從濕熱虛瘀論治自身免疫性溶血性貧血

曾鵬琳 楊洪涌 馮燁 黃曉華 魏勇強 劉媛 莊澤欽 劉瑞璇 鐘應彬 周佳

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)是一類由于免疫調節機能發生變異而引起的免疫性疾病。本病是自身紅細胞抗體與紅細胞膜表面抗原結合，從而活化補體，使紅細胞破壞加速，超過骨髓的代償能力導致的溶血性貧血[1]。熱抗體AIHA和冷抗體AIHA是AIHA常見的兩種分型。臨床表現主要為貧血、黃疸以及肝脾腫大，直接抗人球蛋白實驗陽性得以確診。目前，AIHA的治療主要以激素為主，需長期使用[2]。

多數患者就診時，外周血血紅蛋白下降與網織紅細胞升高并見，外周血生成不足與骨髓血造血旺盛同見。《素問·金匱真言論篇》：“夫人之陰陽，則外為陽，內為陰。”望來者為貧血面容，卻見外周血中網織紅細胞比值明顯上升，并見骨髓增生活躍，常見幼紅細胞增生。雖患者骨髓造血功能旺盛，但仍出現貧血。脈者為血之府，比之骨為髓之府而言，血脈行外為表，骨髓血藏內為里。內外相隨，陰陽相貫，脈血與髓血如環相濟互用，外周血與骨髓血互滋互用。然陰陽又互制互用，外虛則內旺，外周血不足，則見骨髓血有余。筆者認為，陰陽此消彼長，一盛則一衰，AIHA中脈血與髓血一弱則一強。

1 濕熱瘀虛相合，則面黃血虛也

1.1 當代諸家論治AIHA經驗

根據AIHA患者的臨床表現，當代醫家將其歸于“黃疸”“癥積”“虛勞”范疇。麻柔認為瘀血貫穿本病發展的始終，因此治療時不忘活血化瘀為主要大法，結合發作時濕熱為標，不發作時脾腎為本，從而“活血”與“補虛”各有側重[3]。楊淑蓮亦認為，本病的發生與瘀血密切相關，不同之處在于，其認為陽黃以濕熱為主，陰黃以陽虛為要，治療以利濕退黃，溫陽利水相結合[4]。孫偉正認為本病主要為濕熱內蘊，主張先祛除濕熱[5]。夏小軍亦認為本病為濕熱內蘊，又夾寒、夾瘀，認識到后期陽虛，故以清利濕熱、化瘀、溫陽為法[6]。扈曉宇認為除濕熱、瘀血、血虛之外，本病內伏瘀毒，治療宜攻補兼施，以活血化瘀為基礎治療[7]。黃振翹易認為本病內伏之濕、熱、瘀、毒，與脾腎兩虛密切相關，以“扶正”“祛邪”為治療大法[8]。

筆者認為濕邪貫穿AIHA始終，治以利濕法為基石。本病病因內責之為本虛，外因感濕邪，內外相合，濕熱壅滯中焦，濕不透達故發黃。故治病關鍵在善用“利小便”法，順勢導邪下出，利濕以退黃。然后期臟虛，病位主要在脾腎肝，顧護脾肝腎三臟虛損，固本則邪不再生。

1.2 濕熱相合，濕熱不透達于表則發黃

1.2.1 黃病因濕，內外相合 濕熱發黃的論述源于《黃帝內經》。《素問·六元正紀大論篇》[9]載“濕熱相搏……則民病黃疸”，提出了濕熱是黃疸致病的關鍵要素。張仲景重視濕邪與黃疸的密切關系，《金匱要略·黃疸病脈證并治》[10]載：“然黃家之所得，從濕而得之”，又云“浮則為風，緩者為痹……脾色必黃”。浮主風，在外為邪，緩主濕，為脾生濕，外濕入內。脾為太陰之土，最易與濕合，故濕停脾。后世醫家均認為濕為黃家病的誘發因素，《圣濟總錄》[11]：“東南之域，其地濕，其氣熱。濕熱相蒸，易成瘴毒。人感其邪，有此黃病。”人與天地相參也，與日月相慶也，人處天地之間，受到天氣、地氣的相互影響，濕從天地來，與氣候地理密切相關。嶺南屬東南，地卑濕多，氣候濕熱，人多感之，此為外濕。《陰證略例》[12]云：“內感傷寒，勞役形體，飲食失節，中州變寒之病生黃。”因酒食不節，或因勞傷損及中陽，脾陽虛生濕，此為內濕。

