肺移植病人非計劃性重返ICU 影響因素研究進展

林 燕，王奉濤，耿 可，高春華，俞 超，張 帥，褚君卿

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 310000

終末期肺部疾病病人實施內科或外科治療不再有效時，肺移植（lung transplantation，LT）是延長其生存時間的首選治療方式[1]。隨著現代醫療技術的進步與管理水平的提高，肺移植病人的預后得到很大改善，但移植后各系統生理機能與心理紊亂均會導致移植后病人重返ICU[2]，降低病人的生活質量。研究表明，從ICU 轉出的病人有較高的重返ICU 風險，且重返ICU的病人死亡率明顯高于單次入住ICU 病人[3-4]。Chen等[5]研究顯示，與未再入ICU 的病人相比，重返ICU 的病人死亡率增加了2～10 倍，住院時間延長了1 倍。研究顯示，重返ICU 的肝移植病人死亡率為12%～18%，腎移植病人死亡率為36.8%～40.3%，肺移植病人則高達62.5%[6-8]。肺移植病人重返ICU 增加了醫療、護理難度及社會、經濟壓力，造成醫療資源的嚴重浪費，同時ICU 重返率也是評價ICU 醫療、護理質量的指標之一[9]。現對肺移植病人非計劃性重返ICU 護理相關影響因素進行綜述，以期為制定針對性的干預措施提供理論依據。

1 肺移植病人非計劃性重返ICU 現狀

1.1 重返ICU 的概念 隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，ICU 病人的遠期預后越來越受到國內外研究者的重視，重返ICU 是指病人在一次住院期間，因各種原因導致病情在短時間內加重需再次返回ICU治療[5]，ICU 轉出后3 d 內再入ICU 稱為早期重返，4～7 d 再入ICU 稱為晚期重返[9]。國內研究者大多關注3 d 內病人重返ICU 狀況，而國外研究主要聚焦于病人整個住院期間的ICU 重返發生情況。

1.2 肺移植病人重返ICU 現狀 肺移植病人因不同程度的基礎疾病及移植本身的特殊性決定其術后管理的復雜化，所以肺移植術后的治療和護理是一個長期、細致的過程。肺移植病人疾病反復與易感性往往導致病人術后出現不同的并發癥，有較高的再入院率與ICU 重返率[5]。Osho等[10]的一項回顧性研究顯示，795例肺移植病人30 d 再入院率為45.4%，在不同診斷類別和手術類型中再入院率相似。Torre 等[11]的一項研究回顧性分析了174 例肺移植后重返ICU 病人的常見原因，肺移植術后病人重返ICU 的直接原因包括急性呼吸衰竭、感染性疾病等，其中肺炎最常見，其次為低氧血癥、急性細胞和體液排斥反應，且為主要死亡原因。Cohen 等[6]對40 例重返ICU 的肺移植病人的臨床資料進行分析指出，該類病人重返ICU 原因復雜且死亡率較高，建議采取相應措施，改善肺移植病人重返ICU結局。目前，國內對肺移植病人的研究多集中于術后康復、并發癥處理及恢復期生活質量等方面[7]。對肺移植病人ICU 重返率的調查以及重返因素的探索相對較少，尤其缺乏多中心大樣本的調查研究。國內外研究均表明，重返ICU 的病人預后更差，病死率升高、住院時間延長，同時增加了社會醫療與經濟負擔。因此，探索與肺移植重返ICU 病人高死亡率相關的影響因素非常必要。

2 肺移植病人非計劃性重返ICU 的影響因素

目前，國內外已有研究者對ICU 轉出病人重返ICU 的影響因素進行了探究，并構建了ICU 住院病人非計劃重返ICU 的風險預測模型[12-13]，研究結果顯示，重返ICU 病人的死亡風險更高，但對影響肺移植術后病人再入ICU 的影響因素的研究相對缺乏。本研究通過分析國內外相關文獻，探索肺移植病人非計劃重返ICU 的影響因素。

