基于“辛以潤之”治療激素依賴性皮炎體會

吳楚琪 陳春秀 丁慧

激素依賴性皮炎(hormone dependence dermatitis, HDD)是由于過量使用外用糖皮質激素制劑引起的一類現代損美性皮膚病，常見癥狀為皮膚潮紅伴瘙癢、干燥、脫屑、粉刺、膿皰、片狀色素沉著斑等[1]。中醫雖無HDD的命名，但根據辨證分析可將其歸類為“藥毒”“火毒”等論治，并歸納其病因多由風、燥、熱邪入侵肌表脈絡從而導致病變[2]，病機則是津液布行受阻礙，肺衛遭受挫傷，陰血被灼，導致肌膚失于濡養，日久則損及脾腎二臟。

因HDD是以脈絡壅塞、津液布行受滯、氣血運行受阻為根本病機，在治法上誠如《黃帝內經》中所云:“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽條達”，應當以疏通脈絡而使津得布散為主要治法。因辛味藥物可以通過疏通脈絡，改善氣機運行，從而運輸津液以達到濡潤肌竅臟腑的功效，故而筆者認為可應用“辛以潤之”治法來論治HDD。這是將“辛潤法”治法原理與HDD的病機特點相結合，將“辛潤”貫穿HDD治療的始終，且根據臟腑辨證從肺脾腎三臟分析，在具體治療用藥上各有側重。

1 辛通絡脈壅塞，達潤燥之效以治療HDD

1.1 辛以通絡而達潤燥之效

“辛以潤之”一詞出自《素問·臟氣法時論篇》，原文為“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣血也”。緣“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，筆者認為在分析“燥邪”含義上，因萬物皆分陰陽，故而燥邪也分為陰陽。

燥者從陽者則首先犯嬌肺，緣肺朝百脈滋潤皮膚肌腠，燥火傷及肺津，則致皮膚潮紅瘙癢、皴揭之陽燥象。燥者從陰者則易傷腎陰，緣《溫病條辨》中云“寒統燥濕，陰也”，因寒則傷榮，故而燥邪易內傷陰血，致使津血輸布不暢，傷及腎陰，久及損之腎陽，陰不斂陽致虛火上炎，則可見咽干口燥，皮膚干燥脫屑，色素沉著之陰燥象。

由此可知此處分析的“燥”乃是津液輸布不暢、運行受制而導致的“燥”象，不是單純為津液耗傷之“燥”證，并且不局限于腎苦燥，而是可累積他臟的整體性燥證。《儒門事親》中描述到：“辛以潤之，蓋辛能走氣，能化液故”[3]，由此可知“辛以潤之”是通過應用辛味藥達到潤燥的治法，其核心在于通過辛味藥物的溫通、發散、開腠等作用達到疏通絡脈從而使人體內津液得以正常輸送布散，以此達到“潤之”的治療效果，在治療上的運用范圍包含各種燥證[4]。

1.2 絡脈壅塞為HDD的致病關鍵

中醫認為激素性藥物屬風燥之品，外邪入侵經肌表皮毛傳入氣絡，當長久使用久病入血絡。現代研究[5]認為絡脈具有功能多維性，包括氣絡與血絡，兩者相伴而行為氣血運行的載體，且具有分布廣泛性，廣布于皮、肉、筋、脈、臟、腑、骨、髓之中。絡脈以通為順，絡病病機為阻滯不通，阻塞后導致氣血津液不能正常輸布，氣滯血不暢，則無法灌溉皮肉官竅從而見一派燥象。故而當肌膚過度使用此類藥物時，外受于肌表傷津，脈絡閉塞，阻礙肌表氣液運行，則可見皮膚干燥、潮紅、脫屑等癥狀[6]，日久燥熱之邪經脈絡內侵臟腑，從而耗陰損陽，終生虛火，灼液生瘀，進一步阻礙津血輸布，則可見口干咽燥、色素沉著斑等癥狀。

故而得知HDD的發病病機主要為藥毒之邪郁于面部脈絡，致面部精血津液輸布失調，氣血不暢，開闔失司，皮膚腠理閉合，失于濡養而呈現一派燥象[7-8]。且激素在使用過程中呈現出雙面性，在早期初步使用時，多表現出克制性，火性過旺以克制肺金且消耗腎水，從而表現出陽燥之熱象；而在后期長期使用后，則表現為依賴性，肺金受損易致脾土不沃，腎陽久耗，一旦失于激素的“壯火”溫陽，則會出現一系列陰燥之寒象。

由此可知長期使用風燥之品，終致脈絡郁閉，導致氣血滲灌失司，肌膚失于榮潤，且由于脈絡布散人體各處，閉塞日久則使得病情具有瘀、頑、雜的特點，從而形成治療棘手且易反復的HDD。

