基于張景岳“命門(mén)—真陰”理論探討瘦型多囊卵巢綜合征的診治

黎雅倩 陳怡瑾 陳一凡 高敏 巫美平 王必勤

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是多發(fā)于青春期及育齡期女性的一種生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，以雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、稀發(fā)排卵或持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鱗1]。中醫(yī)學(xué)據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。雖PCOS患者以肥胖者多見(jiàn)，但我國(guó)發(fā)病人群具有體重指數(shù)較低的特點(diǎn)[2]。根據(jù)亞洲成人體重指數(shù)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]，體重指數(shù)小于18.5 kg/m2的PCOS患者可歸為瘦型。較其他類(lèi)型而言，此類(lèi)患者突出表現(xiàn)為下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂，而代謝紊亂程度相對(duì)輕微[4-5]，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、多毛及痤瘡等臨床癥狀可能更為頑固[6-7]。目前瘦型PCOS的治療以周期性使用雌孕激素及促排卵藥物為主。中醫(yī)藥針對(duì)瘦型PCOS的研究較少，基于“瘦人多火”“瘦人多陰虛”的觀點(diǎn)，多認(rèn)為腎陰虧虛為其發(fā)病之本，肝氣郁結(jié)、心肝火旺為其發(fā)病之關(guān)鍵[8-11]。此外，亦有學(xué)者提出腎陽(yáng)虧虛為其發(fā)病之本，脾陽(yáng)虛衰為其發(fā)病之關(guān)鍵[12]。由此可見(jiàn)，各醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)腎虛為瘦型PCOS發(fā)病之本，但對(duì)腎陰虛、腎陽(yáng)虛的認(rèn)識(shí)有所區(qū)別。張景岳提出“命門(mén)—真陰”理論，該理論基于陰陽(yáng)一體觀立論，立足于“陰體”，這與女性之生理特征及瘦型PCOS患者之病理特征相契合。本文基于該理論，就瘦型PCOS的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治療思路進(jìn)行闡述。

1 張景岳“命門(mén)—真陰”理論內(nèi)涵

1.1 “命門(mén)—真陰”為人體生命活動(dòng)的必需物質(zhì)

歷代醫(yī)家多認(rèn)為腎藏精，獨(dú)張景岳言精藏于命門(mén)，腎為命門(mén)之鎖鑰，司命門(mén)之開(kāi)闔[13]。張景岳將命門(mén)所藏之精稱(chēng)作“真陰”[13]。“命門(mén)—真陰”充足，則源源不斷地化生元精、元?dú)猓谀I的調(diào)控下通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮陰陽(yáng)、水火之用，滋養(yǎng)和溫煦臟腑，使臟腑功能正常發(fā)揮，使氣血津液各行其道，充溢機(jī)體，以形成旺盛的生命活動(dòng)。“命門(mén)—真陰”理論揭示了人體命門(mén)(真陰)—元精元?dú)狻I(腎精、腎氣)—臟腑、經(jīng)絡(luò)的調(diào)控機(jī)制[14-15]。

1.2 “命門(mén)—真陰”虧虛乃臟腑形傷之根本

張景岳認(rèn)為，今時(shí)之人不以情志傷其府舍，則以勞役傷其筋骨，真陰易耗難充，惟慮其不足。真陰為臟腑之化源，故真陰虧損是臟腑陰陽(yáng)病變的根本，雖與先天不足有關(guān)，但更重要的是后天耗損所致。此外，張景岳還認(rèn)為，形體為“真陰之象”，“形”有兩種，即內(nèi)形與外形。“內(nèi)形傷則神氣為之消靡，外形傷則肢體為之偏廢。甚至肌肉盡削”，提示形體的衰敗亦為真陰虧虛之象[13]。

2 基于張景岳“命門(mén)—真陰”理論解析瘦型PCOS發(fā)病

2.1 瘦型PCOS乃真陰之病

命門(mén)(真陰)對(duì)于生命活動(dòng)的調(diào)控機(jī)制，可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生聯(lián)系。有學(xué)者提出命門(mén)對(duì)應(yīng)的實(shí)質(zhì)器官為腦髓，其功能相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。真陰可包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)細(xì)胞、生殖細(xì)胞、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、(神經(jīng))激素等精粹物質(zhì)[16-18]。瘦型PCOS作為頗具代表意義的生殖內(nèi)分泌性疾病，其發(fā)病以生殖軸功能紊亂為核心，內(nèi)分泌特征呈現(xiàn)為黃體生成素水平、黃體生成素/卵泡刺激素比值異常升高，與命門(mén)調(diào)控機(jī)制失常不無(wú)吻合之處。