2.1 病人自身因素

2.1.1 社會人口學特征 Singer 等[14]研究指出，肺移植病人重返ICU 率在年齡上差異無統計學意義。由于對不同年齡肺移植病人重返ICU 的縱向對比研究相對較少，所以肺移植病人重返ICU 是否因年齡而有差異也不能得出確切的結論。研究表明，文化程度低的病人自我學習及理解能力較差，難以改變固有的不良生活習慣，不能堅持系統治療；部分文化程度較高的病人難以用所學知識正確指導日常行為，出現知識豐富而自我管理水平低的現象[15]。因此，病人文化程度與肺移植病人預后無明顯相關關系。此外，醫療保險類型、營養狀態、社會支持、自理情況都會對ICU 病人重返ICU 的風險產生影響[15]。臨床工作中可通過健康教育、心理護理等加強和提高病人的自我管理水平，引導并降低病人不良心理及軀體問題的發生，最終達到提高病人的生活質量及生存率、降低ICU 重返率的目的。

2.1.2 癥狀負擔：疾病擔憂、焦慮與失眠 隨著醫療水平的提高，肺移植技術不斷成熟，病人病死率和術后并發癥發生率降低，但由于治療成本高、周期長、預后問題多等均會引起術后病人對疾病的擔憂和恐懼，移植前存在焦慮或沮喪情緒的病人在術后更易出現負性心理[16]。焦慮是肺移植病人的常見癥狀，焦慮發作與肺部疾病的癥狀和體征密切相關，主要表現為心動過速、呼吸困難。病人對疾病擔憂與焦慮會對其功能獨立、生活質量及快速康復產生不良影響[17]。因此，提供良好的個人支持系統、人際關系和社會支持系統或許能提高肺移植病人的自尊水平，減少病人負性情緒，提高病人的適應能力。從生理角度講，長期睡眠不良狀態影響病人的生理機能，造成不良結局，同時不良治療結局又會加重睡眠困擾，形成惡性循環。睡眠質量差會增加病人的焦慮、煩躁、抑郁和其他負面情緒，影響病人的心理健康和生活質量。因此，關注肺移植人群的睡眠狀況尤為重要。要求醫護人員密切觀察病人病情變化，注意觀察病人的行為表現與心理活動，采取有效的心理護理方法，減輕病人的心理負擔，促進其身心康復。病人良好的心理素質和應對能力促使其積極應對疾病。同樣，足夠的家庭經濟及心理支持、社會關懷度能夠降低病人的疾病不確定感，改善病人的社會功能及生活質量。

2.1.3 創傷性譫妄 創傷后應激障礙是由于經歷或目睹死亡威脅、重傷或性暴力等創傷事件而引發的衰弱性心理狀態，與侵入性思維、避免創傷提醒、認知和情緒惡化有關。肺移植病人創傷后應激障礙發生率為12%～15%，高于普通人群的2 倍[18]。肺移植術后急性期創傷性譫妄可能是創傷、藥物和麻醉導致譫妄狀態的醫療創傷的累積結果，該結果易引起病人焦慮、高血壓、躁動或失眠[19]。肺移植病人在使用易引起譫妄的藥物或面對某些醫療、護理活動時，雖然看似穩定或能夠充分應對創傷，但在心理上可能不具備處理肺移植康復需求的能力，未經治療的創傷后譫妄的病程通常較長，病情惡化會影響移植病人的恢復，表現為醫療、護理不依從，身體失調或生活質量差等[18]。為了解決創傷后應激障礙，必須對肺移植病人進行特殊的心理教育，包括創傷后應激障礙癥狀學的性質和對移植結果可能產生的不良影響。此外，還可通過接受針對性的循證治療，如認知加工治療、以創傷為中心的認知行為治療、敘述性暴露治療、眼動脫敏或長時間暴露治療，預防創傷后譫妄[19]。

