附子湯類方治療痰濕型多囊卵巢綜合征理論探析

鄭伊 任青玲 司雨 郭斐 陳雯玥

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種以生殖功能障礙、內分泌系統失調以及糖脂代謝紊亂為主要癥狀的異質性疾病[1]。臨床研究發現本病30%～75%的患者存在體質量過大的問題[2]，而中醫認為PCOS以痰濕型體質為主，基本病機為脾腎陽虛，痰濕內蘊，痰濕質PCOS患者中以肥胖者居多[3]。近年來，任青玲教授課題組通過大量課題研究及臨床觀察，發現痰濕型PCOS患者大多存在脾腎陽虛的表現，臨證運用附子湯類方來治療收效確切。現從中醫經典《傷寒論》入手為痰濕型PCOS患者提出新的辨證思路，以解決臨床上PCOS患者面臨的重建月經周期，提高生育力、減輕體質量、改善痤瘡、縮短病程等關鍵問題。

1 以陰陽為綱

1.1 附子湯溯源

附子湯最早見于張仲景《傷寒論》，為其中《辨少陰病脈證并治篇》的經典方劑之一。《傷寒論》原文第304條曰：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”第305條亦言：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”少陰病篇以附子溫陽為先導之方證處處可尋，主要用于治療素體陽氣不足，四肢經脈氣血運行不暢所致疾病。《本草正》有云：“附子……功能除婦人經寒不調”，其在婦科疾病方面于《金匱要略》婦人妊娠病篇亦有記載，主要用于治療陽虛寒盛腹痛證，用附子湯以“溫其藏”。 雖目前附子湯應用于PCOS的臨床文獻尚不多見，然運用溫陽法在婦科常見疾病的治療中已獲得較為理想的療效[4]。李時珍在《本草綱目》中提到：“女子，陰類也，以血為主。”陰盛往往與陽虛相伴而行，可見附子湯及其類方以其溫陽之力對于脾腎陽虛型不孕、閉經、產后病等療效是可以肯定的[5]。

1.2 察色按脈，先別陰陽

張景岳有言：“傷寒綱領，惟陰陽為最。”陰陽對于疾病診斷的重要性，不言而喻。PCOS患者常以肥胖、閉經、不孕為主要癥狀來臨床就診，其發病的本質在于排卵障礙，而排卵障礙的本質在于陰陽失衡。《黃帝內經》用“陽化氣，陰成形”對陰陽氣機、功能關系進行了高度概括。PCOS的主要臨床表現之一的卵巢多囊樣改變即可理解為有形之陰邪，窠囊之病陽化氣不足是因，陰成形太過是果[6]。張景岳對于這句話有這樣的理解：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”陽氣化生不足，則溫煦乏源、推動乏力，不能暖沖任、胞宮，運卵無力，凝聚成形過度而表現為肥胖、痰濁、瘀血等，血失溫運、經脈瘀阻而致閉經。附子湯類方是《傷寒論》中溫陽法的代表方劑，附子其味辛、甘，性熱，有毒，功能回陽救逆，補火助陽，散寒除濕。《本草備要》言：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經，無所不至”，能夠“引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕”。由此可見，附子湯及其類方對于治療痰濕型PCOS患者有著廣闊的研究應用前景。

2 從痰飲立論

2.1 痰濕型PCOS發病之機

《金匱要略》首次提出“痰飲”這個概念。痰飲是津液于體內不能正常運化之病理產物[7]。痰濕型PCOS的病理因素尤以“痰飲”為首，痰濕脂膜阻滯于沖任、胞宮致月經稀發、閉經乃至不孕[8]。而痰飲的形成主要歸咎于津液代謝相關臟腑的功能異常及三焦通利失調，女子水液運化停滯聚集，痰濕自生，阻礙氣機，沖任帶三脈均失調而致體胖、多毛、月經紊亂、不孕，或伴胰島素抵抗。流行病學研究表明，PCOS患者50%以上表現為肥胖，所謂“體豐之質，多濕多痰”，其屬于典型的體豐之質，濕為陰邪，陰盛則陽病，陰病治陽[9]。故常見PCOS患者因月經停閉數月或婚后久不受孕來診，多兼見嗜睡少動，形體肥胖、目窠微浮、小便清長、舌胖苔白膩、脈沉滑等脾腎陽虛、痰濕阻滯之象。