真陰為命門(mén)發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，真陰為病則影響命門(mén)功能，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，繼而引發(fā)女子月經(jīng)失調(diào)等一系列病理變化，故張景岳將月經(jīng)病歸為真陰之病。而瘦型PCOS以月經(jīng)異常為主要臨床表現(xiàn)，因此亦屬于真陰之病。現(xiàn)代亦有學(xué)者提出[18]，垂體分泌的黃體生成素和卵泡刺激素具有調(diào)節(jié)性腺功能的作用，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的天癸，瘦型PCOS內(nèi)分泌特征為天癸失序的表現(xiàn)。天癸乃真陰所化生之元陰，天癸失序亦即真陰為病之象。

2.2 “命門(mén)—真陰”虧虛為瘦型PCOS發(fā)病之本

真陰作為人體生命的基本物質(zhì)，是逐漸耗損的，真陰之病皆屬于虛證，因此真陰虧虛為瘦型PCOS的發(fā)病之本。真陰的虧虛除稟賦不足的先天因素外，更主要是由于后天攝生不慎造成，大致可分為以下三個(gè)方面。

2.2.1 稟賦不佳，先天真陰儲(chǔ)備不足 《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精。”此“精”即先天真陰，決定了人體稟賦的薄弱。有學(xué)者提出先天真陰同屬遺傳物質(zhì)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述遺傳基因的結(jié)構(gòu)、程序性表達(dá)、調(diào)控的本質(zhì)相同[19]。目前研究認(rèn)為，PCOS為一種多基因遺傳病，其發(fā)病具有家族遺傳性[20]。PCOS患者的母親及姐妹的患病率顯著高于一般人群，同卵雙生者PCOS發(fā)生率顯著高于非同卵雙生者和普通人群。另有研究表明，宮內(nèi)環(huán)境與PCOS發(fā)病密切相關(guān)，嬰兒時(shí)期暴露在高雄激素水平的環(huán)境中會(huì)導(dǎo)致成年后某些基因的突變，進(jìn)而增加了PCOS發(fā)生的可能[21]。因此筆者認(rèn)為PCOS發(fā)病與先天真陰相關(guān)，責(zé)之先天真陰儲(chǔ)備不足。

2.2.2 脾虛失運(yùn)，后天真陰化生乏源 先天真陰有賴(lài)于后天的充養(yǎng)方可源源不斷，生生不息。脾胃具有腐熟和運(yùn)化水谷的作用，為后天真陰化生之樞紐，為后天之本，先后天相資共同維持人體的生命活動(dòng)。瘦型PCOS患者多見(jiàn)于都市白領(lǐng)或在校大學(xué)生[22-23]，此類(lèi)人群日常工作或?qū)W習(xí)壓力大，伏案時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)量少，多思多慮，熬夜偏多，飲食失節(jié)，日久損傷脾胃。脾合肌肉主四末，充養(yǎng)形體，脾虛則氣血津液化生乏源，機(jī)體失養(yǎng)而消瘦。結(jié)合張景岳所述“觀形質(zhì)之壞與不壞，即真陰之傷與不傷”[13]，瘦型PCOS患者的形體表現(xiàn)乃真陰虧虛之象，當(dāng)責(zé)之后天真陰化生乏源。

2.2.3 氣血不暢，痰瘀互結(jié)損及真陰 張景岳認(rèn)為婦人為病“以七情之傷為甚”[13]。女性由于其生理病理特點(diǎn)，本易七情不遂，而PCOS患者還需面對(duì)痤瘡反復(fù)發(fā)作、不孕等問(wèn)題，更容易出現(xiàn)情志不暢。現(xiàn)代研究亦表明[24]，PCOS患者的心理健康問(wèn)題、情緒問(wèn)題等評(píng)分均低于健康女性。七情太過(guò)，首先內(nèi)傷對(duì)應(yīng)之臟。肝主疏泄，全身氣機(jī)的升降出入皆賴(lài)肝所主，故七情皆可傷肝。肝氣不舒，氣機(jī)不暢，則發(fā)為氣滯。氣為血之帥，氣滯則血停，瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)受阻。肝失條達(dá)，易犯胃乘脾，致脾胃運(yùn)化失司，水液代謝不利，聚濕成痰，進(jìn)一步阻塞經(jīng)絡(luò)。“水不利”與“血不利”往往互為因果[25]，日久致痰瘀互結(jié)，阻塞更甚，形成惡性循環(huán)，最終損及真陰。