2.1.4 病人依從性 肺移植術后需長期服用免疫抑制劑以及更復雜的輔助治療方案，以降低自身排異反應，而應用免疫抑制劑治療的同時會導致病人本身的抵抗力降低。因此，對于肺移植病人來說，術后嚴格遵醫囑用藥，提高用藥安全具有重要的意義[20]。文獻研究顯示，移植病人的抑郁癥狀會降低病人依從性，從而導致生存質量下降、增加發病率及病死率[21]。肺移植病人住ICU 期間是由護士根據醫囑幫助病人服用口服藥，并且按時監測其血藥濃度，極少會發生抗排異藥物相關不良事件，住ICU 期間病人具有較好的依從性。病人出科或出院后用藥需進行自我管理，在家庭、社會、經濟和自我意識等因素影響下，藥物治療方案的復雜性，以及對藥物療效的懷疑或擔憂心，往往導致病人依從性下降，用藥錯誤屢見不鮮。其次，病人出院后社交活動增多，照護者也難以時刻陪伴在其身邊，部分病人年齡偏大，器官功能衰退，其視覺、聽覺和記憶功能等均有不同程度的降低，服藥依從性進一步降低。有研究指出，部分肺移植病人出院后由于缺乏相應的知識和技能，導致自我管理能力及依從性下降，用藥依從性差又使病人面臨排異反應、藥物不良反應甚至重返ICU 等后果[22]。因此，肺移植病人術后依從性管理任務艱巨而長遠。

2.2 疾病相關因素

2.2.1 移植類型 移植類型是否影響肺移植病人生活質量以及重返ICU 率尚無定論。一項使用圣喬治呼吸問卷的研究顯示雙肺移植病人的生活質量評分高于單肺移植病人，但雙肺移植病人的總體健康、精力和社會功能等維度評分低于單肺移植病人[23]。另有研究報告指出，移植類型不會影響肺移植對病人的生活質量，單肺移植和雙肺移植病人移植后較移植前軀體維度總分均大幅上升，兩組之間差異無統計學意義，但雙肺移植病人的軀體維度總分高于單肺移植病人[24]。移植類型對肺移植病人生活質量的影響還有待通過大樣本觀察來確定，或者使用更為敏感的特定測量工具觀察肺功能差異。

2.2.2 移植并發癥 肺移植術后出現并發癥的病人重返ICU 的風險是無并發癥病人的1.6 倍[10]，并發癥越多風險越高，病人合并癥（糖尿病、心房顫動、胸腔積液、呼吸短促、術前開放性創傷）不會對術后結局產生影響，移植后并發癥主要包括以下幾種。

2.2.2.1 胃腸道并發癥 肺移植后胃腸道并發癥發生率為3%～57%[25]，影響肺移植病人的生活質量。胃食管反流病是肺移植術后病人常見的并發癥，臨床表現為返酸、惡心、嘔吐，發生率為50%～75%[10]。胃食管反流病與多種因素有關，如手術等導致迷走神經損傷引起的功能性幽門狹窄和胃癱，或原發疾病、藥物治療副作用等因素導致的胃和食管蠕動受損，該系統并發癥的持續時間是肺移植病人軀體方面生活質量的獨立影響因素。

2.2.2.2 閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans symptom，BOS） 胃食管反流病引起的肺部吸入可進一步導致BOS，造成移植肺功能退化，表現為慢性肺功能下降，影響病人的生活質量，即使治療，最終也會導致呼吸衰竭[26]。BOS 早期的癥狀和體征是非特異性的，部分病人可能會主訴疲勞和無效咳嗽，經歷緩慢的進展或間歇性的功能喪失；另一部分病人則表現為快速的呼吸衰竭[27]。BOS 可導致病人肺功能下降，對肺移植的長期預后不利，肺移植術后應增強免疫抑制治療和感染控制，阻止BOS 的發生和進展[26]。

2.2.2.3 感染 肺是開放性器官，肺移植術后病人較其他器官移植病人更易發生感染。肺部感染作為常見并發癥及致死因素，嚴重影響病人的生存率。有研究表明，肺移植后第1 年感染風險最高，肺移植術后早期(30 d 內)是肺部感染發生的高峰期[28]。一旦發生感染，需盡快確定細菌種類和基因型耐藥特征，選用敏感抗生素。

