基于張景岳“命門—真陰”理論探討瘦型多囊卵巢綜合征的診治

黎雅倩 陳怡瑾 陳一凡 高敏 巫美平 王必勤

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是多發于青春期及育齡期女性的一種生殖內分泌代謝性疾病，臨床表現呈高度異質性，以雄激素過高的臨床或生化表現、稀發排卵或持續無排卵、卵巢多囊樣改變為特征[1]。中醫學據PCOS的臨床表現，將其歸屬于“月經后期”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇。雖PCOS患者以肥胖者多見，但我國發病人群具有體重指數較低的特點[2]。根據亞洲成人體重指數分類標準[3]，體重指數小于18.5 kg/m2的PCOS患者可歸為瘦型。較其他類型而言，此類患者突出表現為下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂，而代謝紊亂程度相對輕微[4-5]，月經稀發、閉經、多毛及痤瘡等臨床癥狀可能更為頑固[6-7]。目前瘦型PCOS的治療以周期性使用雌孕激素及促排卵藥物為主。中醫藥針對瘦型PCOS的研究較少，基于“瘦人多火”“瘦人多陰虛”的觀點，多認為腎陰虧虛為其發病之本，肝氣郁結、心肝火旺為其發病之關鍵[8-11]。此外，亦有學者提出腎陽虧虛為其發病之本，脾陽虛衰為其發病之關鍵[12]。由此可見，各醫家多強調腎虛為瘦型PCOS發病之本，但對腎陰虛、腎陽虛的認識有所區別。張景岳提出“命門—真陰”理論，該理論基于陰陽一體觀立論，立足于“陰體”，這與女性之生理特征及瘦型PCOS患者之病理特征相契合。本文基于該理論，就瘦型PCOS的發病原因、臨床表現及治療思路進行闡述。

1 張景岳“命門—真陰”理論內涵

1.1 “命門—真陰”為人體生命活動的必需物質

歷代醫家多認為腎藏精，獨張景岳言精藏于命門，腎為命門之鎖鑰，司命門之開闔[13]。張景岳將命門所藏之精稱作“真陰”[13]。“命門—真陰”充足，則源源不斷地化生元精、元氣，在腎的調控下通過經絡系統發揮陰陽、水火之用，滋養和溫煦臟腑，使臟腑功能正常發揮，使氣血津液各行其道，充溢機體，以形成旺盛的生命活動。“命門—真陰”理論揭示了人體命門(真陰)—元精元氣—腎(腎精、腎氣)—臟腑、經絡的調控機制[14-15]。

1.2 “命門—真陰”虧虛乃臟腑形傷之根本

張景岳認為，今時之人不以情志傷其府舍，則以勞役傷其筋骨，真陰易耗難充，惟慮其不足。真陰為臟腑之化源，故真陰虧損是臟腑陰陽病變的根本，雖與先天不足有關，但更重要的是后天耗損所致。此外，張景岳還認為，形體為“真陰之象”，“形”有兩種，即內形與外形。“內形傷則神氣為之消靡，外形傷則肢體為之偏廢。甚至肌肉盡削”，提示形體的衰敗亦為真陰虧虛之象[13]。

2 基于張景岳“命門—真陰”理論解析瘦型PCOS發病

2.1 瘦型PCOS乃真陰之病

命門(真陰)對于生命活動的調控機制，可與現代醫學中的內分泌調節功能產生聯系。有學者提出命門對應的實質器官為腦髓，其功能相當于現代醫學中的中樞神經系統。真陰可包含現代醫學中的神經細胞、生殖細胞、中樞神經遞質、(神經)激素等精粹物質[16-18]。瘦型PCOS作為頗具代表意義的生殖內分泌性疾病，其發病以生殖軸功能紊亂為核心，內分泌特征呈現為黃體生成素水平、黃體生成素/卵泡刺激素比值異常升高，與命門調控機制失常不無吻合之處。

