論治提供了理論支持。

水斑者，即水濕之邪所致黃褐斑?！端貑枴そ浢}別論篇》有云: “飲入于胃，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！比羲和＞鬯?，顏面水濕泛濫，面色不華，可致水斑發病。水斑斑片邊界不清，呈黛黑色，色澤鮮亮，眼瞼可見臥蠶?！督饏T要略》言：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤?！迸P蠶是水氣病的特征表現，亦可作為水斑的辨證要點之一。此外，水飲之邪隨三焦氣機升降出入而變動不居，水蓄膀胱見小便不利，水濕困脾見脘腹痞脹、泛惡欲吐、大便溏泄，水阻上焦見渴欲飲水、飲不解渴，黃褐斑患者見到此些癥狀，可考慮辨證為“水斑”。水為陰寒之邪，易傷陽氣，得溫乃化；病痰飲者，當以溫藥和之。基于仲景之法，劉渡舟教授提出應用小青龍湯、苓桂劑、真武湯以溫化水飲治療水斑[4]；其中筆者臨床應用五苓散加減，治療黃褐斑之水斑，療效更為顯著。五苓散為傷寒通陽化氣、行水散濕之方。筆者認為，黃褐斑核心病機為本虛標實，小青龍發汗之力太過恐動劫虛人之陰液，而五苓散之白術、茯苓兼有補益固本之功，利水而不傷正；黃褐斑生于頭面皮表，五苓散中配伍辛溫之桂枝，較真武湯而言，可直達頭面，善清肌表之邪，故五苓散更適用于黃褐斑之水斑。臨床中，筆者常在五苓散基礎上加冬瓜皮、陳皮以增強行水化濕之功效。水斑患者若見畏寒肢冷、精神不振等陽虛之象，需配伍附子、細辛、巴戟天以溫陽利水；水濕之邪外溢肌膚，周身水腫又見惡風、身重者，合用越婢湯以發越水氣；若體內三焦水濕之邪泛濫，見舌苔滑膩者，加用杏仁、蔻仁、薏苡仁，體現三仁湯“宣上暢中滲下”之思想。附病案一則以資佐證。

2 火斑

火斑，即火熱邪氣所致黃褐斑。《素問·至真要大論篇》云“諸痛癢瘡，皆屬于心(火)?！薄盎稹弊鳛榱皻庵?，是皮膚病的重要致病因素；此處筆者從三個角度闡述“火斑”。

2.1 郁火致斑

《醫宗金鑒·外科心法要訣》載黃褐斑“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上。”此處“火燥結滯”可用“郁火”解釋。玄府不通、痰瘀阻滯、氣機不運、相火失常等皆可出現體內郁火[5]，郁火結聚于局部，氣血不暢、傷陰損絡，面部不華，出現黑斑。郁火所致黃褐斑者，往往斑片顏色鮮明，而面容色黃無澤。

《古今名醫方論》云：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。”此時開郁散火、升清降濁，選用升降散。本方配伍升宣之僵蠶、蟬蛻，降濁通瘀之姜黃、大黃，可通調上下氣機，而開通三焦郁火。其中蟬蛻，蛻者，脫殼之意，《本草經疏》載其能蛻翳障，取類比象，筆者認為其亦有脫去面部黑斑的功效。此外，郁火若不能外透，易內陷血分、阻滯血行，黃褐斑之皮損表現也符合血絡瘀阻之象，升降散之僵蠶、蟬蛻可通血絡，姜黃、大黃又入血分，故本方可氣血同調，清透郁火的同時又可散血中瘀熱[6]，進而消退黑斑。臨床應用需結合臟腑辨證，肝經郁火盛，見口苦咽干、急躁易怒者，加龍膽草、川楝子；心經郁火盛，見心煩失眠、口舌生瘡者，加蓮子心、燈芯草；肺經郁火盛，見咳嗽少痰、口燥咽痛者，加黃芩、枇杷葉；脾胃郁火盛，見胃中嘈雜、消谷善饑者，可合用瀉黃散。