2.2.2.4 排異 肺移植術后病人必須服用免疫抑制劑維持免疫抑制狀態，防止移植肺發生排異反應，而并發癥多的病人需提高免疫力，促進機體康復。發生排異反應的病人更易出現新的術后并發癥，進而導致再入院或重返ICU[29]。排異反應是移植術后常見問題，因表征隱匿，極易忽略，故應加強病情觀察，發現異常癥狀及時匯報。

2.3 家庭社會因素 肺移植病人病情危重，易出現焦躁、悲觀等負性情緒，不利于病人康復，家庭支持對于病人康復尤其重要。有研究表明，家庭的支持性心理護理干預可有效提高肺移植病人的心理彈性，促進病人積極應對疾病，改善病人的社會功能及生活質量[30]。家庭成員對病人健康的應對反應可能會影響病人的幸福感與自信心，反之，病人的應對反應和生活質量對照顧者的幸福感和生活質量也至關重要[31]。Devito 等[31]研究指出，病人-照顧者的關系對病人的心理健康具有重要的臨床意義。照顧者協同醫護人員共同參與移植病人的治療和護理，有利于病人疾病的治療和康復，提高移植病人疾病的認知水平和生活質量。照顧者在照料術后病人的過程中，往往容易忽略自身健康，加之病人預后不確定性增加照顧者的心理負擔，容易造成身體透支，影響病人的照顧質量。另一方面，家庭環境、衛生狀況及溫濕度與醫院差異大，粉塵、煙霧、感冒難以防范，這些都是導致病人病情反復再次入院的因素。此外，家庭成員因工作、學習等壓力易造成對病人的疏忽，使病人產生孤獨感，進而喪失治療信心，同樣不利于病人預后，增加再入院風險。

3 減少肺移植病人重返ICU 的護理干預措施

3.1 促進肺移植病人早期肺康復

3.1.1 保持氣道通暢，防止誤吸 肺移植術后早期氣道管理難點包括以下3 個方面[32]:①術后病人氣道內產生大量黃色水腫液及少量積血，嚴重影響移植肺的預后，故應評估氣道情況，及時清除肺水腫液。②因相關神經反射弧被切斷，咳嗽反射僅是殘余氣管的反射作用[4]，氣道濕化對于肺功能的恢復至關重要。③術后病人發生高碳酸血癥，增加肺循環阻力，氧療方式的選擇是保護移植肺、減輕高碳酸血癥的關鍵。序貫式氧療護理是氣道管理的重點。肺移植術后建立人工氣道，會引起或加重肺部感染，不利于病人康復。在病情允許的情況下，應盡早撤機，減少呼吸機相關性肺炎的發生。由于移植肺功能尚未完全恢復，撤機后病人易發生低氧血癥，如何預防低氧血癥、降低再次氣管插管風險是肺康復的關鍵。肺康復指南明確提出，無創持續正壓通氣和經鼻高流量吸氧可有效改善肺功能，可作為肺移植術后病人撤離人工氣道后的過渡治療[33]。

3.1.2 肺移植病人圍術期的營養支持 肺移植圍術期營養管理即在移植前做好營養評估、移植后早期實施腸內營養。選擇合理的營養方式有助于提高肺康復水平，降低術后并發癥發生率與ICU 重返率[34]。目前，我國肺移植技術處于快速發展階段，病人術后營養相關并發癥問題日趨凸顯，應給予足夠重視。術前存在營養不良、手術創傷以及術后免疫抑制劑的使用均會導致病人術后營養狀態急劇下降。術后強烈應激狀態使得病人分解代謝和合成代謝均處于較高水平，若不給予早期干預，可出現嚴重的低蛋白血癥、消瘦甚至惡病質。術后病人營養補充對于促進肺功能恢復和提高存活率有重要作用。肺移植期間長時間麻醉加重胃腸道功能損傷，消化吸收功能下降、食欲差，營養攝入遠遠不能滿足機體所需，早期腸內營養期間要注意個體化選擇腸內營養制劑，喂養過程中防止胃腸道不耐受引起腹瀉、腹脹和嘔吐等[35]。