1.2.2 為“脾濕”發黃，非膽黃也 筆者認為比之于膽黃，AIHA以脾黃為本。葉天士《臨證指南醫案》[13]曰：“膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于肌膚，色如熏黃。”濕熱之邪偏盛，從表入里，內蘊中焦脾胃肝膽，濕壅熱郁，膽汁淤積，不得泄越而發病，為后世常見的“膽黃說”。然觀AIHA表現，與“膽黃說”甚遠。葉天士完整闡明黃病之病括轉機，然AIHA病及骨髓，與膽汁淤積發黃相異。列舉以下三因：一者，雖《景岳全書》言：“蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故有此證”，然驚恐傷膽至發黃臨證少見。臨癥細參，AIHA雖見黃疸之候，貧血發黃故虛多無疑，然虛在何臟？《傷寒論》太陰篇言：“太陰當身黃”，虛在太陰脾臟。二者，視其外應，知內所變。黃色為脾之本色，肝膽色青。因脾臟太實，本色黃色外露，非膽液外溢。三者，AIHA后期多見肝脾腫大，現代醫學認為血細胞如血小板、紅細胞等在脾臟被破壞，脾大則破壞細胞越多。中醫學所言脾，雖不同于現代醫學解剖所言，但亦有相通之處。筆者認為AIHA為脾病發黃，非肝膽不得泄越所致發黃。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：“脾色必黃，瘀熱以行。”觀當代血證名家之臨癥要驗，無不從脾治之，故AIHA病位在脾臟。邪之所湊，其氣必虛，太陰土虛，脾性喜燥而惡濕，恰遇四時之氣中濕氣盛，濕最易于與脾合，壅滯中焦，發為黃病。

脾運化之功一日不復，則濕邪一日不散。濕性黏滯纏綿，若濕與熱結，如油入面膠著難解。濕為熱之所，熱藏于濕體，濕熱膠黏。若濕不去，則黃不去，濕不化，則熱不散。若濕不去，則脾不運，正氣難復。然濕熱難以盡除去，或因外感，或內傷，引濕再生，留戀不去。故AIHA病情易復發，病程遷延，纏綿難愈。筆者認為濕熱陰津同源，濕盛則陰津虧。《溫病條辨·下焦篇》[14]云“邪水旺一分，正水反虧一分”，濕邪與陰津為同源，循常道輸布全身謂之陰津，不循常道停積體內謂之濕邪。濕熱不去，津液陰血難生。

1.2.3 損脾則慮肝腎，有陽黃和陰黃之分 損一臟慮三臟，蓋水之制在脾，水之主在腎，若水濕困脾，土虛不制水，則水濕泛溢。脾屬中土，色黃，濕熱入血分后周行于全身。《難經》：“脾之積名曰痞氣，在胃院，腹大如盤……發黃疸”[15]，AIHA之肝脾腫大似“腹大如盤”，又同見黃疸貌。

肝臟移熱于脾臟多被忽視，今人多言肝膽郁熱發黃。AIHA多見于女性，因女子多善思，又易因日常瑣事之類致肝郁化火，火熱橫逆傷脾。脾之病，由肝傳來。據五行制化，損脾首思肝，肝為克脾之臟。《內經》[9]云：“目黃者曰黃疸。”目為肝之竅，肝郁化熱，后移熱于脾，熱勢彌散，助濕流散周身，泛溢于膚見皮色黃，上行頭面見目黃，下注膀胱見小便黃，濕熱壅中見癥積。此外，筆者認為脾胃互為表里，胃熱亦是黃疸熱源之一。尤在涇言：“胃熱與脾濕，乃黃病之源也”，胃為陽明燥土，陽明多氣多血，郁熱化火，濕熱熏蒸而發黃。

