腦卒中后視力障礙篩查工具的研究進展

顏 輝，杜葉會，裴菊紅，吳銀瓶，謝 琪，鐘娟平，王興蕾，豆欣蔓，*

1.蘭州大學護理學院，甘肅 730000；2.蘭州大學第二醫(yī)院

腦卒中是我國成年人群致死、致殘的首位病因，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復發(fā)率均高的特點[1]。我國腦卒中病人數(shù)量以8.7%的速率逐年增長，超過70%的腦卒中病人有神經(jīng)功能缺損，嚴重影響病人生活質(zhì)量[2-3]。視力障礙（visual impairment，VI）是一種視力功能缺陷，包括周邊視力、中心視力、眼球運動異常和各種感知問題[4]。因腦血管病變導致的視覺功能異常是腦卒中的常見并發(fā)癥，以視物模糊及視力減退為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為視力下降、復視、視野缺失、偏盲等，患病率高達60%[5]，1/4的腦卒中病人發(fā)病初期伴有視力障礙[6]。已有研究顯示，腦卒中后視力障礙會對心理造成負面影響，如缺乏自信、抑郁等[7]。一項多中心前瞻性流行病學研究結果顯示，腦卒中人群中，47.1%的病人主動說明了視覺癥狀，38.4%的病人沒有說明，14.5%的病人因失語等無法訴說；因此，超過50%的腦卒中病人的視覺癥狀被忽視[8]，提示，制定視力障礙篩查工具對腦卒中后視力障礙病人具有重要意義。目前，我國在此方面的研究相對較少?，F(xiàn)通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，對腦卒中后視力障礙篩查工具的內(nèi)容、特點及應用情況進行綜述，旨在為本土化腦卒中后視力障礙評估工具的發(fā)展提供借鑒，為開展臨床實踐及相關干預性研究提供參考。

1 視力篩查工具

1.1 腦卒中視力標準化篩查表（Vision in Stroke Standardised Screening Form） 該量表是Rowe等[9]設計的一種針對腦卒中病人的標準化視力篩查表，主要適用于意識清楚、病情穩(wěn)定的病人，評估內(nèi)容包括腦卒中病史、眼部癥狀及體征、視野檢查、眼球運動、感知等方面，沒有明確時間限制，評估時長大約5 min，目前尚未檢索到漢化版。一項前瞻性多中心病例對照研究使用此篩查表對799例腦卒中后視力障礙病人進行視力評估，評估人員仔細記錄了病人主訴的視力癥狀和客觀眼部體征，不確定時標為“疑似視力障礙”，所有病人轉(zhuǎn)診至眼科進行專業(yè)視力評估，評估結果與該篩查表結果進行對比，結果顯示，Kappa檢驗值為0.428，靈敏度取決于病人是否可以自訴癥狀，若病人存在失語癥等情況靈敏度會由92%降至42%，特異度為52%，陽性預測值為91%[9]。該篩查表可用以評估腦卒中病人是否存在視力缺陷，為其進一步轉(zhuǎn)診到眼科進行專業(yè)評估和治療提供依據(jù)。

1.2 腦卒中視力問題清單（Checklist for Vision Problems Post-Stroke） 該工具最先由新南威爾士州臨床創(chuàng)新署(NSW Health)全州眼科服務的神經(jīng)內(nèi)外科專家組成的國家協(xié)作工作組開發(fā)，2013年，Jolly等[10]報告了這一工具的發(fā)展與評價。該工具適用于意識清楚且認知正常、可正確回答問題的腦卒中病人是否存在眼部問題的篩查，可供任何專業(yè)醫(yī)生使用，眼科醫(yī)生評估時的靈敏度為69%，非眼科專業(yè)醫(yī)生評估時靈敏度降至17%，沒有明確的時間限制，評估時長大約8 min，使用方便，推廣性強，暫無漢化版。該工具由4個部分組成，不涉及對病人的任何臨床檢查，主要通過病人自主回答問題獲取資料。前3項問題包括詢問眼部病史和癥狀、觀察眼部外觀狀況(紅眼、上瞼下垂)、眼球運動反應測試，病人可根據(jù)實際情況在對應的勾選框內(nèi)打鉤；第4項問題為病人行為調(diào)查，如是否使用眼藥水或佩戴合適的眼鏡，回答均為“無”時進行一次眼睛檢查。有研究者將該工具用于一項回顧性研究，比較了眼科醫(yī)生和其他醫(yī)療人員對100例腦卒中病人的視力評估結果，表明在不具備眼科醫(yī)生及設備的情況下，該工具可支持醫(yī)療從業(yè)者更好地監(jiān)測腦卒中病人的視覺功能，識別與實際問題相關的內(nèi)容，如眼科病史、眼科藥物和佩戴合適的眼鏡等，但不能有效揭示視力和視野的數(shù)值結果，如瞳孔缺陷和眼球運動缺陷等[10]。