真陰為命門發揮作用的物質基礎，真陰為病則影響命門功能，導致臟腑功能失調，繼而引發女子月經失調等一系列病理變化，故張景岳將月經病歸為真陰之病。而瘦型PCOS以月經異常為主要臨床表現，因此亦屬于真陰之病。現代亦有學者提出[18]，垂體分泌的黃體生成素和卵泡刺激素具有調節性腺功能的作用，相當于中醫學中的天癸，瘦型PCOS內分泌特征為天癸失序的表現。天癸乃真陰所化生之元陰，天癸失序亦即真陰為病之象。

2.2 “命門—真陰”虧虛為瘦型PCOS發病之本

真陰作為人體生命的基本物質，是逐漸耗損的，真陰之病皆屬于虛證，因此真陰虧虛為瘦型PCOS的發病之本。真陰的虧虛除稟賦不足的先天因素外，更主要是由于后天攝生不慎造成，大致可分為以下三個方面。

2.2.1 稟賦不佳，先天真陰儲備不足 《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精。”此“精”即先天真陰，決定了人體稟賦的薄弱。有學者提出先天真陰同屬遺傳物質，與現代醫學所述遺傳基因的結構、程序性表達、調控的本質相同[19]。目前研究認為，PCOS為一種多基因遺傳病，其發病具有家族遺傳性[20]。PCOS患者的母親及姐妹的患病率顯著高于一般人群，同卵雙生者PCOS發生率顯著高于非同卵雙生者和普通人群。另有研究表明，宮內環境與PCOS發病密切相關，嬰兒時期暴露在高雄激素水平的環境中會導致成年后某些基因的突變，進而增加了PCOS發生的可能[21]。因此筆者認為PCOS發病與先天真陰相關，責之先天真陰儲備不足。

2.2.2 脾虛失運，后天真陰化生乏源 先天真陰有賴于后天的充養方可源源不斷，生生不息。脾胃具有腐熟和運化水谷的作用，為后天真陰化生之樞紐，為后天之本，先后天相資共同維持人體的生命活動。瘦型PCOS患者多見于都市白領或在校大學生[22-23]，此類人群日常工作或學習壓力大，伏案時間長，運動量少，多思多慮，熬夜偏多，飲食失節，日久損傷脾胃。脾合肌肉主四末，充養形體，脾虛則氣血津液化生乏源，機體失養而消瘦。結合張景岳所述“觀形質之壞與不壞，即真陰之傷與不傷”[13]，瘦型PCOS患者的形體表現乃真陰虧虛之象，當責之后天真陰化生乏源。

2.2.3 氣血不暢，痰瘀互結損及真陰 張景岳認為婦人為病“以七情之傷為甚”[13]。女性由于其生理病理特點，本易七情不遂，而PCOS患者還需面對痤瘡反復發作、不孕等問題，更容易出現情志不暢。現代研究亦表明[24]，PCOS患者的心理健康問題、情緒問題等評分均低于健康女性。七情太過，首先內傷對應之臟。肝主疏泄，全身氣機的升降出入皆賴肝所主，故七情皆可傷肝。肝氣不舒，氣機不暢，則發為氣滯。氣為血之帥，氣滯則血停，瘀血內生，經絡受阻。肝失條達，易犯胃乘脾，致脾胃運化失司，水液代謝不利，聚濕成痰，進一步阻塞經絡。“水不利”與“血不利”往往互為因果[25]，日久致痰瘀互結，阻塞更甚，形成惡性循環，最終損及真陰。

2.3 水虧火衰、陰陽病變為瘦型PCOS的主要表現

張景岳云：“無水無火，皆在命門，總曰陰虛之病，不可不察也。”[13]陰中之水即元精，陰中之火即元氣，真陰虧虛致元精、元氣化生不足，則可表現為一系列水虧火衰、陰陽病變之證。

2.3.1 水虧其源，則陰虛之證迭出 有研究表明，與肥胖型PCOS患者相比，瘦型患者卵巢具有更多的基礎竇卵泡數[6]。卵泡可視作陰精的具體呈現，陰精不足則卵泡發育缺乏物質基礎，難以發育成熟，故見卵巢上多個小卵泡聚集，呈現多囊樣變。婦人因經、孕、產、乳，數傷于血，陰血本不足，而發為血之余，血不足，故不生須也。PCOS患者多毛表現乃沖任失司，血不養經而盛于皮毛的病理現象。PCOS患者的痤瘡多位于面部，長期存在，反復發作，為氣血郁滯、濕與熱夾雜，發于肌表的表現。不論是多毛還是痤瘡，看似實證、熱證，實乃本虛，因真陰虧虛，命門水虧不藏火，虛火上浮致氣血失和而致，即“陽勝于標者，原非陽盛，以命門之水虧也”[13]。

