糖尿病病人藥物素養的研究進展

谷城鋒，邵 渝，陳 燕，徐 聆，段勝佳，徐 榕

1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南 410208；2.湖南中醫藥高等?？茖W校

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組終身性的以慢性高血糖癥狀為主要表現特點的代謝性疾病[1]。2019年，國際糖尿病聯盟發布的全球糖尿病地圖（第9版）顯示，全球糖尿病患病人數持續上升，平均增長率為51%，目前，糖尿病病人有4.63億例，按照當前增長趨勢，預計到2045年全世界糖尿病病人將高達7億例；且該統計結果顯示，我國糖尿病病人數量居世界首位，約為1.16億例[2]。糖尿病治療難度高，且易并發全身各個系統疾病，目前臨床多通過控制血糖的方法阻斷疾病進展[3]。已有研究表明，藥物素養是對血糖控制效果產生重要影響的要素之一，良好的血糖水平能減緩并發癥發生和發展，從而使糖尿病病人生存質量提高[4]。已有報道指出[5]，全球糖尿病病人中，僅有67.2%的病人口服降糖藥依從性較好，治療期間36%～93%的病人能堅持服藥，且只有67%～85%的病人能夠遵循處方服藥。糖尿病病人常有一種或多種代謝綜合征臨床表現[6]，為控制血脂、血糖、血壓及延緩并發癥，臨床針對糖尿病病人多采取綜合性管理策略，故糖尿病病人常需同時服用多種藥物。相關研究表明，病人服用藥物的劑型和用法越復雜，數量和種類越多，療程越長，其藥物素養越差，不良反應發生風險越高，最終影響病人血糖控制水平和疾病治療效果[7-10]。世界衛生組織（WHO）數據顯示，全世界有三分之一的糖尿病病人死于不合理用藥[11]。病人不能明確認知合理用藥、長期用藥的重要性以及疾病治療信念不堅定、知識匱乏將導致其不良用藥行為,即糖尿病病人藥物素養水平低下成為控制血糖的主要困難。WHO將健康素養定義為個體獲得、理解及使用健康相關信息和服務從而促進自我健康的能力。藥物素養作為健康素養的一個方面，其描述了病人正確認識及合理利用藥物的能力?，F闡述糖尿病病人藥物素養研究狀況，提出關于糖尿病病人藥物素養相關研究存在的不足與未來研究重點，以期為提升糖尿病病人藥物素養水平、促進其合理用藥提供參考。

1 藥物素養的定義

2005年，在英國藥品安全與保健品監管委員會的相關政府文件首次出現“藥物素養”一詞。參考健康素養定義，英國相關部門將藥物素養定義為“個體獲得、理解及運用藥物信息所需的所有技能”。Raynor[12]把藥物素養定義為“人們自己做出合適的與藥物相關的決策，從而安全、有效地使用藥物的能力”。Pouliot等[13]運用德爾菲專家函詢法，闡述了有關藥物素養概念的專家共識，即個體獲取、理解、交流、計算與處理特定藥物信息，做出合理的藥物治療與健康決策，從而安全、有效地使用藥物的能力。Hammouda[14]表示，藥物素養主要體現在藥劑師或者醫生與病人之間的“一致性”或“用藥合作關系”。2013年，美國衛生健康研究與質量機構[15]成立藥學健康素養中心，認為藥學健康素養的概念為個體能夠獲取、處理及理解所需的基本藥物和健康信息以及藥學服務,進而做出正確的健康決策。鐘竹青等[16]認為，高血壓病人藥物素養指的是高血壓病人基于用藥信念以及正確的用藥技能，通過各種方式獲取高血壓藥物相關知識，做出正確判斷，從而有效地控制血壓水平的能力。Gentizon等[17]指出“對于病人而言，藥物的日常準備和自我管理需要廣泛的認知和社交技能”屬于藥物素養的范疇。而糖尿病病人藥物素養可以概括為：糖尿病病人通過多種渠道（如科普書籍、健康教育、網絡媒體、藥物使用說明書等）獲取糖尿病藥物相關知識，做出科學、合理的決策，在用藥信念的支撐下，持續、合理地使用降糖藥物，從而維持良好的血糖水平的能力。