1.3 視力障礙篩查評估工具（Vision Screening Assessment Tool) 視力障礙篩查評估工具是在咨詢腦卒中臨床專家小組后開發(fā)，是腦卒中后常見視力障礙（如中心視力受損、眼球運動、視野和空間忽視等）的一種視力測量工具。2018年，Rowe等[11]報告了這一工具的形成及驗證，內(nèi)容包括記錄視力癥狀及體征、近距離和遠距離篩查中心視力的視敏度部分、篩查斜視和眼球運動問題，其檢查較詳細，適用于病情穩(wěn)定的病人。該工具沒有明確時間限制，評估時長大約15 min。有研究者將該工具用于一項多中心前瞻性病例對照研究[11]，評估了病人病史、視力、眼睛對準位置、眼球運動、視野和空間忽視等，以?？埔暳υu估為參考，經(jīng)數(shù)據(jù)分析得出，視力障礙篩查評估工具的靈敏度和特異度分別為90.24%和85.29%，表明視力障礙篩查評估工具用于篩查的潛在準確性較高；陽性預測值和陰性預測值分別為93.67%和78.36%，該工具篩查結果和綜合評估結果基本一致，Kappa值約為0.736，可以幫助醫(yī)療人員更好地識別腦卒中病人的視力障礙問題。

2 視野缺損篩查方法

視野是指眼球不動、向前注視一點所能看到的空間范圍，是黃斑中心凹以外的視力。視野缺損是指視野范圍受損。自動視野檢查是評估和檢測視野缺損的金標準，但耗時長。對抗現(xiàn)場測試以成本低、耗時少成為急性期腦卒中病人視野缺損篩查的首選方法，主要包括手指計數(shù)對抗試驗和眼動視野檢查法。

2.1 手指計數(shù)對抗試驗 1961年，Welsh[12]首次報告了四象限手指計數(shù)法，其作為一種簡單、快速且較可靠的視野粗略篩查方法，最先用于手術后白內(nèi)障病人，也是眼科醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生最常用的對抗測試方法之一[13]，其具體試驗方法為：檢查者距離病人1～3英尺（30～90 cm），周圍沒有分散注意力的物體（如燈或窗戶），以病人眼睛為中心點將視野分為4個象限，要求病人用手擋住一只眼睛，然后盯著檢查者的鼻子，視線角度為40°～60°，說出檢查者在每個象限的視野范圍內(nèi)示意的手指數(shù)量（一般舉起1根或2根手指）。美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（The National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[14]也涉及手指計數(shù)對抗試驗，但僅評估了偏盲視野喪失、視力忽視和水平凝視障礙。一項研究比較了使用漢弗萊視野分析儀和手指計數(shù)對抗試驗進行自動視野評估的準確性，共61例病人完成全部測試，結果顯示，對抗視野評估在腦卒中后同側(cè)視野缺損評估方面的靈敏度為20%，特異度為98%，陽性預測值為66%，靈敏度、陽性預測值較低，可能與樣本量較少有關[15]。

2.2 眼動視野檢查法 1985年，Damato[16]提出眼動視野檢查法，病人僅需測試圖、紙和筆即可進行自我視野評估，可作為視野缺損的床旁評估方法，該方法極其敏感，但要求病人語言、認知和注意力正常[17]，其具體檢查方法為：取一張白紙作為測試圖，測試圖上有一黑點，為測試點，必要時可以用鋼筆或鉛筆放大，將100個數(shù)字分布在中央測試點周圍，數(shù)字為藍色字體；在光線充足的環(huán)境下，將測試圖放置于距眼睛15 cm的位置，圖中心與病人眼睛高度相同；然后從1到100緩慢讀取數(shù)字，若讀取某一數(shù)字時中央測試點在視野中消失，則直接劃掉這一數(shù)字。手指計數(shù)對抗試驗僅可檢測偏盲或四邊形視野缺損，而此方法可用于檢測弓形、四邊形、偏盲和垂直視野缺陷等。