溫度在AIHA發病機制中至關重要。熱抗體AIHA發病與溫度密切相關，中醫學先于現代醫學認識到這一點，早在《內經》載：“陽盛則熱，陰盛則寒”。熱抗體AIHA為熱加之于濕，冷抗體AIHA則脾腎陽虛為主。六淫賊風之邪，尤以濕邪為主，侵入人體。天地之濕乘虛入里而化熱，濕熱搏結,正邪交爭，邪盛則熱盛，或毒邪入里，來勢兇猛，病情急變迅速，發為急黃。AIHA急性期常為正虛不勝邪，正虛邪實，可見貧血、出血并見高熱、腰背痛等。冷抗體AIHA遇冷易發，多發在冬季。冬為陰中之陰，天地之間寒氣極盛，外寒侵入，寒盛則傷陽越重，冷抗體AIHA常見發紺證，證見手足不溫，耳、鼻、手腳趾發紺，一加溫可消失。此由中州變寒，脾腎陽虛，寒濕不化而發黃。熱抗體AIHA為陽黃，冷抗體AIHA為陰黃。

1.3 病久不愈，損臟則血虛

1.3.1 血資生于脾 筆者認為血虛常從脾腎肝三臟論治。血的資生在脾，根源在腎，儲藏在肝。《內經》云：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血”，脾胃為后天之本，氣血生化之源。濕困脾陽，脾虛清濁不分，清氣不養上竅，濁氣不走大腸，下流膀胱，AIHA可見頭暈、面色萎黃、心悸、疲乏倦怠、尿黃等氣血兩虛夾濕之候。

1.3.2 血儲藏于肝，肝移熱于脾 筆者承嶺南血證一派，認為肝是人體的血庫。嶺南血證派重視肝臟藏血功能。“肝不藏血，血癥由生[16]”是嶺南血證派對中醫在治療血癥的獨到見解。《靈樞·本神》：“肝藏血”，惲鐵樵[17]說：“惟其含血管最富，故取生物之肝解剖之，幾乎全肝皆血……故肝為藏血之臟器”。雖健脾可助氣血化生，然須重視肝臟藏血功能。

筆者常從肝識AIHA的血虛證與出血證。《血證論·臟腑病機論》[18]：“木之性在于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝屬木，木性條達，肝疏泄調理脾胃升降，氣機條暢，脾胃運化之功可彰，反之則氣行不暢，運化失職。筆者認為肝木為致血證百生之賊。肝調助脾運化氣血，逆則橫決犯脾。唐容川言：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。設木郁為火，則血不和，火發為怒，則血橫決,吐血、錯經、血痛諸證作焉。”肝火橫逆脾土，肝不藏血和脾不統血，破血妄行見出血，現高熱伴皮下紫癜，若火甚則吐衄血。

1.3.3 精血根植于肝腎，陰精不足，虛陽躁動 筆者認為肝腎為氣血根植之所，肝腎共行藏血化精。《素問》:“骨者，髓之府也”“腎主骨生髓”，腎氣有余注入骨髓成髓。《張氏醫通》[19]云：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血。”腎藏精，肝藏血，精血乃為同源。腎為癸水，水氣沉潛在下。肝為風木，木氣升發于上。一升一降，調理全身氣血。《靈樞·決氣》：“谷入氣滿，濁者注于骨。”人納谷食，水谷精微被氣鼓動，氤氳化物成氣和血，余血藏肝，淖澤入骨化髓，藏于腎，肝腎共行藏血化精。

