姜德友教授運用柴胡加龍骨牡蠣湯“審機辨治”驗案三則

俞婧 馬琳 梁巖

姜德友教授，全國中醫學術流派龍江醫學流派傳承工作室負責人，黑龍江省名中醫[1]。從醫執教近40年，綜合龍江地區獨特的氣候、飲食及風俗特點等諸多因素，融會貫通龍江醫派歷代名醫學術思想，臨證重視“兼加癥狀”，強調“審察病機，無失氣宜”，倡導“審機辨治”。本文列舉姜德友教授運用經方柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療失眠、慢性胃炎及肺結節驗案3則，初步探討“審機辨治”思維指導下的經方應用，以飧同道。

1 驗案舉隅

1.1 郁火擾亂心神 失眠案

患者，女，51歲，形體偏瘦，2019年11月20日就診。主訴：不寐、心悸2年余,加重半年余。患者自述于2017年出現寐差，自服酸棗仁安神膠囊、天王補心丹等中成藥，初起有效，但半年后癥狀反漸加重，諸藥無效。刻下癥見：入睡困難，睡后易醒，每天間斷睡眠時間共計2～3小時, 伴心煩, 心悸怔忡, 情緒不穩，每日黃昏起開始焦慮緊張，汗出畏風，兩目干澀，口干口苦，舌紫暗，舌下絡脈紫暗迂曲，脈弦。中醫診斷為不寐，審其病機為肝郁化火，擾亂心神，心神不安。治以疏肝泄火，鎮心安神，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：柴胡15 g、炒枳殼15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合歡花20 g、茯神20 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、焦梔子15 g、酒白芍15 g、黨參20 g、佛手20 g、桂枝15 g、夜交藤15 g，囑患者自備生姜3片，大棗5枚，帶殼小麥50 g。7劑，水煎服，日1劑，分溫再服。

二診：2019年11月27日，患者自述抑郁焦慮、全身緊張較前已明顯緩解，入睡較困難，但睡后易醒減輕，仍有心悸、乏力、胸悶，效不更方，上方加紅景天20 g，14劑，服法同前。

三診：2019年12月11日，患者自述入睡明顯加快，緊張汗出癥狀減輕，心煩、焦慮仍然時有發生。又以上方加減化裁治療1月余。隨訪病人，諸癥基本消失。

按 失眠為臨床常見病、多發病，屬于中醫“不寐”范疇，《黃帝內經》將不寐稱為“目不瞑”“不得臥”[2]。失眠的中醫辨證分型方法繁雜，諸家治療各有特色。但總體以養血安神，滋陰瀉火，交通陰陽為主進行治療。姜德友教授仔細詢問病人起病之初的表現及病程經過，認為本案患者系失眠初期未及時規范就醫，致使病情逐漸加重，病初失眠加之其年齡處于七七更年時段，氣血失調，五臟不安，致出現情緒低落，病因中隱含有“郁”的表現。反復服用各種藥物不效，致病人心情緊張，煩躁不安，口干口苦，這些兼癥說明病程變化中出現了“火”的表現。火郁于上，擾亂心神，使心神不安，故可見入睡困難，睡后易醒。又因肝火上擾心神，母病及子，耗傷陰血，心陰血不足，以致心神失養，故出現心悸、心煩焦慮、寐而不安等癥。目干、口干、口苦等皆為火性炎上所致之上部火熱之象。舌紫，舌下脈絡紫暗為瘀血阻滯之象。姜教授抓住病因中的“郁”、病程中的“火”，巧妙掌握動態核心病機“郁火”，審機辨證為“肝郁化火，擾亂心神，心神不安”，為少陽郁火，擾亂心神證。以解郁散火，疏通氣血為治，故予以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療。

方中以柴胡升舉之功，配以牡蠣咸寒沉降、平肝潛陽，一升一降，一散一收，既互相牽制，又有調節之妙。更用合歡花、茯神與柴、牡聯用，能加強對心神不安，焦慮失眠等神經功能性疾患的治療作用。梔子苦寒與柴、牡疏導合用，對火熱之證有清熱泄結之功。又加入帶殼小麥，與甘草、大棗合用共取甘麥大棗湯之義，以療肝氣失和，疏泄失常之證。