2.3.2 火衰其本，則陽虛之證迭生 排卵障礙為瘦型PCOS患者的另一大病理特征。卵泡正常排出有賴陽氣之鼓動，陽氣虧虛則卵泡排出缺乏動力。且陽虛失于溫煦，致水液不化、氣血運行不暢，痰濕、瘀血阻于胞宮胞絡，則卵泡排出受阻，即“陰勝于下者，原非陰盛，以命門之火衰也”[13]。盡管較其他類型PCOS而言，瘦型患者代謝問題相對輕微，但仍不可忽視，其中尤以胰島素抵抗為多見[4]。胰島素抵抗與脾主運化的生理機制可相吻合，為脾失運化的表現[26-27]。張景岳認為脾胃為中州之土，非火不能生，此火乃命門之火，自下而上，與后天胃氣相接而化，而為生生之本。脾胃運化失司，責之真陰虧虛，命門火衰不能暖土。

3 基于張景岳“命門—真陰”理論治療瘦型PCOS

瘦型PCOS是因真陰虧虛致命門功能失調而發病，故調補真陰為瘦型PCOS治療之核心，可從以下三個方面進行調治。

3.1 養血填精，治形補陰

張景岳認為精血、形體為真陰所化生，填補真陰應以治形為先，治形又以填補精血為先。瘦型PCOS患者形體瘦削，肌肉菲薄，乃形不足的表現，治療上應以治形為主，以純甘壯水、滋潤濡養之品養血填精。同時基于陰陽一體、互根互濟之理，以甘溫填精之味補陽以助陰[28]。

在藥物的選擇上，甘潤之藥，張景岳首推熟地。他認為熟地乃“精血形質中第一品純厚之藥”[13]，具有“大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰”[12]的功效。此外還有枸杞子、山萸肉、淮山藥等。甘溫之品中，張景岳常用鹿角膠、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉等。對于附子、肉桂這類辛熱剛烈之品，張景岳在使用時較為謹慎，在其下附注了“漸加”“因人而用”“隨宜而用”[13]，且多在大補陰精的前提下使用，目的在于使用藥總體上不偏離溫潤之性。

后世醫家也多遵循張景岳的補陰之法，并結合女性月經周期生理變化來認識陰陽，多認為經后期(卵泡期)為陰長期，PCOS患者長期停留于此期，系血海空虛，陰長不足，故治療當以滋陰養血為主。周惠芳教授[11]常用龜膠地黃湯加減，此方由六味地黃湯加阿膠、龜板而來，為養陰重劑，方中常加杜仲、菟絲子等以補腎陽，即遵陽中求陰之補陰要義。夏桂成教授[29]養血填精之法分三個階段進行，初期方用六味地黃湯合四物湯加減，并強調“靜能生水”，慎用動耗之品，重視收斂固藏，常加用五味子、煅牡蠣、金櫻子、炒芡實等固澀益精之品；中期陰長運動已進行過半，于滋陰基礎上，加入肉蓯蓉、川斷、菟絲子補陽以助陰生；末期陰長運動已接近尾聲，陰精較為充足，陰極生陽，當陰陽并重，促進陰陽轉化。

3.2 健運中土，益氣化陰

對于真陰之治，張景岳還強調以后天養先天的重要性[30]。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，因此瘦型PCOS的治療除了直接滋補精血外，還應健運中土，使真陰化生有源。

張景岳治療脾胃頗具特色，一方面認為“治脾者宜從溫養”[13]，主張甘溫益氣。人參、白術、黃芪作為補氣要藥列于《本草正》前三味，干姜、炙甘草也為張景岳所常用，其云“佐以姜草，則元氣達于脾胃”[13]。另一方面基于精氣同源、陰陽同根之理，他另立補陰益氣法以補精生氣，常以理中湯、六君子湯等補氣健脾方為基礎，稍減益氣之品，加入熟地、當歸、山藥、芍藥等以養陰益脾[30-32]。此外，張景岳亦頗重視養護胃津，對于水虧火旺陽明有余之證，在生石膏清瀉胃火的同時，酌配麥冬、石斛、天花粉等甘寒生津之品以濡養胃津[33]。