水虧不制火，故虛陽躁動。《難經》云：“左腎右命門”，人體一身之氣根植于腎，命門之火為全身陽氣所在，內蘊相火。腎為陰中之陰，主蟄，為封藏之本。相火與腎水，水火對立互制，此消彼長，常時水火共濟，病及陰陽互損。腎水虧虛，水不制火，陰虛陽動，見虛陽躁動之象。AIHA骨髓中增生活躍，髓中為陰虛陽亢之態，陰不制陽。然AIHA真陽又不足，陽不化陰，血氣不生，故見骨髓病態造血與氣血虧虛同見。

1.4 瘀血為害，不得不除

“瘀”貫穿AIHA病程的始終，此點同麻柔觀點。筆者總結瘀血形成四種原因：一是熱煉血成瘀。濕熱和瘀血各停于AIHA的氣分和血分。《傷寒論》載：“此瘀熱在里，身必發黃”，正虛邪進，濕熱入血，熱深陷于血分，血受熱后質稠，煉血成瘀，氣分濕熱轉入營分成滯血。二是血虛致瘀。有血虛必有血瘀。貧血是AIHA的主要特征，血為氣之母，血虛則氣虛，運血不暢，陰虛血滯，形成瘀血。三是溢血成瘀。唐容川說“離經之血雖為清血、鮮血亦是瘀血”，血溢脈外，亦為瘀血。AIHA常兼見血小板減少，出血風險大。如見皮下紫癜、尿中帶血，或火甚破血妄行成吐衄血均為離經之血，離經之血亦為瘀血。四久病生瘀。AIHA病程長達十載余，凡病久者必有瘀。后期AIHA臟腑虛損，功能減退，氣血運行減弱，機體代謝產物易停積體內。諸邪如濕熱瘀等，蘊積體內凝為瘀。

筆者認為瘀血與發黃密切相關。《金匱要略》載：“脾色必黃，瘀熱以行”，脾虛為生濕之源，濕熱入血成瘀，郁熱不透達于表發黃。AIHA可見瘀夾熱，濕夾瘀，有時兼見，有時單獨存在。大量衰老的紅細胞堆積在脾臟，血栓性事件易形成，積瘀成癥積。以上熱煉血為瘀、血虛致瘀、溢血成瘀、久病生瘀，均為AIHA“瘀”之源。

2 利濕為退黃大法，養肝滋腎健脾以生血氣，祛瘀血以生新血

2.1 采“利小便”法以退黃

2.1.1 濕去則黃退 AIHA治療關鍵在“利”，“利小便”使邪有出路，則不致郁熱不透達發黃。利濕邪外出。濕去則諸邪無所依附，諸多變證和病邪可除。《素問·至真要大論篇》曰：“濕淫所勝……以淡滲之”“潔凈腑”。《金匱要略·黃疸病脈證并治》云：“諸病黃家，但利其小便。”筆者常用利水滲濕法治療黃病。

2.1.2 以茵陳四苓散為退黃基礎方加減 四苓散攻中有補。《丹溪心法》載四苓散能健脾利濕，善治脾虛濕盛證。《金匱要略·黃疸病脈證并治》載：“黃疸病，茵陳五苓散主之。”筆者常去桂枝，主因桂枝辛甘溫，恐其辛散傷陰，溫燥助熱，祛濕熱反有助邪之弊。筆者參“諸病黃家，但利其小便”，取澤瀉淡滲利之性，導濕從小便出，使濕去黃退。茯苓甘平健脾利濕，白術苦溫燥溫健脾，治脾虛濕盛有標本兼顧之功。

茵陳是退黃主藥。《醫方考》[20]中載:“茵陳，黃家神良之品也。”茵陳苦寒燥濕清熱，善清利脾胃、肝膽濕熱，春采茵陳稱“綿茵陳”，秋采茵陳稱“茵陳蒿”。筆者喜用茵陳蒿耐夏偏寒之性，綿茵陳耐冬偏溫之性，分別用于治療濕熱重和寒濕重。