2.3 水虧火衰、陰陽(yáng)病變?yōu)槭菪蚉COS的主要表現(xiàn)

張景岳云：“無(wú)水無(wú)火，皆在命門(mén)，總曰陰虛之病，不可不察也。”[13]陰中之水即元精，陰中之火即元?dú)猓骊幪澨撝略⒃獨(dú)饣蛔悖瑒t可表現(xiàn)為一系列水虧火衰、陰陽(yáng)病變之證。

2.3.1 水虧其源，則陰虛之證迭出 有研究表明，與肥胖型PCOS患者相比，瘦型患者卵巢具有更多的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)[6]。卵泡可視作陰精的具體呈現(xiàn)，陰精不足則卵泡發(fā)育缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟，故見(jiàn)卵巢上多個(gè)小卵泡聚集，呈現(xiàn)多囊樣變。婦人因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，陰血本不足，而發(fā)為血之余，血不足，故不生須也。PCOS患者多毛表現(xiàn)乃沖任失司，血不養(yǎng)經(jīng)而盛于皮毛的病理現(xiàn)象。PCOS患者的痤瘡多位于面部，長(zhǎng)期存在，反復(fù)發(fā)作，為氣血郁滯、濕與熱夾雜，發(fā)于肌表的表現(xiàn)。不論是多毛還是痤瘡，看似實(shí)證、熱證，實(shí)乃本虛，因真陰虧虛，命門(mén)水虧不藏火，虛火上浮致氣血失和而致，即“陽(yáng)勝于標(biāo)者，原非陽(yáng)盛，以命門(mén)之水虧也”[13]。

2.3.2 火衰其本，則陽(yáng)虛之證迭生 排卵障礙為瘦型PCOS患者的另一大病理特征。卵泡正常排出有賴(lài)陽(yáng)氣之鼓動(dòng)，陽(yáng)氣虧虛則卵泡排出缺乏動(dòng)力。且陽(yáng)虛失于溫煦，致水液不化、氣血運(yùn)行不暢，痰濕、瘀血阻于胞宮胞絡(luò)，則卵泡排出受阻，即“陰勝于下者，原非陰盛，以命門(mén)之火衰也”[13]。盡管較其他類(lèi)型PCOS而言，瘦型患者代謝問(wèn)題相對(duì)輕微，但仍不可忽視，其中尤以胰島素抵抗為多見(jiàn)[4]。胰島素抵抗與脾主運(yùn)化的生理機(jī)制可相吻合，為脾失運(yùn)化的表現(xiàn)[26-27]。張景岳認(rèn)為脾胃為中州之土，非火不能生，此火乃命門(mén)之火，自下而上，與后天胃氣相接而化，而為生生之本。脾胃運(yùn)化失司，責(zé)之真陰虧虛，命門(mén)火衰不能暖土。

3 基于張景岳“命門(mén)—真陰”理論治療瘦型PCOS

瘦型PCOS是因真陰虧虛致命門(mén)功能失調(diào)而發(fā)病，故調(diào)補(bǔ)真陰為瘦型PCOS治療之核心，可從以下三個(gè)方面進(jìn)行調(diào)治。

3.1 養(yǎng)血填精，治形補(bǔ)陰

張景岳認(rèn)為精血、形體為真陰所化生，填補(bǔ)真陰應(yīng)以治形為先，治形又以填補(bǔ)精血為先。瘦型PCOS患者形體瘦削，肌肉菲薄，乃形不足的表現(xiàn)，治療上應(yīng)以治形為主，以純甘壯水、滋潤(rùn)濡養(yǎng)之品養(yǎng)血填精。同時(shí)基于陰陽(yáng)一體、互根互濟(jì)之理，以甘溫填精之味補(bǔ)陽(yáng)以助陰[28]。

