呼吸訓練聯合體重管理在慢性心力衰竭病人延續護理中應用的研究進展

彭歡歡，莫政群，辛宗妍，潘 倩，肖嘉鳳，李小蘭

梧州市紅十字會醫院，廣西 543002

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）已成為全球公共健康衛生問題。國外研究顯示：2012年—2030年CHF病人數將增加約46%［1］。國內CHF病人情況也不容樂觀，目前至少有1 000萬例心力衰竭病人，是全球心力衰竭患病率最高的國家之一[2]。已有研究顯示，CHF病人出院后2～3個月死亡率和再住院率高達15%和30%[3]，30%～50%的心力衰竭病人存在吸氣肌無力現象[4]。中國心力衰竭診斷和治療指南2018中指出，建立心力衰竭隨訪制度，優化心力衰竭管理流程，通過提高病人自我管理及運動康復可使病人獲益，達到降低CHF病人的病死率和再住院率、改善病人運動耐量和生活質量的目標[5]。其中，呼吸訓

練聯合體重管理操作方法安全、簡單、實用，能有效預測疾病惡化，節約康復成本，適宜在CHF居家康復病人中應用。為探討其開展效果，進一步改進臨床醫療護理工作，現對近年國內外CHF病人居家呼吸訓練、體重管理方法及其對CHF病人的影響效果、病人依從性情況、延續護理新進展相關研究進行綜述，以期為國內進一步開展呼吸訓練及體重管理居家康復研究提供依據。

1 呼吸訓練及體重管理的方法

1.1 呼吸訓練的方法 呼吸訓練方法眾多，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，但其均側重于對呼氣過程的鍛煉，通常只能達到間接改善呼氣功能的目的[6]。已有研究發現，CHF病人運動耐力差所導致的生活質量降低與吸氣肌力量下降有關[4]。吸氣肌無力是心力衰竭病人死亡的獨立預測因素[7]。因此，在整個心臟康復過程中應關注呼吸肌肌力情況，針對CHF病人常規測量呼吸肌肌力，及時發現吸氣肌無力并調整治療康復方案[8]。

1.1.1 住院期間吸氣肌訓練的方法 ①成立吸氣肌訓練專項小組：由康復治療師、醫生、護士組建訓練團隊，制定個性化的訓練方案，設定目標吸氣最大吸氣壓或者閾值。②借助儀器進行吸氣肌訓練：較多醫療機構通過呼吸機內置的訓練模式、無創呼吸機或者POWER breathe K 5訓練儀進行訓練[9-10]，需由受過專業訓練的護士指導完成。③制定吸氣肌訓練方案：李永剛等[11]研究后認為，吸氣肌訓練時間應為每天30 min，頻率為每周至少持續6 d，持續5～12周，強度控制在30%～60%最大口腔吸氣壓（MIP），以確保訓練的安全性。

1.1.2 居家呼吸訓練的方法 由于吸氣肌訓練需借助儀器在專業人員指導下完成，無創呼吸機或者POWER breathe K 5訓練儀購置價格較高，一般家庭在經濟上難以接受，要求其每天回院進行訓練可行性及依從性不高，故在居家及社區中推廣應用吸氣肌訓練存在一定難度。國內多項研究顯示，快吸慢呼訓練模式為高效的呼吸訓練方法，更適宜在社區及居家康復中開展[12-13]。快吸慢呼訓練是一種以呼吸生理為導向的呼吸訓練法，通過短暫、快速的經鼻深吸氣，使胸鎖乳突肌、肋間外肌、膈肌等吸氣肌參與吸氣過程，進而使進入肺的氣體達到最大化[6]，可增強吸氣肌力量，增加潮氣量和肺泡通氣量，改善肺的順應性。快吸慢呼訓練方法具體如下：①吸呼比，即經鼻快速深吸氣0.8～1.0 s，至最大限度時屏氣3.0 s，之后放松緩慢呼氣2.0～4.0 s。②頻率，即每天3次，早、中、晚各1次，建議飯后l～2 h進行。③訓練周期，即住院期間至出院后持續12周。④強度，即每次訓練10 min，每分鐘約進行6個呼吸循環。快吸慢呼訓練方法不會增加呼吸肌做功[14]，可在CHF病人居家期間應用，步驟簡單、示范操作后易于被病人掌握。