以“利”法為中心加減化裁。雖AIHA辨證繁多，治不離利濕大法。茵陳四苓散尤宜熱抗體AIHA，證見發熱、黃疸、舌暗、苔膩等候。熱重于濕者，見尿赤、舌紅苔黃膩，加玉米須、田基黃、土茯苓、金錢草、地膚子、積雪草，增清熱利濕、解毒退黃之效。風濕盛，疼痛難以緩解者，筆者再入獨活、桑寄生或寬筋藤、絡石藤、青風藤、海風藤等藤類藥物增強祛風濕止痛之效。濕熱上壅頭面，見外感風熱之證，入銀翹散、桑菊飲等清熱利咽化痰，或加柴胡類方解表散熱，咳甚加止嗽散等潤肺止咳，苔膩、痰黃者常用成藥溫膽片清痰熱。濕熱下注膀胱，下焦濕熱，癥見小便赤痛，大便溏爛，舌紅或暗，苔黃膩，脈濡滑數，加萆薢分清飲溫腎泄濁以利濕，或加燈心草、通草、生甘草，導濕熱從小便解。

2.2 各補臟虛，創育陰清熱利水法

2.2.1 補虛慎選時機，常選甘平滋陰之品 筆者認為行補虛之法需謹慎，時機至關重要，需虛待邪去大半，才可漸以補法，過早補益助邪。AIHA虛在血，血屬陰，須滋陰以養血，徐徐圖之，使陰血充實，補足肝腎之虛。滋陰之品，如生地黃、熟地、阿膠等質潤味甘厚，過于滋膩，易助濕生滿，恐有礙去除濕邪，過補留邪為患。微寒味甘之品，如女貞子、墨旱蓮、白芍、石斛、麥冬等不甚滋膩，更利于滋陰補血[21]，合茵陳四苓散，可起“育陰清熱利水”之效。

2.2.2 四君子類補脾臟虛 AIHA虛在脾臟，常以四君子湯為補脾虛基礎方。重補氣生血，使氣旺血生，“氣為血之母”，氣足則血旺，氣能生血，氣又行津，補氣生血即可達氣血雙補，又可化津液防停濕。筆者常用加減如下：若脾濕重，可見肢體困重，苔厚膩等證，強利濕之效，使濕去脾健，脾運則濕化，復中焦運化職權。若腹脹滿，加入厚樸、枳殼行氣消脹；若發熱腹瀉者，加入葛根黃連黃芩湯止瀉痢，連芩少量予之，恐過于苦寒敗胃氣；痢下黃白、里急后重者，再入白頭翁湯清熱止利；若惡心嘔吐，加旋覆代赭湯或小半夏湯降逆止嘔，偏寒者加丁香柿蒂散；胃熱甚，加黃連、黃芩、竹茹清熱，或入梔子豉湯清宣郁熱；兼腹痛噯氣反酸者，加海螵蛸制酸止痛；胃寒嘔吐色清者，予小半夏湯；若胸悶痛，胸陽不振者，加瓜蔞薤白半夏湯寬胸理氣；胸滿悶喘甚者，加葶藶子大棗湯瀉肺水以平喘。

2.2.3 以養肝為重，佐以疏肝、清肝、平肝 血虛因由脾虛，實為肝藏血不足，肝易郁熱化火，火邪易劫傷肝陰。一是養肝。AIHA屬貧血類病，肝藏血，體陰而用陽，宜補肝不宜伐肝。AIHA髓腔中陰虛陽亢，《內經》言：“壯水之主，以制陽光”，二至丸養肝血不足，滋水涵木，抑其虛陽。后期溶血未發作期，虛多邪少，亦常加二至丸補陰血，為復本之法。肝血不足失眠者，加酸棗仁湯養肝血。肝腎虛損，證見四肢酸軟，行走無力，加桑寄生、千斤拔、牛大力補肝腎、強筋骨。二是疏肝，疏肝可杜絕肝郁之源，木氣沖達則血脈和暢，加四逆散、小柴胡類方疏肝調氣。三是清肝，木郁為火則橫逆犯脾，清肝泄火以助疏肝、養肝之用，加黛蛤散。四是平肝，肝血不足，水不涵木則陽亢于上，加質重之品鎮潛以平肝之用，如龍骨、石決明、牡蠣等。