2.2 病痰飲者，陽虛故也

中醫認為本病以脾腎陽虛為本，痰濕內蘊為標。PCOS患者病程日久，陰虛及陽，陽虛則痰瘀壅阻，表現為陽虛水濕內泛體質，雖有形體肥胖，然其本為天癸不足，故在痰濕型PCOS的辨治過程中，將經后期滋陰結合患者陽虛體質，注重陽中求陰，氣中求陰，使得滋陰不損陽，補陽不傷陰。正如《景岳全書》所云：“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”腎陽為一身陽氣之本，腎陽虛衰，溫煦失司，則寒從中生，氣血凝滯，沖任胞脈血海失養，生化乏源，而致月經后期，宮寒日久甚則不能攝精受孕。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。”故可見脾胃為生痰飲之源，脾胃功能運化失常，導致津液不行，日久停聚生濕生痰。且脾陽根源于腎陽，命門火衰，火不暖土，導致水濕運化失調，痰飲泛溢全身，化生水濕、膏脂、痰濁而為病[10]。

3 以溫藥和之立法

3.1 釋義“溫藥”

《神農本草經》首先提出“藥有寒熱溫涼四性”，少火生氣，溫之謂也。風邪得辛溫則解，水濕痰飲得溫則化，寒邪得溫則散，氣血得溫則行，虛證之中氣虛陽虛也多用溫藥，陰血的不足，也可陽中求陰。所謂“溫藥”可從扶正與祛邪兩方面加以理解，扶正以治本，祛邪以治標。溫藥可振奮肺、脾、腎三臟之陽氣，使陽氣得復，臟腑平調，三焦通利，津液得布，痰飲易消，而病證易除[11]。因此，治療痰飲病當用溫藥，一是通過溫藥溫化痰飲以治標，二是通過扶助臟腑陽氣調節體內水液代謝以治本，從根本上杜絕痰飲生成。

3.2 溫藥之于痰濕型PCOS

痰濕型PCOS與《金匱要略》中廣義痰飲病屬兩端，然其病機一致，故可予附子湯類方“以溫藥和之”。中醫認為若腎中先天之陽不足，則卵泡發育遲緩，甚至停滯而閉鎖于卵巢內。溫藥能夠鼓舞卵泡發育，助卵以時排出，當以溫藥和之以資脾腎陽氣，助痰濕得以溫化。“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，可以將痰飲理解為此處之寒。飲為陰邪，以溫藥和之，扶陽以消陰翳。若命門火衰，火不暖土，脾胃運化失常可致津液不行，停聚即為痰飲，溫藥可暖命門之火、溫養脾土，從而防治痰飲生成[12]。另有現代研究表明，溫藥還可以增加卵巢組織血供，促進血管生成，血得溫則行，從而促進卵巢痰濕得化，改善卵巢形態[13]。女子經血化生、孕育胎兒皆賴先后天之作用，通過溫補脾腎陽氣可以資助氣血的化生，助攝精排卵，維持女性生殖功能。《靈樞·百病始生》指出：“積之始生，得寒乃生。”附子湯類方治療痰濕型PCOS患者通過溫補脾腎陽氣，溫散痰飲之邪氣，調補臟腑、燮理陰陽、氣血同調，扶陽則陰翳自散。

4 附子湯類方對PCOS的治療指導

臨床常用的附子湯類方有四逆湯、真武湯、白術附子湯、甘草附子湯、芍藥甘草附子湯、麻黃細辛附子湯、烏頭湯等，后世亦有醫家將腎氣丸、右歸丸等視作附子湯類方[14]。此類方劑組方重視陰陽互根互用，調整陰陽以求平和，亦與“溫藥和之”的理論相合。瘦人之病，當調其陰；肥人之病，當調其陽。 臨床上諸多醫家運用扶陽之法治療婦科相關疾病，但在痰濕型PCOS的臨證中絕非一味扶陽，而是從整體觀念出發，從痰飲立論，以“溫藥和之”立法，結合補腎調周法，把握根本病變的同時兼顧諸臟腑病變。

4.1 飲為痰之漸，痰為飲之化

PCOS初期以飲為主，當以行氣，病程纏綿，遷延日久，飲漸化痰，當以溫藥和之。在《傷寒論》中，真武湯治療陽虛不能化津的水液失調相關病癥，臨床應用于治療崩漏、不孕癥、痛經、產后痹癥、帶下病等婦科疾病[15]。附子湯與真武湯其組成僅一味之差，真武湯重在溫補腎陽而散水氣，君藥炮附子峻補元陽，“益火之源，以消陰翳”，配伍生姜強化了全方解表、溫陽散飲之力；與白術、茯苓相合溫中健脾，溫散溢于肌表之水濕，組成溫陽利水之劑，主治脾腎陽虛，水濕內停諸癥。附子湯重用附、術，以炮附子為君藥，其辛甘大熱，陽氣不散，則陰霾不消；人參大補元氣，茯苓、白術建運中州，芍藥和營止痛。全方諸藥合用，共奏溫經助陽、祛寒除濕之功，則脾腎陽氣充沛，寒、濕得消，自無經閉、無子之苦。