1.3 辛通脈絡以潤膚為治療HDD之主法

在《臨證指南醫案》中葉天士多次提出“非辛香無以入絡”，葉天士的絡病學說與劉完素玄府理論有相同之處，兩者實質均在于不通，治療上，“絡以通為用”與“玄府貴在開通”均著眼于一個“通”字[9]。常富業[10]認為腠理是津液流行和氣機運行之腔隙道路，廣含絡脈，且為血液所灌注，為五體和臟腑間的聯系，是相對宏觀的層次范疇。玄府為至小的微觀層次范疇，作為水液微循環系統和血液微循環系統的代表，具有流通津液、滲灌氣血和運轉氣機的功能[11]。腠理、玄府與脈絡共為氣血津液運行通道將五官九竅與內在臟腑聯系形成統一的整體。

故而辛味藥在通絡潤膚的作用機制有三[12]：(1)辛味藥可宣通開發腠理，恢復玄府正常開闔，則肌表得到濡潤；(2)辛味藥可宣通胃腸絡脈之郁結，開通道路以排除痰瘀等病理產物，從而改善因水津不布所致燥象；(3)辛味藥可溫補腎陽以助陽榮絡，恢復氣化布散，從而使津液正常敷布肌竅。且皮膚作為體表最外層的器官，在臟腑上論皮毛為肺在外所合，肺在五行中屬金，在經絡上論太陽之經循表，太陽經主水，故皮膚具有“金水相合”的特質[13]。《類經》中描述辛味藥為“從金而化”“水之母也”，所以辛味藥也具有“金水之性”，可振奮肺、脾、腎三臟陽氣，使得生化之源泉不絕，輸送之道路通暢，從而濡養肌表膚竅。

賈德賢[14]提出辛分陰陽，辛香為陽中之陽，功效應為宣通氣機，透發邪氣，疏通郁結，升散于表于上，因而能行、能通；辛辣為陽中之陰，功效應為鼓舞陽氣，通達四肢九竅，運行布散于里于下，因而能潤、能散。馮則怡[15]也提出辛味藥治療皮膚病的優勢在于可引藥達于肌表和調暢氣機且使津液敷布正常而滋潤干燥之皮膚。HDD的皮膚瘙癢、干燥、脫屑等表現正是由于脈絡閉阻，氣血運行受滯，精津不能布散所致。基于脈絡以通為用的原理，辛通脈絡是治療HDD的關鍵。辛味藥可以散風濕之邪使脈絡得以通暢，水津得以敷布而燥得以潤。至于腎陽虛不化氣而致精虧脈絡虛者，在一眾滋潤溫養藥中搭配使用辛味藥，可通達脈絡，散除膩沉且補氣行血，從而更好地發揮藥物的作用。

2 辛潤以輕宣肺燥，條達脈絡

緣肺為華蓋、為嬌臟，當不合理地過量使用糖皮質激素時，燥、熱、濕之邪首當其沖上犯肺金，外侵皮毛，入侵脈絡，蘊結腠理，玄府瘀閉，肺金郁熱，致津血運行不暢，受滯化火，故而產生皮膚瘙癢、潮紅、干燥、脫屑等一系列病理癥狀，這是HDD發生發展的關鍵。而脈絡壅塞，腠理蘊結，玄府瘀閉也是HDD各個證型的核心基礎。現代醫家也提出慢性皮膚病多是由氣機的運行、流通及血氣的滲灌不暢所致，并認為脈絡玄府瘀閉是其核心病機[16]。

當燥襲肺表時，可有涼溫之異。故辨證屬溫燥者，治療當以辛涼宣散為治則，常以見桑杏湯為代表方，可采用薄荷、牛蒡子、桑葉、柴胡、蟬蛻、淡豆豉等清涼之品以宣肺之郁熱，使肺氣開宣，玄府開達，郁熱宣散，津液布散，并可配合石膏、牡丹皮等辛寒之品以宣散營血之滯，使得瘀血去，津得以布，且可輔以沙參、麥冬甘潤之品防止苦寒傷液。又因寒統燥濕，故屬涼燥者，治療當以辛溫宣燥為治則，可選用麻黃、桂枝、紫蘇、荊芥、防風等辛溫散寒之品以輕宣涼燥，從而恢復肺衛氣化功能，改善津液代謝。此乃符合《醫原·燥氣論》中記載:“外感之燥，津液結于上而為患者……非辛潤疏利氣機不可。”