3 空間忽視篩查工具

單側(cè)空間忽視（USN）指病人對腦損傷對側(cè)空間的刺激不能察覺或做出正確反應，是腦卒中最常見的行為認知障礙之一[18]。USN是右半球腦卒中病人的常見癥狀，有學者認為，這與腦卒中后傾斜綜合征相關病灶部位存在較高一致性有關[19-20]。目前，紙筆測試使用較多，但在紙筆測試中表現(xiàn)正常的病人也可能在日常生活中表現(xiàn)出臨床意義上的空間忽視。已有研究證明，多種空間忽視篩查方法組合使用比單獨使用其中一種方法能更有效識別空間忽視病人[21-22]。

3.1 紙筆評估

3.1.1 貝爾測試（Bells test） 1989年，Gauthier等[23]提出貝爾測試方法，目前已在臨床上廣泛使用，其具體測試方法為：將315個小圖形（包括280個干擾物和35個鈴鐺）隨機分布在A 4紙上，將小圖形劃分為7列，左邊3列，中間1列，右邊3列，每列包含45個小圖形，包括40個干擾物（如房屋、馬等）和5個目標圖形（鈴鐺），要求病人在5 min內(nèi)識別并劃掉分散在280個干擾物中的35個鈴鐺。Azouvi等[24]對多種紙筆評估方法的靈敏度進行研究發(fā)現(xiàn)，貝爾測試的靈敏度最高，為50.5%，但該測試在年齡較大和受教育程度較低的病人中靈敏度較低[22]。2019年，Mancuso等[25]報告了新的貝爾試驗標準數(shù)據(jù)，他們通過對401組數(shù)據(jù)進行相關分析，初步分析表明，性別對貝爾測試結果沒有顯著影響，年齡、教育與貝爾測試結果存在顯著負相關性（P<0.001）。

3.1.2 線等分試驗（line bisection test） 線等分試驗由Schenkenberg等[26]于1980年設計并報道，由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員評估，由康復專家再次核查，其具體試驗方法為：病人取坐姿，將隨機排列了20條線的A 4紙放在病人正前方，20條線長度并不完全一致，大概位置為中間8行，左邊6行，右邊6行；檢查者首先標出首尾兩條線的中心點，并囑病人標記其余18條線的中心點，秒表計時，無時間限制，當病人完成所有任務并將筆放在桌子上時，測試結束。Luukkainen-Markkula等[27]對線等分試驗研究后發(fā)現(xiàn)，線等分試驗在檢測單側(cè)空間忽視和視野缺損時特別敏感，操作簡單且耗時少。且有研究顯示，5 cm線的靈敏度為19%，而20 cm線的靈敏度為37.7%，約是5 cm線的2倍[20,24]。

3.1.3 其他紙筆評估方法 除上述方法外，還有文本閱讀、臨摹試驗、圖形刪除試驗和畫鐘試驗等紙筆評估方法。Azouvi[28]對多種紙筆評估方法進行比較研究發(fā)現(xiàn)，文本閱讀的靈敏度居第2位，僅次于貝爾測試，但文本閱讀對病人文化水平要求較高，所以適用性有限[29]。有學者認為，與圖形刪除試驗和畫鐘試驗相比，臨摹試驗更依賴于視力輸入，對篩查空間忽視靈敏度更高[30]。Cooke等[31]注意到畫鐘試驗評分的可變性，一些細微錯誤會導致評分標準的解釋不夠清楚。