1.2 體重管理的方法 體重管理是CHF病人最簡單、實用的病情監測方法，是每天通過對體重客觀數據變化調整用藥、飲水及限制鹽的攝入及利尿劑的使用，達到改善心力衰竭病人預后效果的自我管理方法[15]。中國心力衰竭診斷和治療指南（2014版）指出，體重3 d內增加>2 kg，常提示體液潴留及病情進展，需要調整利尿劑用量和控制水、鈉攝入[16]。體重管理應貫穿住院、出院全過程。全程規范體重管理具體方法如下：①正確測量體重，即在住院期間指導病人正確測量體重的方法，做到“四定”（定時間、定位置、定體重秤、定衣服重量）。②測量腹圍、腿圍，腹圍、腿圍是觀察體重及病情的間接指標，在住院期間，責任護士指導病人掌握腹圍、腿圍測量方法，并對其進行考核。③建立《體重日志管理冊》，每天早上及夜晚睡前記錄體重管理相關數據，包括日期、早晚2次體重、飲水量、腹圍、腿圍、尿量、心率、血壓情況。④進行飲食指導，制定水、鹽、高鉀食物攝入指導方案，使病人在利尿期間正確、合理飲食。1 d飲水量控制在1 000 mL，少量多次，避免水鈉潴留；1 d進鹽量控制在6 g之內[17]。講解食物成分，發放常見食物含水量表。⑤進行用藥指導，使病人掌握各種利尿劑的服用劑量、方法及注意事項，學會進行自我觀察。

2 呼吸訓練及體重管理在CHF病人中的應用效果

2.1 改善病人心臟功能 心臟功能是評價CHF病人心臟康復及自我管理效果的直接指標。多項研究顯示，通過長期的體重管理，能不同程度改善病人心臟功能，提高病人左心室射血分數，獲益明確[18-21]。6 min步行距離是客觀評價病人心功能的指標。王翠等[22]對CHF病人吸氣肌訓練效果進行Meta分析，其中6項研究合并結果顯示，CHF病人吸氣肌訓練1～3個月，6min步行距離明顯長于對照組，證明呼吸訓練對改善CHF的心臟功能具有一定效果。

2.2 改善病人運動耐力 呼吸訓練方法改善病人運動耐力的機制如下：①可有效防止或減緩吸氣肌萎縮，避免運動時吸氣肌血液“竊流現象”[22]。②通過增加肌細胞內線粒體數量及降低交感神經活性增加吸氣肌血流供氧[22]。③通過一定程度的、持續的呼吸訓練能提高運動耐力。史珣瑜等[12,22-24]研究證明，呼吸訓練可改善最大呼氣量(FEV)、用力肺活量(FVC)和最大通氣能力（MVV），提高運動耐力。體重管理也是一個長期過程。張亞迎[15]對長期體重管理干預對CHF病人預后的影響進行綜述，闡述了長期體重管理對CHF病人的積極意義。鞠陽等[25-26]研究證明，長期體重干預組的生活質量得分明顯高于對照組，說明長期體重干預有利于改善病人結局。使病人掌握呼吸訓練及體重管理方面相關的知識及技能、住院期間醫護人員規范、有效地給予病人健康教育、不斷改進及順應信息化教育方式、鼓勵家屬積極參與教育培訓、獲得家庭社會支持，有利于促進呼吸訓練及體重管理的順利開展。

2.3 改善病人心率變異性及降低病人靜息心率 長期體重管理及呼吸訓練對病人心率有改善作用。劉云等[27]研究顯示，持續體重干預可有效維持或恢復CHF病人心率變異性，提高心功能水平。小布瓊等[13]研究顯示，經過3個月的快吸慢呼訓練，干預組靜息心率明顯低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。其可能與呼吸訓練可以降低骨骼肌交感神經興奮，并可以保證病人心臟迷走神經與骨骼肌交感神經之間的協調性有關[28]。心率降低可以使CHF病人心臟舒張期有效延長，回心血量和心排血量增加，對緩解病人呼吸困難癥狀有一定作用，同時也可以不同程度地緩解液體潴留。

3 CHF病人對呼吸訓練及體重管理的依從性

呼吸訓練及體重管理是一個長期過程，病人依從性直接關乎其院外心臟康復效果。

3.1 體重管理依從性 國內一項研究顯示，影響CHF病人體重管理依從性的因素有知識缺乏、行為習慣、并發癥、身體舒適度及疾病不確定感五大方面[25]。杜苗等[29]研究顯示，影響體重監測依從性的首要因素為信念，信念轉變為行動，只有改變病人信念才能有效提高依從性。另外,依從性還受病人年齡、文化程度、病情因素等影響。陳彩敏等[30]研究顯示，年齡越小的病人對理解相關測量方法及控制液體攝入方法掌握越到位，年齡較小的CHF病人體重管理依從性較高。王麗麗等[31]研究發現，文化程度與依從性呈正相關。蔣君芳[32]研究證明，病人的美國紐約心臟病協會(NYHA)分級增加依從性增高，病人心功能分級較低者，病情相對穩定，其體重變化不大，而有無監測到體重異常是影響體重監測依從性的獨立影響因素。

3.2 呼吸訓練依從性 李永剛等[11]對CHF病人吸氣肌訓練相關研究進展進行綜述后發現，吸氣肌訓練監督以家庭為基礎。病人每日完成日志，可提高病人訓練依從性，起到自我監督的效果。