1.2 肝郁火擾中焦 胃脘痛案

患者，女，52歲，2019年2月27日就診，體瘦。主訴：胃脘脹滿不適反復發作，伴燒心反酸5年。自述其五年來間斷服用中成藥及中藥湯劑治療，但病情反復。查其既往病歷，服用過瀉心湯、建中湯、補中益氣湯等。視其形體消瘦，面色青黃，郁郁不樂，故詳問其因，得知其家族中有胃癌患者，故常擔心自己的身體而情緒抑郁、焦慮不安。刻下癥見：胃脹時有疼痛，伴有反酸、燒心、噯氣，口苦、口舌生瘡、大便干，小便短赤，舌紅，脈弦細。胃鏡示慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。中醫診斷為胃痛，審其病機為肝氣郁結，郁而化火，肝火犯胃，肝胃不和。治以疏肝解郁，清瀉肝火，行氣和胃，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：柴胡15 g、炒枳殼15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合歡花20 g、茯神20 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、焦梔子15 g、酒白芍15 g、黨參20 g、佛手20 g、桂枝10 g、干姜5 g，囑患者自備生姜3片，大棗5枚，7劑，水煎服，日1劑，分溫再服。

二診：2019年3月6日，胃脘脹滿不適，伴反酸燒心的癥狀已明顯減輕，其余癥狀也有所緩解，患者面帶喜色。前方稍作改動，繼服14劑。

三診：2019年5月18日，患者述服前藥后病情好轉，故未繼續就診，近日怕病情反復，又來就診，予前方繼服14劑。后隨訪，諸癥基本消失。

按 慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎性反應，分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎[3]，歸屬于中醫“痞滿”“胃脘痛”等范疇。《靈樞·四時氣》[4]曰：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”可見其發生與脾、胃、肝三臟密切相關。此案患者曾以補氣健脾，理氣散寒等法多次治療不效，是未切中病機。姜德友教授仔細查詢本病發生的原因及過程，發現患者郁郁不樂，常易胡思亂想，過度關注自身身體狀況這些兼癥，抓住其病因中的“郁”字，又從口苦、口舌生瘡、便干、小便短赤這些兼癥中審察掌握動態病機的“火”，由于肝氣不舒，郁而化火，肝氣疏泄不利，橫逆犯胃，胃氣壅滯，不通則痛。故癥見胃痛胃脹，燒心，反酸，治以疏肝降逆、瀉熱和胃。

柴胡加龍骨牡蠣湯入肝膽經，清肝瀉熱，舒暢氣機，正如徐洄溪謂：“柴胡《本經》謂其功專腸胃，牡蠣則為制酸和中良藥，故胃脘痛皆嘗用之。”全方以肝膽為治，又旁顧脾胃，既可使樞機暢通，脾胃安和，還可疏達三焦，宣通內外。使肝脾胃同治同調。

1.3 郁火化痰成瘀 肺結節案

患者，女，50歲，2018年9月12日就診，形體瘦弱。患者自述于一周前單位組織體檢中發現肺小結節，其中大者約2 mm，子宮肌瘤，雙乳腺增生，患者于47歲出現絕經，絕經前后常出現胸悶、汗出、焦慮等癥，自服逍遙丸等中成藥。此次體檢中發現肺結節，患者害怕手術，故求診于中醫。刻下癥見：面色青黃，焦慮不安，恐懼緊張，伴有乏力氣短，胸悶痛，血管搏動性頭痛，寐差，偶有氣從胸部上沖咽如噎之感，食后兩脅肋痛，自覺體熱、喜飲冷、咽部不適反復發作，大便秘結、常備開塞露，舌紅苔厚膩，舌下脈絡迂曲，脈弦。中醫診斷為肺積，審其病機為肝郁氣滯化火，痰瘀阻肺，氣機升降失常。治以疏肝瀉火，化瘀除痰，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：柴胡15 g、炒枳殼15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合歡花20 g、茯神20 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、焦梔子15 g、酒白芍15 g、黨參20 g、佛手20 g、遠志15 g、刺五加20 g、生薏苡仁30 g、靈芝30 g、桂枝15g、大黃5 g，并囑患者自備生姜3片，大棗5枚，自尋帶殼小麥50 g。7劑，水煎服，日1劑，分溫再服。