在藥物的選擇上，甘潤(rùn)之藥，張景岳首推熟地。他認(rèn)為熟地乃“精血形質(zhì)中第一品純厚之藥”[13]，具有“大補(bǔ)血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰”[12]的功效。此外還有枸杞子、山萸肉、淮山藥等。甘溫之品中，張景岳常用鹿角膠、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉等。對(duì)于附子、肉桂這類(lèi)辛熱剛烈之品，張景岳在使用時(shí)較為謹(jǐn)慎，在其下附注了“漸加”“因人而用”“隨宜而用”[13]，且多在大補(bǔ)陰精的前提下使用，目的在于使用藥總體上不偏離溫潤(rùn)之性。

后世醫(yī)家也多遵循張景岳的補(bǔ)陰之法，并結(jié)合女性月經(jīng)周期生理變化來(lái)認(rèn)識(shí)陰陽(yáng)，多認(rèn)為經(jīng)后期(卵泡期)為陰長(zhǎng)期，PCOS患者長(zhǎng)期停留于此期，系血海空虛，陰長(zhǎng)不足，故治療當(dāng)以滋陰養(yǎng)血為主。周惠芳教授[11]常用龜膠地黃湯加減，此方由六味地黃湯加阿膠、龜板而來(lái)，為養(yǎng)陰重劑，方中常加杜仲、菟絲子等以補(bǔ)腎陽(yáng)，即遵陽(yáng)中求陰之補(bǔ)陰要義。夏桂成教授[29]養(yǎng)血填精之法分三個(gè)階段進(jìn)行，初期方用六味地黃湯合四物湯加減，并強(qiáng)調(diào)“靜能生水”，慎用動(dòng)耗之品，重視收斂固藏，常加用五味子、煅牡蠣、金櫻子、炒芡實(shí)等固澀益精之品；中期陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)已進(jìn)行過(guò)半，于滋陰基礎(chǔ)上，加入肉蓯蓉、川斷、菟絲子補(bǔ)陽(yáng)以助陰生；末期陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)已接近尾聲，陰精較為充足，陰極生陽(yáng)，當(dāng)陰陽(yáng)并重，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。

3.2 健運(yùn)中土，益氣化陰

對(duì)于真陰之治，張景岳還強(qiáng)調(diào)以后天養(yǎng)先天的重要性[30]。非精血無(wú)以立形體之基，非水谷無(wú)以成形體之壯，因此瘦型PCOS的治療除了直接滋補(bǔ)精血外，還應(yīng)健運(yùn)中土，使真陰化生有源。

張景岳治療脾胃頗具特色，一方面認(rèn)為“治脾者宜從溫養(yǎng)”[13]，主張甘溫益氣。人參、白術(shù)、黃芪作為補(bǔ)氣要藥列于《本草正》前三味，干姜、炙甘草也為張景岳所常用，其云“佐以姜草，則元?dú)膺_(dá)于脾胃”[13]。另一方面基于精氣同源、陰陽(yáng)同根之理，他另立補(bǔ)陰益氣法以補(bǔ)精生氣，常以理中湯、六君子湯等補(bǔ)氣健脾方為基礎(chǔ)，稍減益氣之品，加入熟地、當(dāng)歸、山藥、芍藥等以養(yǎng)陰益脾[30-32]。此外，張景岳亦頗重視養(yǎng)護(hù)胃津，對(duì)于水虧火旺陽(yáng)明有余之證，在生石膏清瀉胃火的同時(shí)，酌配麥冬、石斛、天花粉等甘寒生津之品以濡養(yǎng)胃津[33]。

張景岳之扶土之法，亦可見(jiàn)于當(dāng)代醫(yī)家對(duì)于PCOS的治療中。國(guó)醫(yī)大師段亞亭[34]認(rèn)為痰濕為PCOS的重要病理產(chǎn)物，但不宜一味祛濕化痰，而宜健脾補(bǔ)氣，脾氣強(qiáng)則痰自消，自擬益氣健脾祛濕方，此方主要包含黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、半夏等，以益氣為主，兼以燥濕。黃燦燦等[12]認(rèn)為脾陽(yáng)虛衰，運(yùn)化功能不足是瘦型PCOS發(fā)病之關(guān)鍵，扶助脾陽(yáng)必配以干姜。劉奉五先生認(rèn)為陽(yáng)明燥土易化燥傷津，陽(yáng)明津液虧虛則腎陰虧虛，沖脈失充，經(jīng)血絕斷，因而創(chuàng)制瓜石湯，方以瓜蔞、石斛二味為君，以玄參、麥冬、生地為臣，重在益陽(yáng)明津液，以達(dá)“悅脾益胃”之效[35]。現(xiàn)代醫(yī)家將其用于瘦型PCOS的治療中，臨床療效確切[23]。

