計劃行為理論在服藥依從性中應用的研究進展

吳 韜，錢瑞蓮，方媛媛

南京醫科大學附屬腦科醫院,江蘇 210029

世界衛生組織（World Health Organization,WHO）發布的報告對服藥依從性（medication adherence）做出了如下定義：個體服藥行為與醫護人員提供的醫療保健方案相一致的程度，包括按時服藥、按劑量服藥、按次數服藥及持續性服藥等，病人服藥依從性差主要是指無意或有意拒絕治療或不規律使用或改變劑量（使用不足或過度使用）；該報告顯示，慢性疾病病人的服藥依從性差是一個非常重要的世界性問題，在發達國家約有50%的病人具有良好的依從性，而發展中國家依從性更低[1]。因此，如何提高病人服藥依從性成為亟須解決的一個問題。為了提高病人服藥依從性，應利用適當理論框架了解不依從性的預測因素，并指導制定干預措施[2]。計劃行為理論（theory of planned behavior,TPB）作為一種社會心理學領域的行為理論，被廣泛用于身體鍛煉、戒煙、飲食等健康行為改變中，且已有研究證實，TPB有良好的解釋和預測能力[3]。近年來，TPB在病人服藥依從性研究中得到關注，國外應用較為廣泛，但國內發展相對較遲。現就TPB起源、內涵、發展及其在國內外服藥依從性中的應用現狀做一綜述，旨在為研究者開展基于TPB的服藥依從性研究提供參考，為構建合理、有效的干預措施提供理論依據。

1 TPB簡介

1.1 TPB的起源 TPB是Ajzen在1991年正式提出的用于解釋態度是否能預測行為，以及何時和如何預測行為的社會心理學理論，是對理性行為理論（theory of reasoned action，TRA）的補充與發展[4]。理性行為理論由Ajzen和Fishbein共同提出，該理論認為行為態度和主觀規范直接影響行為意向，行為意向則直接決定實際行為[5]。然而在研究過程中發現，該理論并不能解釋不完全受個體意志控制的行為，如需借助技巧、資源及機遇才能實施的一些非理性行為，存在一定局限性。1985年Ajzen在原理論基礎上增加了知覺行為控制這一重要變量，初步形成了一個不完全受意志控制的行為理論，即TPB[6]。

1.2 TPB的內涵 TPB主要由5個部分組成。①行為態度（attitude toward the behavior，AB）：指個體對執行目標行為的喜愛或不喜愛程度。②主觀規范（subjective norm,SN）：指個體在決定是否執行某一特定行為時所感知到的社會壓力，多受周圍社會環境和他人因素影響。③知覺行為控制（perceived behavioral control,PBC）：指個體在執行行為時感知到行為的難易程度，可以反映一個人該行為過去的經驗以及行為的預期障礙。④行為意向（intention）：指個體對采取某一行為的主觀概率判定，反映了個體采取某一行為的意愿，是TPB結構的中心內容。⑤行為（behavior）：指個體在特定時間、環境下對采取的行為做出的可觀測的反應[7]。

TPB的主要觀點包括：①非個人意志完全控制的行為不僅受行為意向的影響，還受執行行為個人的能力、機會及資源等實際控制條件制約，在實際制約條件控制充分的情況下，行為意向直接決定行為；②準確的知覺行為控制反映了實際控制條件狀況，可作為實際控制條件的替代測量指標，直接預測行為發生的可能性，預測的準確性依賴于知覺行為控制的真實程度；③行為態度、主觀規范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態度越積極、重要他人支持越大、知覺行為控制越強，行為意向就越強烈，也就越可能最終執行某種行為；④個人特征等因素（如年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、健康狀況、抑郁程度等）通過影響行為態度、主觀規范和知覺行為控制間接作用于行為意向和行 為[7-8]。