2 糖尿病病人疾病防控與藥物素養的關系

雖然藥物是醫療保健中最常見的傷害因素[12]，但其仍然是最主要的干預措施，如藥物不能有效使用，衛生系統也不能給病人帶來最大效益。現階段各界多針對健康素養進行研究，但通過健康素養評估糖尿病病人是否獲取并合理利用相關藥物知識從而促進自身健康的能力過于寬泛。用藥方面大多數研究者僅從用藥知識、用藥信念、藥物實踐等方面研究糖尿病病人用藥過程中的能力。而糖尿病病人的藥物素養應是其用藥相關方面的綜合反映，不僅僅只是簡單相加。許新華等[18]的研究表明，糖尿病疾病相關知識匱乏的病人用藥依從性較差。有研究報道，糖尿病病人用藥信念與用藥依從性之間存在顯著相關[19-20]。國外大量研究結果表明，糖尿病病人疾病相關知識、態度、行為互相關聯、相互影響[21-23]，可見，只有提高藥物素養才可以準確、量性、綜合地描述糖尿病病人獲取及利用藥物信息，做出合理決策，以使血糖水平得到有效控制。

臨床上，糖尿病病人藥物治療應用規模大而用藥依從性差的問題十分普遍。用藥依從性差會增加糖尿病病人對降糖藥物的耐受性及耐藥性，從而降低病人生命質量，甚至會直接威脅病人生命安全[18]。雖然目前針對糖尿病病人用藥依從性的研究甚多，但均未深究糖尿病病人用藥依從性差的根本原因。故醫護人員主要通過常規方式督促病人用藥。即便在干預早期階段能有效提高糖尿病病人的用藥依從性，但隨著時間延長，糖尿病病人無法長期堅持，依舊不能從根本上解決用藥問題。與此同時，即使病人用藥依從性行為良好，但若糖尿病病人對降糖藥物認知水平不夠，造成不合理用藥信念、態度，或存在錯服漏服等不良用藥行為，最終也會導致其用藥依從性差[24]。糖尿病病人用藥依從性差的根本原因是藥物素養水平低下，提高糖尿病病人的藥物素養是疾病防控的關鍵。

3 糖尿病病人藥物素養的評估方法

3.1 國外評估方法 Maniaci等[25]針對出院病人研發了藥物素養調查問卷（Medication Literacy Questionnaire）。該問卷共9個條目，設計簡單，使用方便，但未進行信度和效度檢驗。英文版和西班牙語版藥物素養評估量表（Medication Literacy Assessment in English and Spanish,Med LitRx SE）[26]是由得克薩斯大學心理系Sauceda等研發專門用于評估病人藥物素養的量表。該量表信效度良好，由4個模擬用藥場景構成，包括14個條目，問卷總分由各條目得分相加所得，分數與受試者藥物素養水平呈正相關。Jang等[27]研發并使用透析病人藥物素養和計算能力評估量表（The Medication Literacy and Numeracy in Dialysis，MedLitD）對病人藥物素養和藥量計算能力進行評估，同時將評估結果與成人醫學素養快速評估簡表（The Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine Short Form，REALM-SF）所得結果進行比較，以確定結果是否存在差異性，進而針對病人設計個體化的健康教育方案，研究結果表明，在臨床實踐中使用Med LitD可以幫助病人評估可能導致藥物相關問題的藥物素養水平，并提供有針對性的有效教育干預措施引導病人，以改善病人對藥物的理解和服藥依從性。

3.2 國內評估方法 Yeh等[28]研發了中國藥物素養評價量表（Chinese Medication Literacy Measure，CHMLM），CHMLM具有良好信效度，但其涉及的藥物道具類型和問題數量有限，對評估糖尿病病人藥物素養水平的適用性有待進一步研究驗證。

2015年鄭鳳等[29]對藥物素養調查問卷進行漢化處理及跨文化調適，并采用修改后的中文版量表對冠心病術后病人進行評估，結果顯示，中文版量表有良好的信度和效度[內容效度指數（CVI）為0.812，Cronbach'sα系數為0.850]。2016年鄭鳳等[30]對MedLitRxSE進行漢化及調整，該漢化量表重測信度和分半信度較好，量表各條目與量表總分的相關系數為0.427～0.587。該量表未考慮到病人的用藥信念，且對病人閱讀能力有一定要求，主觀性較強。唐嬌等[31]漢化并使用特異性用藥信念量表（Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific，BMQ-Specific）評估2型糖尿病病人的用藥信念，結果表明，該量表能有效詮釋用藥信念的概念，重測信度較好，可用于測量不同人群的2型糖尿病病人用藥信念水平。但該量表若用于評估糖尿病病人藥物素養較為片面，且對其他類型的糖尿病病人適用性與信效度有待進一步驗證。