3.3 調(diào)暢氣血，促動(dòng)助陰

命門(mén)對(duì)于人體生命活動(dòng)的調(diào)控在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)協(xié)同作用下完成。瘦型PCOS患者多兼有臟氣微滯之證，有諸如瘀血、痰濕留滯于經(jīng)絡(luò)，致氣血運(yùn)行受阻，也使填補(bǔ)真陰之法難施。因此，在瘦型PCOS的治療中，除直接施以補(bǔ)益之法外，適當(dāng)佐以促動(dòng)之法調(diào)暢氣血，可大大增長(zhǎng)補(bǔ)益之效。

張景岳促動(dòng)之法常以理氣為先，以辛味之藥可散可行之性作為諸藥先導(dǎo)，再視邪氣性質(zhì)，或佐以化瘀，或佐以利濕，或佐以化痰，如此則氣機(jī)得調(diào)，邪實(shí)攻去。瘀血為病者，張景岳認(rèn)為“血宜溫不宜寒”[13]，除活血藥物外，常以厚樸、木香、川芎、烏藥等辛溫行氣之品，并佐以疏肝行氣之屬如香附、柴胡，行氣之滯以開(kāi)血之凝；痰濕為病者，常佐以青皮、枳實(shí)、枳殼、香櫞、佛手等柑橘類(lèi)藥物，既行氣又化痰[36]。

現(xiàn)代醫(yī)家在瘦型PCOS的治療上常予以理氣、活血、通絡(luò)之法，并隨著月經(jīng)周期氣血陰陽(yáng)的變化而加減。經(jīng)間期(排卵期)陰極而陽(yáng)生，行經(jīng)期(月經(jīng)期)陽(yáng)極而陰生，皆為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化期，沖任氣血活動(dòng)旺盛，是實(shí)施促動(dòng)之法的最佳時(shí)機(jī)。郭志強(qiáng)教授常于排卵期加用丹參、澤蘭、三棱、莪術(shù)等活血消癥之品，并稍佐羌活、細(xì)辛、皂角刺等，集辛溫透散之力，促進(jìn)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，使卵泡順利排出；于月經(jīng)期予桃紅四物湯合益氣、破瘀、通絡(luò)之品，蕩滌胞宮胞絡(luò)久留之瘀滯，令有形或無(wú)形之邪隨經(jīng)血為下[37]。王秀霞教授[10]處方之時(shí)，常配伍香附、郁金、合歡皮以疏肝理氣，并強(qiáng)調(diào)調(diào)氣之品少佐1～2味即可，藥量宜輕，理氣太過(guò)易耗血破氣；對(duì)于卵巢多囊樣改變，王秀霞教授善用醋鱉甲、浙貝母以破瘀消癥。

4 小結(jié)

目前醫(yī)家對(duì)于瘦型PCOS的認(rèn)識(shí)多基于臟腑辨證，雖未能達(dá)成統(tǒng)一，但多認(rèn)同腎虛為瘦型PCOS發(fā)病之本，區(qū)別在于腎陰虛、腎陽(yáng)虛之不同。關(guān)于腎的精氣陰陽(yáng)的理論概念，在中醫(yī)學(xué)術(shù)界有不同的闡釋?zhuān)P者較認(rèn)同腎陰、腎陽(yáng)皆是對(duì)腎中精氣功能活動(dòng)表現(xiàn)的闡釋?zhuān)瑹o(wú)論是腎陰虛還是腎陽(yáng)虛，皆是腎中精氣虧虛的外在表現(xiàn)[38-39]。根據(jù)張景岳“命門(mén)—真陰”理論，腎中精氣均為真陰所化，腎虛本質(zhì)為真陰虧虛。由此，筆者提出真陰虧虛為瘦型PCOS的發(fā)病之本，調(diào)補(bǔ)真陰為瘦型PCOS治療之核心，可從補(bǔ)陰、化陰、助陰三個(gè)角度入手，以期于臨床診治有所裨益。