2.2 虛火致斑

《外科正宗》云“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤”，提出了虛火致斑的病機。腎陰虧損，水不制火，虛火內生，上浮于面部，熏灼面絡，顏面失養，而生黑斑。虛火之斑顏色褐黑，而兩顴潮紅；可伴烘熱汗出、五心煩熱、口干生瘡、腰膝酸軟等癥狀。虛火生于不足，不可單純地清瀉，治宜滋、宜補、宜潛[7]。正如張景岳《景岳全書》中云: “實熱之火，可以寒勝，可以水折，所謂熱者寒之也; 虛熱之火，不可以寒勝，不可以水折，所謂勞者溫之也。”此時滋腎養陰、引火歸元，筆者選用陳士鐸之引火湯。虛火上炎，必滋其水：引火湯中熟地、麥冬、五味子滋陰益腎，“壯水之主以制陽光”；巴戟天補腎助陽，體現“善補陰者，必于陽中求陰”的思想；反佐健脾利濕之茯苓，能夠通利而導虛火歸原。臨床使用引火湯治斑，筆者常加黃柏?！侗静萁浭琛份d黃柏可補腎水、瀉相火，是清虛火的要藥，臨床應用具有很好的療效。虛火上浮，若出現頭暈耳鳴、失眠多夢等癥狀，宜添加龍骨、牡蠣、珍珠母以重鎮潛陽；對于女性虛火火斑患者，若正處于更年期且有明顯更年期綜合征表現者，可合用二仙湯，以平衡陰陽、調理沖任。

2.3 火(光)毒致斑

黃褐斑的發病發展與日曬密切相關，且行激光治療后可能出現色斑面積增大、顏色加深的情況[8]。《素問·五常政大論篇》注：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”凡是對人體產生危害的都可以用毒來解釋，因此將過量的日光照射以及激光刺激概括為“光毒”[9]。光毒侵襲面部肌膚，致火毒結聚，灼傷面絡，而導致黃褐斑發生或加重的患者，面部多出現灼熱、潮紅等炎癥反應。此時要特別注意清解光毒，筆者使用青蒿鱉甲湯加味。因光毒火斑之發病，是由于光邪侵襲，邪毒滯留在肌膚皮表所致，并未深入體內臟腑；而青蒿鱉甲湯養陰清熱，長于透邪外出體表，故選用本方。同時現代藥理研究提供了理論支持：青蒿鱉甲湯中青蒿通過抗炎和免疫調節機制可以起到光保護作用，而生地的抗氧化作用可有效調節紫外線誘導的細胞凋亡[10]，從而改善黃褐斑色素沉著情況。筆者臨床中運用青蒿鱉甲湯治療光毒火斑時，常加金銀花、白花蛇舌草以清熱解毒，體現中醫“急則治其標”的原則。

3 氣斑

《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病上焉?！秉S褐斑常見病因之一為肝郁氣滯。情志不暢，肝郁氣滯，氣不行血，顏面氣血失和而生斑。氣斑斑色深褐，常彌漫分布；伴心煩易怒、胸脅脹滿、經前乳房脹痛、寐差等癥。此時可選用逍遙散、柴胡疏肝散、越鞠丸疏肝理氣[11]治療氣斑。此三方為疏肝理氣解郁常用方劑，臨床使用時應有所側重。肝郁氣滯兼脾弱血虛者，宜逍遙散；兼脅肋脹痛者，宜柴胡疏肝散；兼見痰濕、食積或血瘀者，宜越鞠丸。筆者疏肝理氣治療氣斑時，常加用玫瑰花、合歡花、月季花等具有理氣解郁功效的花類藥，因花類藥靈動升浮、輕清宣暢，既有助于藥力直達病所，又有利于透疹消斑。

除了上述肝氣郁滯證型外，還應特別注意黃褐斑患者肺氣不宣、衛氣郁閉的情況?！鹅`樞·本臟》中“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關合者也?！毙l氣司腠理之開合，保護肌膚之潤澤。若肌表衛氣閉郁，司開闔之功能失常，致邪氣滯留于表，會使肌膚不榮。正如《四圣心源》所言：“衛氣郁閉，發膚失其熏澤，故膚腫而毛落?！秉S褐斑患者若出現衛氣郁閉會致面色晦暗、色斑頑固難化，同時可伴寒熱、喘嗽、排汗失常等表現。筆者認為，此時治療黃褐斑，需酌情配伍白芷、荊芥、麻黃、杏仁等以暢通肺氣、開散衛郁，進而才能淡化黑斑。綜上，筆者將黃褐斑肝氣郁滯、衛氣閉郁者歸結為“氣斑”范疇。