1.3 TPB的發展 TPB已被廣泛用于健康行為預測，可解釋健康行為意向39%～44%的方差變異和行為19%～27%的方差變異[3]。1項Meta分析結果顯示，TPB只能部分預測和解釋慢性病病人的依從行為能力，可預測依從意向的33%，依從行為的9%[9]。Ajzen認為，TPB原則上可添加其他可以預測的變量。將新變量添加到理論模型時應注意：①新添加的變量應針對特定行為，符合一致性原則；②決定行為意向或行為的因素；③在概念上不同于現有變量；④可適用于研究中的廣泛行為[7]。

2 TPB在服藥依從性研究中的應用現狀

2.1 基于TPB的服藥依從性測量工具的開發與應用

2.1.1 測量工具的研究流程 目前，基于TPB的測量工具的開發主要參考Ajzen建議的方法，即測量時必須遵循一致性原則，開發測量工具時應引出突顯信念、編制正式測量問卷[10]。一個完整的TPB問卷應包括行為信念、規范信念、控制信念、行為態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意向這幾個變量，還可以包括現在或過去的行為變量。為了幫助研究者更好地將TPB應用于研究，Ajzen[11]設計了一般TPB問卷編制流程及模板，問卷包括直接測量問卷和基于信念的間接測量問卷，一般采用雙極形容詞7級評分法。Ajzen認為，一般TPB問卷用于參考，并不存在標準TPB問卷，因為在不同背景下行為背后都有各自的突顯信念，不同群體的突顯信念也會隨時間推移發生改變，所以在收集信念時要抽取代表性的樣本進行調查，在應用測量工具前要先驗證其信效度[8]。

2.1.2 服藥依從性測量工具的開發與應用 不同病人的TPB測量工具有所不同，目前已有針對器官移植術后受者、癲癇病人、孕婦、冠心病病人、2型糖尿病病人[12]、高血壓病人[13]、精神分裂癥病人[14]等群體服藥依從性的TPB測量工具，但尚無標準化的TPB測量工具。器官移植術后受者應用較多的基于TPB的測量工具是Chisholm等[15]編制的針對腎移植受者藥物依從性的TPB調查問卷，問卷共23個條目，其中，2個條目用于測評服藥意向，12個條目用于測評服藥態度，5個條目用于測評主觀規范，2個條目用于測評知覺行為控制，2個條目用于測評過去遵醫行為，各維度Cronbach'sα系數為0.76～0.87。滕沙[16]對其漢化、修訂，并用中文版問卷對300例肝移植受者進行測評，各維度Cronbach'sα系數為0.668～0.861，重測信度為0.753～0.931，表明中文版量表的內部一致性和穩定性均較好。

Pakpour等編制了基于TPB的服藥依從性影響因素問卷，該問卷由行為態度、主觀規范、知覺行為控制和行為意向4個維度組成，共19個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目1～5分，均為正向計分[17]。問卷各維度Cronbach'sα系數為0.86～0.93，其已用于癲癇、孕婦的服藥依從性研究中，結果顯示具有較好測評性能[18]。何青華等[19]將Pakpour等編制的問卷進行漢化與修訂，在接受經皮冠狀動脈介入治療術后的冠心病病人中驗證其信效度，發現該問卷具有良好信效度，今后可在其他需遵醫囑服藥的患病人群中進一步驗證該問卷的測評性能。

可見，大部分基于TPB編制的服藥依從性測量工具采用的是直接測量法。在設計問卷前應使用質性研究方法探索研究對象目標、行為的突顯信念，正式問卷應用前需對其進行信效度評價。

2.2 TPB在服藥依從性研究中的應用 TPB作為一種社會心理學領域的行為理論，已被廣泛應用于健康行為改變研究中。目前，該理論在病人服藥依從性行為應用中主要被用于解釋和預測病人服藥依從性，而基于TPB理論制定干預模式的探究較少。

2.2.1 利用TPB探究病人服藥信念 TPB可用于探究病人遵醫囑服藥的行為信念、規范信念及控制信念。多數病人為防止疾病復發會堅持遵醫囑服藥，但不同患病群體持有的服藥信念有所差異，如糖尿病病人堅持服用口服降糖藥可能是為了避免使用胰島素作為替代治療，乳腺癌幸存者在接受內分泌治療時可能存在較嚴重的藥物副作用，從而影響其服藥行為[20-22]。