3.1.3 肺移植病人早期肺康復 有效的肺康復可促進術后病人康復，延長生命，提高生存質量[36]。肺康復通過對病人進行全面評估，制定綜合干預措施，改善病人的生理和心理狀況，提高康復依從性，促進健康行為。肺移植術后早期病人肺功能尚未恢復，應盡早進行呼吸功能鍛煉，改變呼吸模式，實現肺復張，改善肺功能[37]。由于肺移植術后病人長期臥床，身體虛弱，咳嗽能力下降，易發生墜積性肺炎，可應用氣道振動相關儀器進行正壓振動訓練，松解及祛除肺內黏痰，改善肺活量，降低術后肺部并發癥。

3.2 藥物管理

3.2.1 用藥指導 指導病人學習用藥知識，認識到正確服藥的重要性，樹立治療信心，提高治療依從性，主動配合治療，重視監測、復查，提高用藥效果。他克莫司（FK506）是終身治療藥物，用藥前告知病人及其家屬，使其做好充分的思想準備，樹立長期服藥乃至終身服藥的觀念[38]。由于FK506 極易造成肝中毒，使用FK506 前后要注意監測血藥濃度，以便及時調整用藥劑量，充分發揮其免疫抑制作用，最大限度地降低不良反應。告知病人要按時、定量服藥，自行增減藥量、停藥都會造成嚴重的甚至致命的結果[39]，服藥過程中出現任何不適需及時告知醫生。另外，由于該藥的吸收受食物的影響，脂肪會降低該藥的吸收速度和數量，病人應低脂飲食，空腹服藥或至少在進食前1 h 或進食后2～3 h 服藥，如出現漏服應在2.5 h 以內及時補服，以后照常按時服藥；溫開水送服藥物，不應與其他藥物、食物或飲料同時服用。

3.2.2 藥物不良反應觀察 告知病人及家屬嚴密觀察藥物的不良反應，包括腎損害、腹脹、噯氣、嘔吐、胸痛、胸部不適、心悸、震顫、頭痛、高血鉀及糖代謝異常等，告知病人所有不良反在FK506 減量和停藥后均可恢復[40]。

3.2.3 家屬教育指導 病人術后需終生服藥，整個治療過程應得到家屬的配合、支持，良好的家庭支持是康復的重要保障。由于服藥的長期性，治療前就應讓家屬了解病情、所用藥物療效、可能的不良反應、血藥濃度監測的必要性和重要性，促使家屬有足夠的信心和耐心，督促病人配合治療。

3.3 健康教育 肺移植病人在疾病管理方面面臨挑戰，多學科團隊應加強病人康復、營養、免疫抑制劑、排斥反應、感染和突發情況處理等方面的健康教育，同時發放健康教育手冊或書面材料，以提高其認知水平和依從性，促進其適應新的生活方式。梁韻娟[41]通過對40 例肺移植病人實施自我管理模式教育，在病人出院時、出院后3 個月、6 個月采用監測氧合指數、肺功能檢測和簡明健康狀況量表進行測評，結果發現病人自我管理能力及生活質量均得到提高。目前，針對肺移植病人健康教育的內容尚不統一，未來可依據美國胸科協會制訂的病人健康教育指南優化健康教育途徑。

3.4 心理干預 肺移植病人因擔心手術風險及疾病預后，可能面臨巨大的心理壓力，加強其心理關懷及社會支持十分必要[42]。積極的心理疏導和認知行為干預可有效改善病人的心理健康水平，提高其應對能力和生活質量。有研究報道，接受心理治療的肺移植候選病人的照顧者比未接受心理治療的病人的照顧者表現出更高的生活質量、更少的情緒障礙和更高的社會親密度[43]。因此，心理健康評估和支持性干預措施的整合對預防繼發性社會心理疾病具有重要意義。

4 展望

肺移植手術近年來發展迅速，移植病人的數量逐年上升，移植技術水平達到或接近國際一流水平，護理方面也需不斷提高質量，做好病人轉科或出院護理服務準備，降低ICU 重返率。未來可進行風險預測工具的開發和研究，用于識別高危病人，制定干預措施，預防病人早期重返ICU。