4.2 結合補腎調周法，分期論治

《素問·陰陽應象大論篇》首先提出“重陰必陽，重陽必陰”，在這一理論指導下，國醫大師夏桂成將月經周期的不同階段分為陰長陽消的經后期、重陰轉陽的經間期、陽長陰消的經前期及重陽轉陰的月經期四個階段[16]。夏桂成教授認為PCOS的根本病理變化在于經后期陰長不能達到重陰水平，卵泡生長乏源，致使卵巢呈多囊樣改變，故提出需要注重經后期滋陰，促使卵泡增長，經前期陽不足無力推動卵泡排出，因此經前期重在溫補腎陽，促使月經期重陽轉陰，并推動對體內痰濕、瘀血等病理產物的清除[17]。

臨證選用附子湯類方應用于月經周期各階段，其旨則一，其法各異，秉承整體觀念，分階段論治。(1)經后期可予腎氣丸加減，陰陽同補，肝脾同調。PCOS患者大多以月經停閉為主要臨床表現，長期處于經后期，此期陰長陽消，逐漸陰長至“重”，陰盛陽動之時則轉入排卵期，因此在補陰的同時需與補陽相結合，于陽中求陰，推動氣機運動；(2)經間期可予蒼附導痰湯合白術附子湯加減，此期為重陰必陽、由陰轉陽之際，重陰必陽的演變失常即導致排卵障礙，在腎中陽氣鼓動下出現氤氳狀變化，此謂“的候”，補助陽氣、化痰消脂利于卵子排出、攝精成孕；(3)經前期可予右歸飲加減，此期陽長陰消，氣血盈滿，扶陽以助陽長，溫煦胞宮以利于排經助孕。《素問·生氣通天論篇》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固”，又言“夫陽氣者，若天與日”，附子湯類方的運用結合補腎調周理論，在各個時期調補陰陽，從而達到“陰平陽秘”的理想狀態[18]。

4.3 附子湯類方應用于PCOS的現代研究

4.3.1 調節內分泌水平及代謝紊亂 研究表明，右歸丸、金匱腎氣丸對于PCOS患者胰島素血癥、高雄激素血癥、生殖內分泌水平及臨床癥狀有較好的改善作用[19-20]。鐘旭等[21]用金匱腎氣丸聯合達英-35治療PCOS患者112例，總有效率達94.44%，且能有效降低患者促黃體生成素、睪酮、泌乳素水平，改善月經周期及多毛、痤瘡等癥狀。馬要敏[22]運用白術附子湯治療80例腎虛血瘀型PCOS患者，其療效遠高于僅使用克羅米芬的對照組，且不良反應發生率低。徐海霞等[23]發現右歸丸聯合二陳湯可能通過調節血清哺乳動物類血管生長因子基因-2、哺乳動物類血管生長因子基因-4和可溶性Fms樣酪氨酸激酶-1水平，有效改善腎虛痰濕型PCOS患者癥狀，調節性激素水平，改善子宮血液循環。

4.3.2 改善卵巢血供 王輝等[24]運用附子益腎湯輔助治療PCOS合并不孕癥的患者，發現附子益腎湯可能通過促進腎上腺皮質細胞分泌，有效改善卵巢間質動脈血流異常灌注，調節下丘腦—垂體—卵巢軸，從而提高妊娠率。魏小晶等[25]發現右歸丸可能通過下調大鼠卵巢組織中趨化因子CXCL8、趨化因子受體CXCR1及CXCR2水平，上調血管生成素-1和血管生成素-2水平改善初老大鼠卵巢功能，增加各級生長卵泡數、黃體數及血管數。

4.3.3 提高妊娠率 劉蕓蔚[26]運用四逆湯加味聯合達英-35治療PCOS寒濕凝滯證患者，有效幫助患者恢復月經及排卵，提高臨床妊娠率。另研究表明，用右歸丸加減治療PCOS不孕癥，其有效率顯著高于單純使用西藥的對照組，能夠有效提高患者受孕率[27-29]。

5 小結

“病痰飲者，當以溫藥和之” 是張仲景在《金匱要略》第十二篇《痰飲咳嗽病脈證并治》中提出的治療痰飲總原則。溫化水飲，振奮陽氣，當為治本之法則。痰濕型PCOS與《金匱要略》中廣義痰飲病屬兩端，然病機一致，慮其脾腎陽虛、痰濕內蘊，窠囊日久成形，療效不可速見，去濕必如抽絲剝繭，亦可以“溫藥”和之，治當溫助脾腎陽氣、消散痰濕之邪。“濕為陰邪，寒濕同體，非溫不通，非辛不散，非淡不滲。”附子湯類方臨證可有效改善女性內分泌代謝及生殖功能，在痰濕型PCOS治療中獨具優勢，值得臨床運用與推廣。