2.3 止血不留瘀，祛瘀為生新法

2.3.1 瘀去則新血生 正如《血證論》曰：“凡治血者，必先以祛瘀為要”，舊血不去，新血斷然不生，以祛瘀為生新法。血虛者，祛除盤踞瘀血，促進新血再生，非純補益氣血。不知祛瘀生新法，血虛斷然難以恢復，常加失笑散、桃仁、紅花等化瘀。以補血法與活血法共為祛瘀生新法，加丹參、雞血藤、赤芍、牡丹皮、玄參等活血化瘀。若瘀重實結，見包塊質硬大，加川芎、姜黃、益母草、土鱉蟲、莪術、桃仁、紅花、水蛭等活血行氣兼破血逐瘀散結。

善用丹參、雞血藤活血補血。血證名家麻柔也常在兼見血小板減少的AIHA中加入丹參、雞血藤。丹參，味苦，微寒，歸肝心經，祛瘀止痛，活血通經，《本草便讀》載：“丹參，功同四物湯，能祛瘀生新。”丹參味苦能泄，活血大于補血。雞血藤，苦甘溫，歸肝、腎經，補血活血通絡。《本草綱目拾遺》載：“大補氣血。”雞血藤味甘能補，補血之功大于活血，研究發現雞血藤能增加貧血家兔的血紅蛋白量，具有抑制血小板聚集功能[22]。血少者，倍雞血藤；瘀多者，倍丹參；血少瘀多者，兩者同用。

2.3.2 常用炭類藥物止血保血 活血祛瘀有加重出血之弊。唐氏曰：“存得一份血，便保得一份命”，筆者常配止血法以保血，免因出血使僅存微血愈少。筆者常用炭類藥物止血，元代葛可久在《十藥神書》寫道：“血見黑則止。”針對不同部位出血，如偏于下，尿血便血者，加蒲黃炭、大黃炭、槐角散；偏于上，如鼻衄血者，加白茅根、側柏炭、梔子炭；不上不下者，均可使用三七粉沖服。護住未出之血，以防出血加重血虛,分部選藥止血。

2.3.3 出血急者，血宜速止 妙用三七粉沖服和簡便中成藥口服，為筆者臨證常用的速止血法。碾末成粉，質細易吸收，起效速，恰宜用于出血，需速止血者。

血小板減少者，一見鼻衄、齒衄，則慮內臟出血之險，治宜先急予止血法，再圖攻邪等他法。然三七素有“止血不留瘀”“傷科要藥”等贊譽，愚以為三七之妙用不可不知。另嶺南血證派常用自制成藥紫癜寧片與紫地合劑止血，并云南白藥散內服止血，用于皮下紫癜者[23]。若火熱所致出血，斑疹蔓延迅速、舌紅、脈數者，加犀角地黃湯清營涼血化瘀。另風動血，因風氣竄動，故血不寧而紫癜者，加入防風、地膚子、白鮮皮祛風寧血。若瘀熱毒盛，紫癜大片色紫紅,加紫草、大青葉、青黛、蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草解毒清熱。AIHA見血色素低、血小板低，常為虛實夾雜者，虛多實少，加仙鶴草、鹿銜草等補虛解毒止血。

3 結語

綜上，在AIHA的治療過程中，不離“濕”“熱”“瘀”“虛”疾病特點。筆者常年在嶺南地區，嶺南一帶氣候濕熱，診治該病受地域影響。患體素有內濕，又外感天地之濕，內外相合。治療應重視整體觀念，審病查因，思天、地、人與病之關聯。