2.2.2 利用TPB解釋病人服藥依從性行為及意向可使用TPB探究病人服藥依從性行為，現有研究多采用量性研究，集中于橫斷面調查，利用TPB解釋病人服藥依從性行為或意向，預測服藥意向和行為的前瞻性研究開展較少。

2.2.2.1 乳腺癌幸存者 研究者在調查乳腺癌幸存者服藥依從性時會將TPB與其他理論模型相結合，或在TPB中加入新的變量。Moon等[23]將自我調節常識模型（common sense model of self-regulation,CSM）和TPB相結合，TPB和CSM的變量可解釋病人有意堅持服藥46%的方差變異。隨后，Moon等[24]應用該擴展理論進行服藥依從性調查，發現他莫昔芬服用不依從率為37%～48%，且隨著時間推移呈升高趨勢，通常來自少數民族、持有消極服藥信念、對服藥能力不自信的女性更容易放棄堅持服藥。Hurtado-De-Mendoza等[25]在TPB基礎上增加矛盾心理、預期情緒變量，預期情緒可將模型的預測能力提高到70%。與之前的1項Meta分析結果相似，即預期情緒可提高TPB解釋行為意向的5%的方差變異[26]，未來可進一步探究。

2.2.2.2 2型糖尿病病人 研究者在調查2型糖尿病病人服藥依從性時發現，過去服藥行為在預測病人服藥依從性中至關重要。Zomahoun等[27]調查發現，加入過去服藥行為變量后的TPB解釋了37.96%的行為方差變異，其中，過去服藥行為解釋了4.78%的行為方差變異，其主要通過知覺行為控制影響病人服藥依從性，與Wu等[28]研究結果相似，即控制信念與病人服藥依從性相關。Jannuzzi等[12]調查顯示，病人過去服藥行為是服藥依從性的唯一解釋因素。提示，在提高病人服藥依從性時，應加強其對積極服藥效果的感知，鼓勵依從性較好的病人保持遵醫囑服藥的習慣，對于依從性差的病人應幫助其將服藥行為日常化，減少服藥的阻礙因素。

2.2.2.3 器官移植術后受者 研究者基于TPB對器官移植術后受者的服藥依從性進行調查，發現TPB可解釋病人服藥意向21.8%～41.0%的方差變異[15,29-30]，這可能是由于TPB相關變量的測量多借助研究者自行編制的調查問卷，條目及計分方式存在差異，還需進一步探究。滕沙[16]在TPB基礎上增加過去遵醫行為、服藥信念、社會支持3個變量，結果顯示，擴展后的模型可解釋肝移植受者服藥意向73.1%的方差變異和服藥依從性27.5%的方差差異，社會支持與服藥依從性的關系作用最強，提示可通過增強肝移植受者的社會支持網絡提高服藥依從性。周海梅[31]在TPB的基礎上加入過去遵醫行為和人格特質變量，可解釋腎移植受者服藥意向88.8%的方差變異和服藥依從行為69.8%的方差變異，提示在設計服藥依從性干預方案時，除需關注病人的社會支持方面，還應關注個體特性。

2.2.2.4 冠心病病人 Peleg等[32]調查發現，TPB可解釋急性冠脈綜合征病人22%的服藥意向方差變異，知覺行為控制是可預測服藥意向和行為的唯一變量，僅在依戀焦慮較低的個體中顯著，提示在應用TPB時需考慮個體差異，依戀傾向可作為調節TPB與服藥依從性的中介變量。He等[33]增加了社會支持變量以擴展TPB，以此調查經皮冠狀動脈介入治療后的冠心病病人服藥依從性，結果顯示，TPB可估計62.6%的服藥依從性方差變異，社會支持主要通過主觀規范對服藥依從性產生間接影響。上述研究雖然均以冠心病病人為研究對象，但TPB在應用時差異較大，還需進一步研究。