3 辛香以助脾化濕，運營通絡

《外科正宗》云：“瘡全賴脾土”，“瘡”字根據說文解字描述是指皮膚上腫爛潰爛之病。緣肺金受激素之“壯火”所制約，損及脾土，長期耗傷營血，可使得脾陰虛弱，日久累積脾陽受損，致使脾土水濕運化失司，故而在治療HDD的整個過程中，顧護脾胃是關鍵。且現如今當代人在飲食比例上多以肥甘厚味為主，致脾土承載過多而運化易失司，當過量使用糖皮質激素后，內外濕熱并化，濁氣留置不散，痰飲內生中阻，停留于脈絡之中，致氣機運行不暢，則日久化熱以灼燒陰血。脾為中央之土臟，濡養灌溉臟腑肢體，當脾失運化，則濕濁停留，肌膚失養，則可見臉生粉刺、膿瘡等，可伴有頭身困重，便溏或粘膩不爽或便干結等癥狀，同時可見脾陰受損之大便干燥、口干咽燥、舌紅少苔或光剝苔等陰虛之象[17]。

脾胃為水谷代謝轉運的樞紐，辛味藥可開宣脈絡郁結，以此開通道路，則能有效地消除痰飲水濕等病理產物, 從而解決水津不布之象[18]。為此在脾陰虛夾濕證的治療上，蔣馨等學者提出參苓白術散為此證之代表方，可起到補脾陰、運脾氣、化脾濕三重效果[19]。因此在臨床上可選擇參苓白術散為代表方，并且可加減使用蘇梗、豆蔻、佩蘭等辛香理氣之品以醒脾氣，助脾化濕而不傷脾陰，從而使得津液得以順暢輸布，并輔以辛潤清涼之品，如蘆根、白茅根、白花蛇舌草、黃芩等以透達濕熱且可清血分之熱，使其補而不滯，以利營血的輸散。

4 辛溫以助陽榮絡，暢氣化水行津

《洞天奧旨》云：“五臟六腑之氣血，皆能成郁而生瘡瘍，其實無不因肝腎二經之郁以成之也。”當長期服用或外用糖皮質激素時，因外源性超生理需求的糖皮質激素是具有“壯火”之性的“邪火”，火盛傷及腎陰，使得腎陽逐漸虧損，故撤去藥物使用后，外源陽熱減少，則體內必然腎陽不足[20]。當腎水失去溫陽則凝致成冰，阻滯絡脈，無法濡養官竅肌表，不能單純濡養腎水，應當辛溫以補腎陽而化水行津。此乃正如清代醫家陸淵雷所言：“津傷而陽不亡者，其津自能再生；陽亡而津不傷者，其津亦無后繼。”并且據王兵等調研，將HDD分成7種證型，以腎陽虛兼血瘀證型出現的頻數最多，總占32.11%。其次是腎陽虛兼濕證型，占23.85%[21]。故而臨床上可運用肉桂、小茴香、丁香、吳茱萸、菟絲子等辛溫腎陽之品，以鼓動陽氣，組陽化水達潤燥之效，且可引火歸原，使陰陽平衡，虛火下潛。

肝主疏泄，具有調暢氣機、疏通水道的功能，從而維持津液正常的運輸布散。人之肝氣左升，其根于腎陽。而多數HDD患者均經歷著長時間的治療，且多伴有痤瘡、濕疹、特應性皮炎等基礎病癥，故而素體多易情志不暢而肝氣郁結，肝氣郁滯易可見氣不行津，致體內水液代謝紊亂，易會出現氣滯津留，瘀血內生，陰血不足，陰不涵陽，致虛陽上越，火不歸原，則出現上熱下寒、津液不足之象，可見皮膚以面部顴紅、皸裂、脫屑及色素斑為主，并伴有唇干口燥、四肢不溫、眠差、易怒等癥狀。姜建國[22]提出在治療此類燥證時不應急于補津，而應該重在暢氣，在這之中小柴胡湯方具有辛散疏達，通氣輸津的作用，可以作為辛以潤之的代表方之一。故在治療上可輔以柴胡、木香、佛手、川芎、郁金等辛溫行氣活血之品，以疏肝理氣，氣暢則津行，津行則血暢。