可見，國內外開發的藥物素養評估工具大多為通用量表，而針對糖尿病病人特異性的藥物素養評估工具尚未形成。

4 糖尿病病人藥物素養的影響因素

藥物在治療糖尿病過程中發揮著至關重要的作用，很多糖尿病病人在社區接受相關治療，因此提高病人藥物素養水平對增強臨床治療效果及改善病人預后等有重要意義[32]。了解糖尿病藥物素養的影響因素有利于提高病人藥物素養水平。

4.1 社會人口學因素 Xu等[33]采用Morisky-Green-Levine（MGL）量表對1 002例糖尿病病人進行評估，結果表明，病人藥物依從性差與性別、疾病持續時間、對依從性重要性的認識相關。此外，糖尿病病人年齡、受教育程度、自我保健實踐也對病人藥物素養水平有極大影響。Afaya等[34]研究表明，不堅持藥物治療與年齡小、受教育程度低相關。Crespo等[35]研究結果指出，糖尿病病人中老年人群的認知狀況對用藥有重要影響，與Shaha等[36]研究結果一致，即男性藥物依從性高于女性、城市病人藥物依從性高于農村病人，各年齡層次中老年病人藥物依從性高，高中以上文化程度和商人藥物依從性較高，病程較長（>10年）的糖尿病病人用藥依從性得到改善。由此可知，不同糖尿病病人的藥物素養受年齡、受教育程度、性別、疾病持續時間和居住地等因素影響。

4.2 醫療因素 醫護人員傳播藥物相關信息會對糖尿病病人的藥物素養水平產生重要影響。已有研究表明，醫護人員與公眾之間存在著高度信息不對稱，除病人本身對藥物信息不夠重視和理解能力不足外，醫護人員對藥物安全相關信息提供不足也是重要原因[37]。Wilcoxen等[38]指出，為了促進病人藥物素養提高，醫護人員必須注重其在藥物指導方面能力的培養，尤其當病人剛開始服用一種新藥時，不僅要提供詳細、全面的信息，還要指導其漏服藥、錯服藥及出現藥物不良反應時如何得到及時、有效的幫助。Rathish等[39]的研究表明，全民免費醫療可能對藥物依從性差產生影響。Jiraporncharoen等[40]研究結果表明，泰國糖尿病病人藥物素養與衛生保健提供者及其家人支持相關，病人對醫生關心的感知會增加病人對醫療團隊的信任。這種信任，加之家庭支持，有利于加深病人對疾病的理解，接受他們疾病的慢性本質，并產生對服藥的積極態度，從而提高服藥依從性。

4.3 健康素養 由于國內外對糖尿病病人藥物素養研究鮮少，故可從用藥依從性、用藥信念等方面研究藥物素養與健康素養之間的關系[41]。我國國家事業發展規劃指出，健康素養包括基本知識和理念、基本技能、健康生活方式和行為[42]。藥物素養與健康素養聯系緊密，但健康素養無法準確、全面概括藥物素養。大多數藥物素養研究使用了健康素養評價工具，但這些工具并沒有評價病人用藥相關的能力[43]。Chima等[44]通過系統綜合評價得出，健康素養與用藥各方面存在直接正相關性。國外大量研究表明，健康素養對糖尿病病人用藥依從性有重要影響[45-47]。健康素養還可以對病人用藥信念產生影響。已有研究表明，較低的健康素養水平與病人對藥物過度使用和不良反應的關注過剩有關[48]。醫護人員應特別注意低健康素養水平病人，減少他們對用藥劑量和不良反應的過度擔憂，從而提高藥物素養。

5 糖尿病病人藥物素養干預措施

5.1 實施延續護理 已有研究表明，糖尿病病人醫院—家庭過渡期用藥偏差率較高，而糖尿病病人在社區進行養護較多，故社區醫療工作者可以通過加強延續護理，降低該過渡期用藥偏差、提高糖尿病病人的藥物素養水平[49]，如為病人制定個體化方案、建立健康檔案在社區進行跟蹤性指導、定期電話隨訪解決病人用藥過程中出現的各方面問題等。王鳳艷等[50]采用三維一體延續性干預措施提高病人自我管理意識，從而使病人血糖水平得到有效控制。該干預措施彌補了傳統模式隨時間延長而干預效果逐漸減弱的不足。王莉[51]構建多路徑的干預模式，除傳統干預情境外，還設置了專業人員定期家庭、院外隨訪干預，解決病人用藥過程中的問題，加強了病人依從性。