《靈樞·經脈》：“脾足太陰之脈，是主脾所生病者，水閉，黃疸。”《內經》言黃疸，提脾不提及肝。張仲景又言“太陰當身黃”，點出太陰脾病發黃。溫病學派重肝膽而輕脾臟。脾之本色為黃色，本文將黃家病位重歸于脾。總之，AIHA為太陰脾濕發黃，總因脾虛生濕所致，有偏熱和偏寒之分。濕熱搏結，正虛邪盛發為陽黃，此多見熱抗體AIHA。中州寒濕，脾腎陽虛常為陰黃,屬冷抗體AIHA。

筆者認為AIHA多邪實正虛，虛實夾雜，又復雜多變。既有濕熱內蘊，又臟腑虛損，陰精不足，虛陽躁動或瘀血停滯，邪毒內犯諸多病變。濕熱蘊結乃AIHA病機之關鍵所在。利濕為退黃大法，邪有出路，黃病自去。祛邪不必瞻前顧后，抓住“濕熱”為AIHA病之機要，藥達病所，祛除盤踞中土、遏阻肝木的濕濁邪氣，導濕熱從小便下，還中土運化水谷精微之所，順肝木條達之性，復脾臟生化氣血之功，調肝臟平氣寧血。茵陳類方為治黃疸經典方類，藥簡力專。茵陳類方治療AIHA并非筆者一家之言，觀當代諸家，楊淑蓮善用茵梔黃注射液、茵陳蒿湯治急黃。孫偉正亦自擬方以茵陳五苓散底方，并用以本病全程治療。更如姚乃中用茵陳五苓散將直接抗球蛋白實驗轉陰[24]。與諸家共勉，茵陳類方治濕熱蘊結型AIHA應用廣泛，且療效確切。

AIHA本虛，緣由肝脾腎三臟虛損，治宜功補兼施，養肝為重，以攻為補，養肝為重。傳統認識里，脾胃為氣血生化之源。AIHA病及骨髓，陰精虧損。健脾運可補足氣血，卻難填精血虧虛。“肝不藏血，血癥由生”是嶺南血證一派對中醫治療血證的創新總結。一者，肝主藏血，為人體血庫；二者，谷食入胃，氣化賴肝疏泄之性；三者，肝火橫逆犯脾，氣不寧則血不寧。筆者以養肝為重，兼疏肝、調肝、寧肝，調暢肝氣，以助脾運。腎為癸水，乙癸同源，水虧不制相火，虛陽躁動，治宜滋陰潛陽。另因濕熱為AIHA病源，用滲利之品導邪下出，祛邪復臟腑職權，亦是以攻為補。肝脾腎同治，以四君、四逆、二至等諸方合用，使氣血生生化源充足，固本而邪不生。

濕熱入血分成瘀，筆者認為“瘀”貫穿AIHA病程的始終。熱煉血為瘀、血虛致瘀、溢血成瘀、久病生瘀，為AIHA生瘀的四大主因。瘀血不去，新血難生，唐容川主張祛瘀以生新，筆者采祛瘀生新法于AIHA瘀血兼貧血的治療。僅補氣血，增血效差。若壞血不去，好血不生，加活血化瘀兼補血的之品，如丹參、雞血藤。古人言血見黑則止，用炭藥止血，現代藥理學研究發現，炭炒提高鈣離子濃度，縮短凝血酶原活化時間，明顯增加鞣質含量，達到增強止血效果[25]。

在“濕”“熱”“瘀”診治上，三者常同時兼見，利濕、清熱、化瘀與補虛同用，臨證各有側重。在“濕熱”的治療上，緊扣“脾濕發黃”，取張仲景“利其小便”的治療思路，常用清熱利濕法。在“虛”的治療上應注意，AIHA損在臟，虛在血，以補臟虛為復本之法，養陰以實血脈，注意慎用滋膩之品，以防助濕邪，常用養陰生血法。在“瘀”的治療上，主張瘀血不去，新血不生，常用祛瘀生新法，同時又重視止血化瘀，含有“止血存血”之義。