2.2.2.5 其他 Lin等[17]在TPB基礎上增加了行動計劃與應對計劃變量，對癲癇病人展開為期2年的服藥依從性前瞻性研究，結果顯示，TPB變量可分別解釋主觀報告和血藥濃度測量的服藥意向58.4%和55.3%的方差變異，加入行動計劃和應對計劃2個變量后，擴展后的TPB可解釋服藥意向61.8%的方差變異。行動計劃與應對計劃在服藥意向與服藥依從行為中起中介作用，且應對計劃的效應大于行動計劃。隨后Lin等[18]以該擴展的理論調查高危妊娠孕婦遵醫囑服用阿司匹林的影響因素時，結果與上述研究相似。提示在制定干預措施時，可幫助病人采取一定措施，如當病人可能忘記吃藥或堅持服藥動機差時，使用短信服務提醒病人服藥或強調藥物的有益效果，以增強病人堅持服藥的動機。

可見，TPB可在一定程度上解釋和預測病人的服藥依從性意向和行為，不可忽視過去服藥行為對病人服藥依從性意向和行為的影響。

2.2.3 基于TPB的服藥依從性干預模式的研究 目前主要應用TPB探討影響病人服藥依從性的因素，較少將其轉化為干預模式用于實踐，研究連續性較差。

Bai等[34]采用結構化的心理教育對注意缺陷多動障礙兒童家庭進行為期3個月的干預，觀察組接受TPB指導下的心理教育，包括給家長發放手冊、開展專家講座和家長小組活動，對照組僅接受一般的臨床咨詢，結果顯示，心理教育可有效改善注意缺陷多動障礙兒童的依從性和臨床癥狀，觀察組的父母從醫護人員和其他家庭成員中獲得更多支持時，更能有效管理患兒的服藥行為。Kopelowicz等[35]對精神分裂癥病人及其家屬進行多家庭小組治療的隨機對照試驗，其間病人分為對照組、標準多家庭小組治療組以及TPB指導下提高服藥依從性的多家庭小組治療組。治療組采用為期12個月、每個月2次、共24次的會議干預。前3次會議干預包括相互認識、討論疾病的影響和學習6步問題解決法，后21次會議側重于在TPB指導下的服藥堅持障礙。路徑分析顯示，病人服藥依從性的提高是由其主觀規范改善介導的，提示在對精神分裂癥等弱勢群體進行干預時，需考慮主觀規范的重要性。聶雪梅等[36]采用TPB對腎移植術后病人進行隨機對照試驗，觀察組干預方案包括認知行為態度護理、主觀規范護理和知覺行為控制護理，對照組接受常規護理。經過3 d的干預后結果顯示，觀察組腎移植術后病人服藥依從性明顯高于對照組，焦慮等不良情緒明顯改善。郝芹[37]對精神分裂癥病人開展基于TPB的延伸護理，干預后6個月的結果顯示，觀察組的服藥依從性明顯高于對照組，且精神分裂癥病人社交能力等方面得到一定程度恢復。

Low等[38]為腎移植受者設計了一段旨在提高其服藥依從性的視頻，該視頻基于TPB理論，結合25例腎移植受者的服藥體驗訪談結果制作而成，顯示以病人為中心的服藥體驗敘事結合藥物健康教育視頻可改善病人服藥依從性。Chew等[39]基于TPB和尼爾森可用性模型（Nielson usability model）設計了一個用于提高門診病人服藥依從性的應用程序，該應用程序兼備可用性和實用性，通過深入訪談結果發現，在程序中添加新藥物是個復雜的過程，需要輔助提示功能，多用戶支持和藥物補充提醒可促使病人更好地進行藥物管理；其研究結果還表明，涉及的服藥應用程序可通過主動提醒幫助長期服用藥物的門診病人提高服藥依從性。未來可在移動醫療信息化背景下，進一步基于TPB構建干預內容框架，增加個性化依從性方案的可行性與實用性。