二診：2018年9月19日，患者情緒有所好轉，偶有胸悶、頭暈，近日有咳嗽、咯痰，舌紅苔厚，脈弦，上方加紅景天20 g、浙貝母15 g、橘核20 g、荔枝核20 g，14劑，服法同前。

三診：2018年10月3日，偶有咯痰、胸悶，情緒有所好轉，時有睡眠不佳，前方繼服14劑。之后每兩周復診一次。2019年3月，體檢報告提示未見肺部結節影。

按 肺結節病屬于中醫“積聚”“痰核”等范疇，其形成原因較多[5]。姜德友教授治療本病案仍細審其起病之因，詢知絕經前后的焦慮情緒，抓住早期病因中的“郁”，又從兼癥體熱、喜飲冷、咽部不適、大便秘結、舌紅入手，辨動態病機為“火”。因肝郁氣滯化火，煉液成痰成瘀，痰瘀阻肺，氣機升降失常。病機總不離“郁火”二字。病人焦慮煩躁，胸脅脹痛，氣上沖咽癥狀的病機為郁火結于里，氣機升降失常所致，柴胡加龍骨牡蠣湯證的病機本為人體氣機升降失常，因病機同，故治法及用藥同。予柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治之收功。

桂枝辛溫開腠，外轉衛陽，內調腸胃，與柴、牡相配，對痰濕阻滯最為相宜。浙貝母、橘核、荔枝核祛痰行水，軟堅散結，與柴、牡相配，升降相宜，配薏苡仁散結化痰故收功。肺與大腸相表里，取大黃其通腑瀉熱之功，解除毒素對臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧。且大黃具有良好的活血作用，可改善肺循環及肺纖維化，促進肺臟功能的恢復。

2 討論

2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯探討

2.1.1 方藥解析 柴胡加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒論》，其載“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[6]。誠如陸淵雷所言此方乃“取小柴胡之半，而去甘草加龍骨、鉛丹、桂枝、茯苓、牡蠣、大黃也”[7]。本方具有疏肝解郁、和解少陽、利水、清熱鎮驚之功，用于治療少陽郁熱，擾亂心神之證。柴胡加龍骨牡蠣湯方中柴胡疏散少陽，升發膽氣，開氣分之結，則少陽樞機運轉，諸郁得散，氣血調和。正如《本經疏證》言柴胡“暢郁陽以化陰滯”，則“無結不解，無陳不新”。其與味苦性寒之黃芩配伍，一清一散，一降一升，則少陽之火得清，少陽樞機得利。更用半夏，《本經疏證》言其“生于陽長之會，成于陰生之交”[8]，《本草綱目》謂其主治“心下堅，胸脹咳逆，頭眩，下氣止汗”[9]，其味辛能開結，其氣平可止逆，與生姜相須配伍，共取降逆止嘔，和胃化痰之功，疏通陽氣出入之路，共助柴胡疏解少陽之郁。又以龍骨、牡蠣、鉛丹三味合用，龍骨甘澀入肝斂魂；鉛丹體重性沉，墜痰去怯；牡蠣又主驚恚怒氣，共起斂陰潛陽，鎮驚定志之功。桂枝，《長沙藥解》言其“入肝家而行血分”“入肝膽而散遏抑”[10]，肝氣得疏，則膽氣條達，全身氣機得以暢通。且桂枝通陽利水，與茯苓相配，則水行濕除，津道流行，誠如《金匱要略心典》所言“桂枝得茯苓則不發表而反行水”[11]。大黃，《本經》云其可“蕩滌腸胃，推陳致新”[12]，方中佐以少量大黃，則散漫之熱清，郁閉之結去，一身之氣得暢。助用人參、大棗二味，甘而補中，既可鼓舞胃氣以助少陽樞轉之力，又能提早顧護脾胃之氣，以防少陽邪氣內傳。