3.2 凱瑟琳·伯格量表（Catherine Bergego Scale，CBS） CBS是由Azouvi等[32]設計的一種通過評估病人日常生活判斷是否存在空間忽視及嚴重程度的量表，是最常用的功能評估量表。劉四維等[20,24,32-33]研究顯示，CBS檢測空間忽視的靈敏度為77.3%～94.0%，在其研究的測試方法中靈敏度最高；其條目之間內(nèi)部一致性Kappa值≥0.69，與傳統(tǒng)的紙筆測試相比，靈敏度更高，效度更好。CBS共包含10個項目，由檢查人員根據(jù)對病人在10種現(xiàn)實生活情況下功能的直接觀察進行評分，每項4分，0～3級分別代表無空間忽視、輕度忽視、中度忽視和重度忽視。該量表還被翻譯為葡萄牙語版本[34]，克朗巴赫系數(shù)為0.913，使用Kappa系數(shù)分析評估者一致性也獲得了良好結果。CBS也可評估空間忽視的異質(zhì)性體征和不同空間忽視亞型對日常生活活動能力的影響[35-36]。另有研究發(fā)現(xiàn)，CBS可推測腦卒中后傾斜綜合征的嚴重程度，通過分析傾斜量表得分與CBS得分之間的關系，發(fā)現(xiàn)兩者之間呈顯著正相關[37]。

4 腦卒中后視力障礙篩查工具的選擇與應用

4.1 視力篩查 腦卒中視力標準化篩查表的陽性預測值高，可用于篩查腦卒中病人的潛在視力缺陷，但對于存在語言或認知障礙的病人靈敏度會大大降低；腦卒中視力問題清單主要依賴于病人主訴，眼科醫(yī)生使用該工具的靈敏度較高，可以較好地評估腦卒中病人視力狀況；視力障礙篩查評估工具使用年限較短，但評估內(nèi)容較全面，該工具還提供了詳細說明書，適用于非眼科專業(yè)人員的腦卒中后視力障礙病人篩查，臨床應用范圍較廣泛。

4.2 視野缺損 手指計數(shù)對抗試驗是臨床最常用的視野缺損檢查方法之一，可用于腦卒中急性發(fā)病后的視野檢查；眼動視野檢查法適用于病人意識清楚、病情穩(wěn)定、因居住在偏遠地區(qū)而無法進行常規(guī)視野檢查的康復期病人，但其評估時間較長。

4.3 空間忽視 貝爾測試是應用最多、靈敏度最高的紙筆測試方法，但病人年齡和文化水平對其靈敏度影響較大；線等分試驗過程較簡便，5 min內(nèi)即可完成，建議使用20 cm線，可同時檢查單側(cè)空間忽視和視野缺損情況，且非常敏感；文本閱讀、臨摹試驗、圖形刪除試驗和畫鐘試驗也是較常用的方法，測試過程中沒有時間限制，但年齡及文化水平對測試結果影響較大，其中，臨摹試驗普適性較強，靈敏度較好；CBS是最常用的空間忽視評估量表，可用于急性期腦卒中病人空間忽視評估，并且效果較好[38]。

5 展望

目前尚未檢索到腦卒中后視力障礙的標準化篩查工具。由于國內(nèi)外文化差異及護理發(fā)展速度不同，我國研究者有必要投入研究，開發(fā)一種本土化的腦卒中后視力障礙篩查工具，使存在視力障礙的病人得到準確識別和治療。一項腦卒中病人視力篩查與評估的德爾菲專家共識提出，視力篩查內(nèi)容應包括病史、視覺體征臨床觀察、視力、眼睛對準位置、眼球運動評估、視野評估、視覺忽視評估、功能性視力評估和閱讀評估9項內(nèi)容[39]。已有研究顯示，視力較差的病人發(fā)生心腦血管疾病的風險較高[40]。視力突然異常是否是心腦血管疾病的預測因素是一個值得研究的問題。

6 小結

視力障礙對腦卒中病人的生活質(zhì)量造成重大影響，可使病人在日?；顒又辛Σ粡男模绊懝ぷ骷凹彝ド睿⒖蓪е律鐣铝?、情緒變化等[41]。年齡和腦卒中嚴重程度是發(fā)生視力障礙的重要影響因素。一項多中心隊列研究顯示，1 500例腦卒中病人中，中心視力受損、視野喪失、眼球運動異常和空間忽視的發(fā)生率分別為29.4%、24.8%、39.3%和26.2%，但無論哪種視力損害，都約有一半病人沒有臨床癥狀[42]，可見，制定適用于腦卒中病人的視力篩查工具具有重要意義。建議為腦卒中病人制定視覺篩查管理方案，減少遺漏，并通過早期治療及康復最大限度恢復病人的視覺功能，減少跌倒等并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。