3.3 提高依從性的對策 ①住院期間護理人員應充分結合影響依從性的因素，根據病人文化、年齡及病情特點給予針對性健康教育，并及時評價教育效果。②對文化程度較低的病人，應盡量運用示范性教育[33]、視頻等方式進行健康宣教，減少采用單一的文字宣教方式，此外，還可以運用看圖對話教育、同伴教育等方式。③合理利用家庭社會支持，進行病人家屬教育指導，鼓勵家屬主動參與其中，使其能夠在出院后對病人進行監督，從而提高病人依從性。④設計并合理利用工具，提高病人依從性。如建立《體重管理日志冊》與《呼吸訓練記錄冊》，建議病人每天記錄，每周將記錄發至延續護理微信群，通過醫護監督提高依從性。病人可通過設定鬧鐘提醒，堅持進行記錄。⑤建立完善、規范的延續護理制度，出院后通過不同方式進行跟蹤隨訪，定期推送相關信息，對依從性高的病人給予支持鼓勵。⑥定期進行強化教育指導，在病人復診、隨訪來院時再次進行相關知識的強化教育。⑦借助多學科聯動及醫院、社區、家庭的三方聯動溝通提高依從性[34]。

4 CHF病人呼吸訓練及體重管理的延續護理方案

4.1 實現從醫院-社區-家庭的無縫銜接延續護理《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》指出，實現醫院?社區?家庭的無縫銜接，住院期間應對病人進行規范的教育，應鼓勵家屬參與，心力衰竭團隊應根據病情和危險分層制定出院計劃、訓練方案、建立病人健康檔案和隨訪制度[5]。

4.2 隨訪方式 由于不同地區的文化、經濟、醫療條件水平不同，故隨訪方式也存在多樣性。①電話隨訪、門診隨訪、社區訪視：這3種模式最為常用，適用性也較廣，在綜合性醫院及基層醫院都能適用，其投入資源較少、效果較好。②微信平臺及移動APP：隨著信息技術的發展，智能手機已經進入千家萬戶，使用微信及移動APP成為中青年病人甚至是老年病人生活中必不可少的內容。故臨床醫護人員開始通過建立微信管理群或使用專項APP收集相關信息。微信管理群能夠及時跟蹤了解病人病情及自我管理情況，同時病人能夠及時咨詢，與醫務人員有效地溝通，拉近醫患距離，提升信任度。基于移動APP的應用已經成為延續護理發展的趨勢，效果較佳，可用于我國大部分地區。APP功能強大，對于后期數據分析十分有利，其在糖尿病專科領域已取得一定成效[35-36]。但專項投入花費較大，較多醫療機構未能研發。③家庭訪視：已有研究顯示，家庭訪視能提高心血管疾病病人依從性，促進家庭關懷，提高病人生活質量及家庭功能[37-38]。目前，較多大型綜合醫院開展家庭訪視的延續護理，但由于護理人力資源不足，其持續性不佳，在交通不便地區實施較為困難。④遠程監控：部分醫院的心臟康復中心運用可穿戴式移動設備實現對運動處方的量化監控,提升了運動效果和安全性。但這種遠程監控相關研究有限，法規尚不完善，需進一步探索。

4.3 隨訪頻率 中國心力衰竭診斷和治療指南指出，慢性心力衰竭病人出院后2～3個月（易損期內）病情不穩定，容易發生心血管不良事件，需及時調整治療方案，增加隨訪頻率，可調整為2周隨訪1次，病情穩定后改為1～2個月隨訪1次[5]。張艷云[39]研究顯示，病人出院后1個月內每周電話隨訪1次，第2個月每2周隨訪1次，這種根據出院時間依次遞減的電話隨訪方式可有效提高病人體重監測依從性。實際工作中，具體隨訪頻次應在指南要求基礎上結合病人實際情況、意愿確定。

4.4 隨訪內容 隨訪內容應根據心臟康復五大處方（藥物、營養、心理、運動、戒煙）結合CHF病人體重管理及呼吸訓練記錄確定，可利用微信群指導病人每周上傳記錄內容，醫護人員每周檢查、反饋，針對性給予指導意見。對個別病人存在的突出問題，應與心力衰竭團隊進行溝通，制定相應對策，調整治療、護理方案。

5 小結與展望

有效緩解CHF病人呼吸困難癥狀、提高生活質量、降低康復成本、促進心臟功能恢復是CHF病人治療及護理理想的目標。呼吸訓練及體重管理對CHF病人康復具有一定的積極作用，且其操作簡單、安全、實用，易于被病人接受。但如何實現呼吸訓練聯合體重管理項目的落實，促使其在醫院、社區、家庭順利開展，做到三維無縫銜接，同時最大限度地提高依從性及參與度，確保心臟康復效果，是CHF康復團隊需要探索的問題。