2.1.2 應用要點 姜德友教授倡導審機辨治是典型的求同思維方法，不同的疾病在其發展過程中，出現了相同的病因病機，通過審查病機，審機辨證，辨證論治，證候相同，即可采用相同的治療方法，也就是病機相同、證候相同、則治法方藥相同。本文三則病案，均細細追問其起病原因，雖然各有不同，但總離不開“郁”字。而在病程的變化過程中，雖然變化各異，但細察其兼加癥狀表現，均有“火”的表現，郁火交結。上可擾亂心神，致心神不安，煉液成痰成瘀，懸停于肺，形成心肺部疾患；中可橫逆犯脾胃，引發中焦脾胃運化失職，下可致相火妄動，形成虛火上擾之癥，故可見“郁火”導致五臟不安，氣血紊亂，病情千變萬化。姜教授緊緊抓住動態核心病機“郁火”二字，以解郁散火、疏通氣血為主，予柴胡加龍骨牡蠣湯進行治療，收效滿意。柴胡加龍骨牡蠣湯中柴、牡相配，功能宣暢氣血，調暢氣機，使升降出入調和，推動血液運行的順暢，從而調整功能紊亂的各類疾病。姜德友教授臨床應用此方，常以焦梔子易苦燥性寒之黃芩，與疏導寒熱邪氣之柴、牡合用，對兼見口干苦，便結之實熱證者有清熱泄結之功。加白芍酸苦微寒，能涼血行瘀，消腫止痛，同時加強柴、牡祛瘀破積之功，對瘰疬、痰核等病證有推陳致新之用。又配合歡花寧神解郁，能療心神不寧，焦慮失眠之疾，且能消癰腫、瘰疬、痰核、結節等。枳殼加強胃腸蠕動，與牡蠣相配，使氣行濕去，痰消瘀化，對消化道功能紊亂有良好作用。佛手行氣解郁，有解痙鎮痛等作用。諸藥相合能清熱祛邪，宣暢氣血，推陳致新，故姜德友教授亦稱其為“高興湯”，可治病機為肝郁氣滯，化火生痰，痰瘀互助諸證。

2.2 “審機辨治”思維探討

“審機辨治”中的“機”是指事情變化的樞紐，有重要關系的環節，如“轉機”“契機”等。“病機”一詞首見于《素問·至真要大論篇》，文中提出了“審察病機，無失氣宜”和“謹守病機，各司其屬”[13]的觀點，并列舉了病機十九條，詳細論證了審察病機的具體方法及臨床應用。病機是指疾病在發生發展變化過程中的病理機制，《靈樞·本神》曰：“五臟不安，必有五臟之病形，已知其氣之虛實，謹而調之也”，其中審“五臟之病形”，就是辨別疾病的證候性質，而“知其氣之虛實”，就是分析并辨識疾病的病機，“謹而調之”，便是審機辨治。張仲景在《傷寒論》自序中言“雖未能盡愈其病，庶可以見病知源”，指出《傷寒論》的精髓是識別病機。孫思邈曰：“欲理病，先查其病源，候其病機。”《神農本草經·序錄》亦載：“欲療病,先察其原,先候病機”[14]，當代名醫岳美中指出“見癥狀要進一步追求疾病的本質”，均告誡醫者要把審查病機放在首位。審察病機是疾病診療過程的核心，掌握了病機就掌握了疾病的本質和關鍵。而在診療疾病的過程中,辨識核心病機，把握病機變化是“審察病機”的核心環節[15]。臨床應詳查病因，挖掘病源，動態分析、掌握變化，重視兼癥、明確病機，審機辨治，切中病本。