5 驗案舉隅

患者，女，30歲，因“反復面部紅腫、瘙癢2年余”于2021年8月17日初診。患者自訴2年前因痤瘡于當地門診治療，訴在使用鹵米松等激素類藥物半年后開始出現紅腫瘙癢感，當時診斷為“面部激素性皮炎”，此后立即停藥，但上述癥狀仍反復發作。目前患者面部潮紅伴緊繃感、脫屑、瘙癢，局部起數個花生大小紅色斑疹，且皮損處呈現黯黑樣色沉，面色暗淡，四肢欠溫，自覺口干欲飲、咽喉干燥，納眠差，食多易腹脹，便溏，且訴經期伴有痛經，血色暗紅伴血塊，末次月經：2021年8月7日，經期5天，周期規律，舌質黯，苔白微膩，脈沉。西醫診斷：激素依賴性皮炎。中醫診斷：藥毒。辨證為寒濕郁閉，陽虛血瘀。治以辛溫潤燥，溫腎祛瘀。處方：防風10 g、荊芥10 g、茯苓15 g、豆蔻15 g、炙甘草10 g、蘇梗10 g、川芎10 g、佛手15 g、當歸15 g、雞血藤15 g、肉桂(后下)3 g、肉蓯蓉15 g、小茴香5 g、烏藥10 g。水煎服，早晚溫服，每周7劑，共1月，早晚餐后分服，同時囑患者停用一切激素類外用藥，并精簡護膚，經期時暫停服藥，忌辛辣寒涼之品，溫水潔面，注重保濕，禁用化妝品，并做好硬防曬工作。

2021年9月16日二診：皮膚潮紅、脫屑、色沉均較前減淡，并且瘙癢感較前減輕，未見新增斑疹。自訴9月份月經經期時痛經較前減輕，但食多仍有腹脹，腹瀉次數雖較前減少但大便仍較粘膩、且未成形，口干、眠差等癥狀較輕明顯改善。處方：防風8 g、荊芥5 g、茯苓15 g、豆蔻20 g、炙甘草10 g、蘇梗10 g、川芎10 g、佛手20 g、當歸15 g、雞血藤15 g、肉桂(后下)3 g、肉蓯蓉15 g、小茴香5 g、烏藥10 g、枳殼10 g。共14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服，囑避風寒，忌食寒涼生冷之品。

2021年10月8日三診：服用1個療程后患者臉部緊繃不適感減輕，面部潮紅基本減輕，丘疹較前減少，面色光亮有色澤，已無癢痛感，自訴畏寒怕冷較前減輕，四肢回暖，且腹脹、便溏明顯改善。

按 該患者因患痤瘡多年，長期不規范地使用過量激素類外用藥物，從而致皮膚出現紅腫瘙癢，且伴面部呈現黯黑色沉，四肢欠溫，便溏，口干不欲飲，但喜熱飲。當屬寒濕郁閉，腎虛血瘀，導致水津滯留，布散失司，肌膚失于濡潤而呈現瘙癢、脫屑、潮紅等燥象。治療的關鍵在于辛溫散寒，祛濕通絡，溫腎化瘀。緣病人病情日久，已累及肺脾腎三臟，故初診使用防風、荊芥辛宣潤燥止癢，散肺之郁熱，蘇梗、豆蔻辛香以行氣寬中，助脾運濕，佛手辛溫以行氣疏肝，川芎、當歸、雞血藤辛溫以養血活血，肉桂、肉蓯蓉、小茴香、烏藥以辛溫腎陽，使虛陽下越，引火歸元。諸藥合用，共起辛以疏通經絡則津液布散，肌竅臟腑得潤之效。二診時潮紅、脫屑、瘙癢等癥狀已明顯改善，且面色暗沉減退，但仍有腹脹便溏，故在守方以鞏固的同時，減少防風、荊芥的用量，并加大豆蔻的用量，且新加入枳殼，行氣寬中，辛香化濕，并叮囑患者注意飲食調理。綜上，本例針對津液輸布失調，氣血運行不暢，開闔失司，皮膚腠理失于濡養這一核心病機，對肺衛之郁閉采用辛散輕宣肺燥，對腎陽不足以瘀阻采用辛潤溫腎潤燥祛瘀以化之，配合辛香醒脾祛濕以運之。三者共同發揮作用，使腠理玄府得以打開，津液氣血得以布散，肌膚得以濡養，從而獲得良好的臨床療效。

6 小結

HDD病機錯綜復雜，西醫認為其與長時間不合理外用激素類制劑導致表皮細胞組織分裂進化減少，逐步影響皮膚屏障的防御保護功能，從而使得皮膚變的敏感、脆弱有關。中醫則認為因患者當長期外用激素類藥物等燥熱之藥時，勢必會侵擾脈絡，使得脈絡阻滯，津液輸布不暢。本文通過分析HDD的病機，根據《景岳全書》中提及“故明者獨知所因，而直取其本，則所生諸病，無不隨本皆退矣”，因而以此原理來探討辛潤法在HDD治療中的應用，從根本上協調氣血津液運行阻礙的矛盾，調達脈絡通暢，使肺衛之郁熱得以疏散，脾虛之濕熱自除，腎陽之虛陽下潛，在整個治療過程中以暢、通為宜，從而達到潤之的效果。