郭志強教授基于“陰常不足，陽亦常虛”理論治療經前期綜合征經驗

池天歌 包曉霞 王必勤

經前期綜合征(premenstrual Syndrome, PMS)系婦女在黃體期反復出現的周期性以情感、行為和軀體障礙為特征的綜合征，屬于中醫經行情志異常、經行頭(身)痛、經行發熱、經行口糜、經行乳房脹痛等范疇，又稱“月經前后諸癥”[1]。對于該病，眾多醫家大多從肝論治，而有肝脈、肝血、沖任等不同側重點，具體治法則有疏肝解郁或柔肝養陰等不同。吉苗苗等[2]從“天癸既行，皆從厥陰論之”的觀點出發，常用烏梅丸化裁治之。龍江韓氏婦科傳人韓延華以肝失疏泄、氣機郁滯為該病病機之本，病久傳變，多臟同病為病機之標，治療時以百靈調肝湯為基礎，結合心理疏導綜合治療[3]。王子瑜教授[4]認為因肝司血海，婦人以血為本，而肝之經脈與沖任二脈息息相關。故治療上以調肝為主，以固護精血為要，用柔肝養陰、疏肝理脾等治則，務使肝氣條達，氣順血和則諸癥自愈。

郭志強教授，北京中醫藥大學東直門醫院婦科著名專家、首都名醫，擅用中藥序貫療法治療不孕癥及婦科雜病，歸納提出了“陰常不足，陽亦常虛”和“柔肝勝于疏肝”等理論。郭志強教授對PMS的治療即以該理論為主導，靈活結合陰陽互根、引火歸元等思想，臨床運用一貫煎加減，療效確切。現將郭老的臨證思路與辨證用藥特色總結如下。

1 郭志強認為PMS以肝陰虧虛為主因，肝失疏泄是關鍵

1.1 肝血不足、肝陽偏亢是基礎

受王子瑜教授影響，郭志強教授也認為PMS的關鍵在于肝血不足、肝陽偏亢引起陰虛火旺、肝氣不舒等表現，其重點在于肝的失調。女子以肝為先天[5]，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽。在生理狀態下，經前期血海胞宮為沖任二脈下注充盈，陰陽俱盛；行經當時，不僅陰血充沛，而且陽氣旺盛，血海由藏而瀉，由盛轉虛，平日相對氣血和勻的平衡被打破，陰陽氣血狀態發生了陽長陰消的劇烈波動，導致了偏實到偏虛的正常生理變化。許潤三教授認為氣血臟腑的盛衰對生殖軸有重要作用[6]，經前期氣血陰陽的驟然變化將引起或加劇臟腑功能失調，導致PMS發生。因而郭志強認為，肝血不足、肝陽偏亢的狀態在PMS發生起到主要作用[7]。

1.2 婦人多郁，肝失疏泄益甚

郭志強指出，現代生活節奏增大了女性情緒憂忿、情志不暢的機率和程度，肝氣郁結、氣血郁滯的情況加重，在經前氣血陰陽狀態更迭波動時，氣血逆亂、不循常道的情況尤為明顯。現代醫家王彤等將負面情緒對經期的影響歸之于心，認為思慮過度耗傷心血，導致心脾兩虛；或心氣閉郁，氣血不通[8]。而郭志強認為，結合經前期發病部位多有肝經循行之處的特點，肝在疾病發生的過程中更有關聯性。當肝陰無力涵養肝木，肝氣拂逆極易致郁，而木郁不達、郁而化火，火熱劫陰，肝陰益傷，形成了女性肝陰不足—肝失條達—虛陽上亢—肝陰益損的病理過程，進而引起經行口糜、經行頭痛、經行發熱、經行乳房脹痛等。

1.3 “陰常不足，陽亦常虛”是關鍵

1.3.1 陰常不足 《靈樞·五音五味篇》指出：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”婦女在經歷經、帶、胎、產、乳等生理過程中往往數傷于血[9]。郭志強認為，在生理基礎上，現代極快的生活節奏也為女性帶來了諸多耗傷陰血的危險因素：過度用眼和長期熬夜，導致肝血耗傷、肝陰不足；偏于辛辣刺激的飲食嗜好，傷津耗液，造成和加重了女性以陰血虧虛、肝失所養為病理基礎的疏泄失常、氣郁而滯，從而奠定了PMS發生的病理基礎。

1.3.2 陽亦常虛 古有朱丹溪指出，婦人“陰常不足，陽常有余”。郭志強教授在此基礎上，指出女性數傷于陰的生理基礎，是造成“陽亦常虛”的原因之一，陰血耗傷，久之可損及陽。郭志強教授有云：“今時之婦人，從小恣啖生冷，不分冬夏；短衣薄衫，曝衣露腰，赤足涉水；更有長期處于空調冷氣溫度過低的房間、夜間電風扇直吹者，凡此種種無一不斨伐人之陽氣”[10]。過度地攝入冷食和暴露在寒冷的環境之下，可出現寒凝血瘀之象，陽氣也出現鼓動溫煦無力的情況，故云“陰常不足，陽非有余”。除女性本有的生理基礎和不良習慣外，婦女陽氣不足狀態的造成與醫者見有舌苔黃膩、口干口苦、面部痤瘡等熱象多用寒涼之藥密切相關，常用黃芩、黃柏、蒲公英、梔子、金銀花、菊花等藥，殊不知苦寒藥容易傷陰，使得陰陽俱虛，從而導致PMS引起各種不適。