5.2 注重多學科合作 醫療團隊扎實的專業基礎和有效的信息傳遞有利于病人獲得全面、正確、有效的用藥知識，且藥學專業人員的加入有利于病人藥物素養水平提高，從而實現病人治療效益最大化。Wilcoxen等[52]認為，加強藥學專業學生藥物指導能力，提高其將藥物指導應用于臨床的能力，有利于長期、有效地提高病人藥物素養。李蒙等[53]通過“四師共管”模式對糖尿病病人藥物素養進行干預，“四師共管”團隊由內分泌代謝科住院藥師、住院醫師及糖尿病?？谱o士、主管護士組成，對糖尿病病人進行專項用藥管理、專業藥學監護、系統用藥指導及全程藥學評估，團隊人員相互配合并從不同專業角度出發為病人提供全程的安全用藥管理，結果顯示，病人用藥知識知曉率及用藥依從性明顯提高。然而，我國目前醫藥人才緊缺、醫療水平差異較大，“四師共管”模式無法得到大范圍應用，一定程度上制約了糖尿病病人藥物素養水平的提高。陳雙妹等[54]指出家庭藥師可以有效幫助居家糖尿病病人規避藥物風險，保證藥物治療的有效性，從而提高病人藥物素養。藥師融入醫護治療團隊，有利于全面、系統地提高病人藥物素養，但由于我國發展的局限性，藥學專業服藥指導方面的培訓方案有待改進。

5.3 采用新型健康教育模式 為了彌補傳統健康教育模式個體化差異小、普及效果差等不足，各界學者研發出許多新型健康教育模式。由于糖尿病病人需要終身接受相關治療及進行血糖控制，易造成病人心理負擔重，從而導致藥物素養低下，甚至拒醫行為。李玉萍等[55]通過個性化心理指導聯合微信健康教育對糖尿病病人進行干預，結果表明，該措施能有效調節病人負性情緒、維持心理健康，從而提高病人用藥依從性、保持良好的血糖水平。曹衛華等[56]采取服藥提醒聯合生活日記的干預措施以期提高糖尿病病人藥物素養水平，通過該干預措施提醒病人用藥時間、方法、劑量等以期避免病人重服、漏服。通過干預，糖尿病病人血糖水平控制良好并能將糖尿病相關疾病知識運用到日常生活，提高了病人生活質量，降低了并發癥發病率?；羟寰甑萚57]通過風險教育聯合回授法對2型糖尿病病人進行系統化健康教育，使病人深入了解疾病相關知識，并提高藥物素養水平。該方法能夠及時、全面解決病人關于2型糖尿病的相關問題，但對其他類型糖尿病的適用性有待進一步研究驗證。Lyndsay等[58]通過糖尿病信息（the messaging for diabetes，MED）干預的方法，有效改善了糖尿病病人的短期用藥依從性。糖尿病信息干預法主要通過短信收集病人用藥問題，再由研究人員制定個性化方案進行短信指導；之后再通過每日雙向短信反饋收集病人數據對其進行用藥依從性評估；同時定期電話隨訪指導。但該方法的長期有效性有待進一步研究證明。

由于我國不同地區醫療水平差異較大、經濟發展不平衡、相關人才不足，無法全國范圍內實施所有干預措施，故具體方法需因地、因人制宜。

6 展望

綜上所述，糖尿病病人的藥物素養是疾病防控的關鍵點，提升糖尿病病人藥物素養對有效控制血糖水平、減少并發癥發生、促進病人合理用藥、提高用藥依從性等具有重要意義。國外注重橫斷面調查和評估工具研發，干預性研究匱乏。我國目前仍處于探索階段，可以從國外學者研究中汲取經驗，未來可針對糖尿病病人藥物素養知識普及、評估工具、干預措施進一步研究。公民良好的藥物素養將減少不良事件發生，進而減少醫療衛生服務浪費和相關醫療經濟支出，有利于國家和社會的發展。相關部門及研究者可以考慮通過借助互聯網，開發新型技術，科學、有效地提高糖尿病病人藥物素養水平；可通過政府相關部門協作，為更好地大范圍開展干預措施提供基礎。