4 血斑

《靈樞·經脈》云：“血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者。”《普濟方》所論“面上黯，此由凝血在臟?！毖鲈邳S褐斑的發病發展過程中始終是關鍵要素[12]，正所謂，“有斑必有瘀，無瘀不成斑”。血斑者，即血行不暢，日久成瘀，瘀阻顏面，而形成色斑；瘀血不除，新血不生，顏面失于榮養，色斑會發展加重。血斑皮損表現為面部出現較多顏色晦暗的斑塊，患者可出現肌膚甲錯、兩目黯黑等癥狀，而女性患者常伴有月經的失常?，F代醫家論治黃褐斑時也都認識到活血化瘀的重要性。陳彤云[13]治療黃褐斑治血四法中選用通竅活血湯以活血化瘀通絡；劉巧[14]在治療黃褐斑時，認為無論病在何臟，在治療中皆應加用活血化瘀的藥物，如當歸、丹參、川芎、紅花、桃仁、赤芍、郁金等。筆者臨床治療黃褐斑過程中，強調隨治療進展，根據患者具體情況而循序漸進加強活血化瘀力度。治斑經驗方美白玉容湯中配伍當歸、紅景天、丹皮、陳皮、玫瑰花、僵蠶等，其中當歸、丹皮、玫瑰花具有活血散瘀消斑功效，但此三味活血力度偏弱，丹皮偏于涼血散血，玫瑰花偏于理氣散血，將此類藥物歸為“和血藥”[15]；在診療過程中若發現患者具有痛經、經期較多血塊、脈弦澀、舌暗有瘀斑等血瘀程度較重的癥狀，常加川芎、桃仁、紅花等“活血藥”；根據治療效果及疾病進展，若患者血瘀證改善不明顯，則加水蛭、三棱、莪術之“破血藥”，使瘀去血行；同時，考慮到久病瘀血阻絡，酌情使用地龍、蟬衣、全蟲這些蟲類藥以通經絡、散瘀滯；若血斑患者出現陽氣不足之象，單純活血化瘀恐難以起效，此時需適當配伍肉桂、附子以溫陽，黨參、黃芪以益氣，鼓舞陽氣以推動血液運行，有助于提高治斑療效。

5 驗案舉隅

患者，女，37歲，2021年3月初診。主訴：面部起色斑6個月?；颊邇深a、顴部、下頜見大面積褐色斑片，面色無華，訴晨起眼泡浮腫，平素納差，食后胃脹，睡眠質量不佳，小便可，大便不成形，舌紅苔白滑，脈濡；西醫診斷：黃褐斑，中醫診斷：黧黑斑之水斑。方藥：茯苓15 g、豬苓15 g、桂枝10 g、澤瀉15 g、白術15 g、當歸10 g、炒僵蠶10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陳皮10 g、冬瓜皮15 g、車前子10 g、珍珠母30 g、合歡皮10 g，14劑，顆粒劑水沖服，日1劑，分兩次服。

二診：皮疹穩定，訴晨起眼瞼浮腫次數減少，胃脹好轉，睡眠有所改善。調整方藥：茯苓15 g、豬苓15 g、桂枝10 g、澤瀉15 g、白術15 g、當歸10 g、炒僵蠶10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陳皮10 g、冬瓜皮15 g、珍珠母30 g、合歡皮10 g、雞內金10 g、干姜6 g、澤蘭10 g，14劑，服法同前。

三診：色斑淡化，眼瞼浮腫癥狀基本消失，食欲好轉。調整方藥：茯苓15 g、豬苓15 g、桂枝10 g、澤瀉15 g、白術15 g、當歸10 g、炒僵蠶10 g、月季花10 g、玫瑰花10 g、陳皮10 g、珍珠母30 g、柏子仁20 g、雞內金10 g、干姜6 g、澤蘭10 g、牡丹皮10 g、紅花6 g，14劑，服法同前。

按 患者水液代謝失常，水濕停聚，阻滯氣機，顏面失于榮養，出現黃褐斑。且水濕之象明顯，見目腫、胃脹、大便不成形、舌紅苔白滑、脈濡。中醫辨為黧黑斑之水斑。治以行水化濕消斑，選方五苓散加減；在五苓散原方基礎上加當歸、月季花、玫瑰花和血散瘀消斑以治其標；僵蠶性輕屬風藥，善達頭面，引藥入經，且僵蠶色白，可“以色治色”淡化黑斑；冬瓜皮、車前子加強利水滲濕之功效，待復診時水濕之癥改善則去；患者眠差，珍珠母、合歡皮以安神助眠，后用柏子仁以改善睡眠質量；患者胃脹、食欲不振，故用干姜、雞內金溫中健胃，其中干姜亦有助于溫化水飲；隨治療過程深入，水濕之邪漸退，適當加用活血化瘀藥物如澤蘭、丹皮、紅花以進一步消退黑斑。經治療后，患者色斑淡化、癥狀改善，療效滿意。

6 小結

中醫以陰陽為綱，人體以氣血為要?；谥嗅t基礎理論，筆者簡化辨證思路，提出從“水”“火”“氣”“血”辨證論治黃褐斑，清晰形象地認識本病，望為黃褐斑之中醫治療提供借鑒；然而在臨床診治過程中，此四種證型往往穿插、交織，隨病情進展證型或相互轉化，因此需要審其癥、究其因，切忌“攻其一點、不及其余”，遣方用藥做到靈活變通，方能取效。