2 郭志強教授治療PMS經驗

2.1 首推柔肝法，認為“柔肝勝于疏肝”

郭志強認為，疏肝之品多香燥，易耗傷陰血，古人有云“香附傷血勝于水蛭”，與葉天士“肝病三法”類似：“辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。肝宣辛甘潤溫之補”。蓋王孟英所言“理氣不可徒以香燥”之理[11]，酸甘化陰亦是補陰之意。郭志強認為治療肝郁男女有別，男子為陽剛之體，肝郁多實，可由疏肝得解；而婦人首推柔肝。所謂柔肝，乃在補肝體的基礎上助肝用，即以滋補肝陰之法柔養肝木、制其之剛，一如葉天士所云“肝為剛臟，必柔以濟之”。

在臨床上，郭志強多用當歸、白芍、枸杞子、北沙參、麥冬、天冬等滋陰養血藥以滋陰柔肝。任脈的通暢有賴肝氣調達，故柔肝基礎上少佐疏肝之品，如月季花、玫瑰花、白梅花、柴胡、川楝子、炒枳殼等疏肝輕劑，少用或不用疏肝破氣之藥如三棱、莪術、青皮、水蛭等。

2.2 陽中求陰，引火歸元

由于PMS多為虛實夾雜、上熱下寒之證，由此尤其要注重區分虛熱與實熱的區別。《景岳全書·火證》云：“寒從中生，則陽氣無所依附而瀉散于外，即是虛火，假熱之謂也。”婦人陰常不足多表現為虛熱上擾、肝陽上亢但下焦虛寒較多，經行發熱、經行口糜、經行情志異常、經行頭痛等多為此，郭志強認為“陰常不足、陽亦常虛”，故在補陰基礎上必然加補陽之品，正如《景岳全書》所言：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升則泉源不竭。”少火生氣，即選用大量的滋陰養血之藥，加入少量的溫暖下焦或胞宮的補陽藥如肉桂、附子、小茴香、巴戟天、肉蓯蓉、桑寄生等。清·程鐘齡在《醫學心悟》中概括了引火歸元方劑配伍的特點：“當用辛熱雜于壯水藥中導之下行，所謂導龍入海引火歸原。”提出兩大特點，一是大量的壯水藥，二是少量的引火歸元藥。經行口糜、經行發熱、經行頭痛皆屬于此類病證，可在滋陰養血基礎上少佐溫暖胞宮之藥以引火歸元。

在臨床上可通過四診合參仔細辨別實熱還是虛熱甚為重要，雖有頭痛、乳房脹痛、口瘡等發生，但腰腹冷、手足冷、準頭(鼻尖)涼或畏寒肢冷、小便清長、大便溏薄等多為虛熱，反之應為實熱證，則需清熱解毒，當用五味消毒飲、龍膽瀉肝湯之類。

2.3 異病同治，隨癥加減

一貫煎取法于滋水涵木治肝郁之滋水生肝飲，方中生地黃滋陰養血、滋水涵木，當歸和枸杞子補腎精養肝血，北沙參與麥冬善滋補肺胃之陰。《本草匯言》引林仲先醫案稱北沙參能“治一切陰虛火炎”，而麥冬則為“清心潤肺之藥”[12-13]。川楝子能降泄氣機，有“蕩熱止痛之用”(《本經逢原》)，理氣解郁，恢復肝臟條達之性[14]。本方兼顧肝、腎、肺、胃三臟一腑，滋水涵木，佐金平木，扶土制木；少佐川楝一味斡旋其中，使其性雖苦寒卻無苦燥傷陰之弊，亦能制約其余五藥滋膩礙胃之虞[15-16]。

郭志強教授認為，一貫煎作為治療脾虛肝郁的名方，與其“柔肝勝于疏肝”的觀點非常吻合。此方尤適用于肝腎陰虛證的女性患者，呼應治肝郁重視柔肝陰，養肝體而助肝用，滋水涵木的治療思路。郭志強在臨床應用此方于PMS的過程中，隨癥化裁，或引火歸元，或滋陰清熱，或養血柔肝，或疏肝理氣，取得了較為滿意的療效。

治療經行口糜常由此方基礎上加用肉桂、附子等藥，以溫暖胞宮，引火歸元，按照劑量從1 g逐漸增大至10 g，酌加玉竹15 g、天冬10 g、白薇10 g等。玉竹、天冬甘寒入肺胃之經，養陰潤燥，有壯水之主以制陽光之意。