張景岳之扶土之法，亦可見于當代醫家對于PCOS的治療中。國醫大師段亞亭[34]認為痰濕為PCOS的重要病理產物，但不宜一味祛濕化痰，而宜健脾補氣，脾氣強則痰自消，自擬益氣健脾祛濕方，此方主要包含黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓、半夏等，以益氣為主，兼以燥濕。黃燦燦等[12]認為脾陽虛衰，運化功能不足是瘦型PCOS發病之關鍵，扶助脾陽必配以干姜。劉奉五先生認為陽明燥土易化燥傷津，陽明津液虧虛則腎陰虧虛，沖脈失充，經血絕斷，因而創制瓜石湯，方以瓜蔞、石斛二味為君，以玄參、麥冬、生地為臣，重在益陽明津液，以達“悅脾益胃”之效[35]。現代醫家將其用于瘦型PCOS的治療中，臨床療效確切[23]。

3.3 調暢氣血，促動助陰

命門對于人體生命活動的調控在經絡系統協同作用下完成。瘦型PCOS患者多兼有臟氣微滯之證，有諸如瘀血、痰濕留滯于經絡，致氣血運行受阻，也使填補真陰之法難施。因此，在瘦型PCOS的治療中，除直接施以補益之法外，適當佐以促動之法調暢氣血，可大大增長補益之效。

張景岳促動之法常以理氣為先，以辛味之藥可散可行之性作為諸藥先導，再視邪氣性質，或佐以化瘀，或佐以利濕，或佐以化痰，如此則氣機得調，邪實攻去。瘀血為病者，張景岳認為“血宜溫不宜寒”[13]，除活血藥物外，常以厚樸、木香、川芎、烏藥等辛溫行氣之品，并佐以疏肝行氣之屬如香附、柴胡，行氣之滯以開血之凝；痰濕為病者，常佐以青皮、枳實、枳殼、香櫞、佛手等柑橘類藥物，既行氣又化痰[36]。

現代醫家在瘦型PCOS的治療上常予以理氣、活血、通絡之法，并隨著月經周期氣血陰陽的變化而加減。經間期(排卵期)陰極而陽生，行經期(月經期)陽極而陰生，皆為陰陽轉化期，沖任氣血活動旺盛，是實施促動之法的最佳時機。郭志強教授常于排卵期加用丹參、澤蘭、三棱、莪術等活血消癥之品，并稍佐羌活、細辛、皂角刺等，集辛溫透散之力，促進陰陽轉化，使卵泡順利排出；于月經期予桃紅四物湯合益氣、破瘀、通絡之品，蕩滌胞宮胞絡久留之瘀滯，令有形或無形之邪隨經血為下[37]。王秀霞教授[10]處方之時，常配伍香附、郁金、合歡皮以疏肝理氣，并強調調氣之品少佐1～2味即可，藥量宜輕，理氣太過易耗血破氣；對于卵巢多囊樣改變，王秀霞教授善用醋鱉甲、浙貝母以破瘀消癥。

4 小結

目前醫家對于瘦型PCOS的認識多基于臟腑辨證，雖未能達成統一，但多認同腎虛為瘦型PCOS發病之本，區別在于腎陰虛、腎陽虛之不同。關于腎的精氣陰陽的理論概念，在中醫學術界有不同的闡釋，筆者較認同腎陰、腎陽皆是對腎中精氣功能活動表現的闡釋，無論是腎陰虛還是腎陽虛，皆是腎中精氣虧虛的外在表現[38-39]。根據張景岳“命門—真陰”理論，腎中精氣均為真陰所化，腎虛本質為真陰虧虛。由此，筆者提出真陰虧虛為瘦型PCOS的發病之本，調補真陰為瘦型PCOS治療之核心，可從補陰、化陰、助陰三個角度入手，以期于臨床診治有所裨益。