目前，基于TPB的服藥依從性干預模式質量及內容參差不齊，未能充分考慮病人的個性化特點，在以后的研究中可基于前期對不同病人服藥依從性的調查結果，制定有效且針對性強的干預措施。

3 對未來發展的啟示

3.1 提高TPB對服藥依從行為的預測和解釋能力TPB是重要的社會心理學理論，可有效探討病人服藥依從性行為的社會心理學因素。目前，TPB只能部分預測和解釋服藥依從性行為，在一定程度上主要變量無法解釋意向和行為。通過文獻回顧發現，各類患病人群的服藥依從性有共性，但也有疾病群體自身特點，在應用TPB作為理論指導時應關注其他可能會對病人服藥依從性產生較強影響的因素。同時，有相同行為意向和知覺行為控制的個體實際行為表現不盡相同，行為意向與行為之間可能存在中介變量，而這個中介變量受很多復雜因素影響，如何提高TPB的預測能力有待進一步探索和完善。此外，測量行為的工具也會影響行為預測能力，1項Meta分析結果顯示，與客觀測量指標相比，TPB更能預測主觀報告測量的服藥依從性行為，這可能是由于TPB的主要變量也是通過研究對象以自我報告的形式測量，這些變量可能受期望偏差影響，導致評定過高，存在爭議[9]。

3.2 測量工具的開發應遵循一定流程 Ajzen建議測量工具開發時應先進行質性研究，調查具有代表性的樣本的目標行為的突顯信念。而在實際工具開發時未能完全遵循建議的研究流程，可能會影響研究測量的準確性與可靠性。探究不同群體的目標行為時，個體所表現出的突顯信念有所不同，在編制相應測量工具時應遵循一致性原則，使行為態度、主觀規范、知覺行為控制和行為意向具有相同的行為元素。目前，研究者多以TPB為理論依據自行編制調查問卷以測量TPB相關變量，各變量包含的條目及計分方式存在一定差異，且國內外病人文化背景、生活環境存在一定差異。因此，在應用TPB測量工具前需驗證其信效度。提高TPB測量工具的質量，可在一定程度上提高TPB解釋和預測行為的能力。

3.3 開發基于TPB理論的服藥依從性干預模式 目前，TPB在服藥依從性中的應用多停留在理論模型解釋和預測行為階段，較少將其轉變為依從性的干預實踐模式，很大程度上降低了TPB的實用價值。確定關于服藥依從性的信念是理解病人自我保健行為的關鍵，信念反映了病人基于其知識或經驗對健康導向的想法，影響其是否遵醫囑服藥的決定。未來可基于前期調查研究，識別不同病人的服藥信念，開發有針對性的干預模式，提高病人服藥依從性。隨著移動醫學信息化的發展，醫護人員可與其他學科跨專業合作，制作基于互聯網技術的服藥依從性醫療輔助軟件，可基于TPB為軟件提供理論指導，以提高軟件實用性，也可將前期服藥依從性現狀調查結果有針對性地應用到軟件中。總之，研究人員可結合移動醫學信息化的大背景，根據病人社會背景、疾病、用藥方案制定個性化干預方案，從而有針對性地提高病人服藥依從性。

4 小結

綜上所述，TPB作為一種較為成熟的社會心理學理論，在國外已被廣泛應用于指導病人的服藥依從性研究中，我國在相關研究領域雖有涉獵，但仍存在不足，如開展的研究主要集中于量性研究，質性研究較少；且量性研究多停留于探究服藥依從性的影響因素及TPB是否可以解釋病人服藥依從性意向和行為等方面，缺乏將其研究成果應用于干預設計的研究，因此，有必要基于TPB開展提高病人服藥依從性的實證研究。