治療經行發熱，加地骨皮15 g、銀柴胡10 g等，二藥均歸肝、胃經，以清虛熱、泄肝熱。

治療經行乳房脹痛或情志異常，可加養血柔肝之品，如川芎10 g、白芍10 g等；加絲瓜絡20 g、橘葉10 g、郁金10 g、路路通10 g疏肝通絡行氣；桔梗10 g作為“諸藥之舟楫”“肺部之引經”載藥上行；加月季花10 g、白梅花10 g等質輕升散之品，獨入肝經以疏肝清熱、活血化瘀。

若經行泄瀉，可加炒白術25 g；兼血虛甚，可加黨參20 g平補氣血；四物湯養血活血，若兼血瘀，可加桃仁10 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g活血化瘀。

治療經行頭痛時可在六經辨證基礎上，根據頭痛部位酌加引經藥。陰虛肝旺者加菊花10 g、夏枯草10 g、鉤藤12 g，向上發散以清肝熱、平肝陽；加潼、白蒺藜各10 g，天麻10 g，可息風止痙；可加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、珍珠母30 g等質重之物向下重鎮以潛肝陽、平肝郁。

經行風疹的患者，加蟬蛻10 g、防風10 g、生黃芪15 g以益氣固表、散風透疹；經行浮腫的患者，加桂枝10 g、茯苓15 g、陳皮10 g以健脾利水化濕；經行吐衄的患者加桑葉10 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、川牛膝15 g，以涼血止血并引血下行。

3 驗案舉隅

3.1 經行口糜案

患者，女，45歲，以反復發作的口瘡為主訴就診，自述近年來口舌糜爛反復發作，經后亦不能自退，診為“經行口糜”。此前曾數次于內科診斷為“口腔潰瘍”，屢用清熱瀉火法治療，癥狀無改善。檢查口瘡中心微紅，周圍色白。刻下癥：腰腹涼、手足冷、大便溏，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。郭志強教授辨證為陽虛，虛火上炎，治以陰中求陽，引火歸元，方用一貫煎加減。處方：生地黃15 g、當歸15 g、沙參10 g、麥冬10 g、枸杞子15 g、川楝子10 g、玉竹15 g、白術15 g、川續斷15 g、代赭石10 g、川牛膝15 g、肉桂1 g、熟附子1 g。其中肉桂、熟附子用量從1 g開始，每周增加1 g，患者經行口糜逐漸減輕；肉桂、熟附子增加至10 g時，經行口糜消失；繼續鞏固治療一月，口瘡未再復發。

按 此案主訴為“口腔潰瘍”，為有火的表現，關鍵在于辨別火之虛實。此患者伴見的四肢不溫、大便溏薄，口瘡中心微紅，周圍色白、舌淡苔薄白脈沉細是判斷為虛火的主要依據。故用一貫煎養肝柔肝、滋陰清熱加減治療，然后小劑量、逐漸加量地使用肉桂、附子能溫暖胞宮，引火歸元，同時避免加重熱象，體現了陰陽兼顧的治療特色。

3.2 經行發熱案

患者，女，35歲，以“月經前后發熱5月余”為主訴就診。該患者月經規律來潮，周期23天，每次行經2～3天，量少，色暗紅，無血塊，無腹痛。每次經前一周開始出現手足心熱，心煩易怒，面生痤瘡，乳房脹痛，伴腰酸腰痛，時有耳鳴，月經結束后1周諸癥消失。舌紅少苔，脈細滑。郭志強教授辨證為肝腎陰虛，虛陽外浮，治法為滋補肝腎、滋陰清熱，方用一貫煎加減。處方：北沙參15 g、麥冬15 g、天冬10 g、當歸15 g、枸杞子15 g、白薇15 g、玉竹15 g、生地15 g、川楝子10 g、地骨皮15 g、柴胡10 g、白芍20 g、黃精15 g、生甘草10 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、雞血藤20 g。服藥14劑后，次月月經期前后發熱未再復發。

按 本患者月經先期且量少，經行前后發熱、口糜、乳房脹痛等，皆是有火之象，結合腰酸腰痛、耳鳴等腎氣不足的表現，可歸結為肝腎陰虛、水不涵木所致，符合一貫煎滋水涵木的遣方思路。郭志強認為在一貫煎基礎上合二至丸，加重滋陰清熱、滋補肝腎之力，柴胡、白芍、白薇、玉竹、地骨皮、雞血藤、黃精諸藥合用，使得經水充足、虛火下引，諸證緩解，此法集中體現了郭志強柔肝勝于疏肝的治療特色。

4 結語

PMS癥狀可見于95%的生育期婦女，可由激素和其它如神經內分泌因素促發，或由于個體對孕激素的高敏感性，也可能由5-羥色胺分泌不足造成。中醫學對本病的病機尚缺系統論述，大多醫家認為其與情志及臟腑功能相關，以肝尤為密切。根據五十余載的婦科臨床經驗，郭志強教授總結性地提出婦人多郁以及“陰常不足、陽亦常虛”學術思想，指出此病為陰陽俱虛，氣機不暢，多臟受累，治療時以一貫煎為基礎，柔肝陰、養肝血、疏肝氣，辨清虛熱之證酌加補陽藥引火歸元，同時隨癥加減，并配合心理疏導及情志療法，以“未病先防、既病防傳”為指導，在臨床治療中效果確切。