居家癌癥病人疼痛評估與治療的研究進展

趙亞杰，岳 林，田 暢，王松梅，侯瑩鴿，宋 穎，閻 玲*

1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津醫科大學腫瘤醫院

據國際癌癥研究機構報告，2018 年全球新增癌癥病人1 810 萬例，死亡960 萬例[1]。2020 年全球癌癥統計顯示，有1 930 萬例新患癌癥病例和近1 000 萬死亡病例[2]。報告數據顯示，癌癥相關死亡率下降，癌癥幸存者數量增加，同時增加了癌癥幸存者相關疼痛發生率，因為疼痛的發展隨著癌癥病人的生存時間增加而直接增加[3]。在癌癥病人的癥狀負擔中，疼痛是癌癥和癌癥治療中最主要的痛苦來源和最重的癥狀負擔之一，影響病人正常的生活[4]。隨著癌癥病人生存周期的延長，癌癥護理出現了從醫院到家庭的轉變，家庭護理人員也越來越多地參與病人的護理，包括疼痛護理。本研究旨在綜述當前癌癥疼痛的居家護理現狀，以期為居家癌癥疼痛護理提供參考。

1 癌癥疼痛發生現狀

1.1 疼痛治療不足是普遍存在的問題 疼痛是癌癥病人常見且持續的癥狀之一，癌癥疼痛在疾病首次診斷時的發生率為25.00%，在晚期癌癥中的發生率為44.00%～94.91%，且1/3 的病人有中度至重度疼痛[5]。亞洲病人負疼痛管理指數（代表疼痛治療不足程度)為27.0%～79.0%，平均為59.2%；歐洲病人負疼痛指數較低，為（40.3±26.6）%[6]。盡管世界衛生組織于1986年就頒布了緩解癌癥疼痛的指南，之后也有許多指南發布了關于藥物和非藥物干預措施，但是69%的病人報告疼痛評分為5～10 分，頻繁、持續的疼痛干擾了他們的正常生活，使病人與家人和朋友的社會活動減少、睡眠質量下降、出現焦慮煩躁的心理困擾等，這一現狀在居家病人中表現得更為明顯[7]。

1.2 居家癌癥病人疼痛現狀 隨著多種抗腫瘤治療方式的發展，癌癥幸存者的生存期不斷延長。治療正在從醫院轉向家庭，家庭逐漸成為癌癥疼痛護理的主要場所。研究顯示，很多家庭還沒有做好準備來應對這一挑戰[8]，他們無法控制癌癥疼痛，導致疼痛管理不足，因此癌癥的疼痛護理已經成為病人和家庭照顧者的主要壓力源[8]。此外，由于疾病周期較長，持續家庭護理可能會造成家庭照顧者的身心疲憊，影響其做出正確的決策，管理癌癥疼痛或者對疼痛護理知識的不了解，阻礙了其對病人的正確護理[9]。評估和監測癌癥病人疼痛的癥狀和副作用是一項復雜的任務，如果家庭護理人員沒有得到適當的支持和教育，可能會對最佳癥狀管理產生負面影響[10]。

2 居家癌癥疼痛護理的影響因素

2.1 病人對鎮痛治療認知不足

2.1.1 病人對鎮痛藥物的成癮性、副作用的擔憂 世界衛生組織發布的癌癥疼痛三階梯管理方法可以緩解80%～90%病人的疼痛，阿片類藥物是疼痛管理的主要手段，但是阿片類藥物會帶來成癮性[11]。Konstantis等[12]研究顯示：大多數病人和家庭照顧者認為止疼藥會上癮，這類藥物會損害病人的免疫系統，病人會因害怕藥物成癮而減少癌癥疼痛的相關報告，這種認知導致藥物治療時猶豫不決，進而影響對癌癥疼痛有效管理。雖然也有研究表明，阿片類藥物需求和癌癥相關疼痛可能會對病人的生存率有不良影響，在某些情況下可能會促進癌癥的進展，但是藥物仍然是控制癌癥疼痛的基石[13]。

2.1.2 病人將疼痛作為疾病進展的擔憂 很多病人存在潛在的恐懼，認為疼痛代表著疾病的進展或復發。Magee 等[14]研究表明，“宿命論”病人認為疼痛發作是癌癥進展的體現，疼痛是不可避免的，他們害怕治療一次會有下一次疼痛的出現。這種消極的想法阻礙病人采取正確的措施緩解疼痛，而疼痛未緩解又加重了病人身體上的痛苦和內心的焦慮、無助和絕望，這種痛苦是多維的、復雜的，病人對即將到來的死亡可能會放大疼痛感知[1]。

2.1.3 對家庭成員負擔的擔憂 疼痛意味著病人日常活動被限制，大多數病人在討論疼痛時會談到依賴他人[4]。有質性研究表明：病人表示疼痛使他們無法管理日常生活而不得不依賴家庭照顧者，并且會因為頻繁地表達疼痛造成照顧者困擾而感到羞恥，不想增加家里人的壓力和負擔，他們開始隱藏痛苦，減少疼痛的報告，避免談論自己的感受[8]。病人的錯誤認知反而會進一步加重疼痛的感受，降低了病人的生存質量[15]。

2.2 家庭照護人員對疼痛治療認知不足

2.2.1 疼痛護理方面的知識、技能不足 國際癌癥疼痛護理指南已經建立，遵循指南的護理措施可以緩解病人的疼痛，但是現實的疼痛管理是癌癥病人和家人面臨的最大挑戰，癌癥疼痛未得到充分的治療。家庭照顧者缺乏正確評估疼痛以及實施疼痛治療策略的相關知識，沒有能力區分疼痛的非語言和行為表現；他們擔心藥物成癮，不了解不同藥物的相互作用或副作用；無法區分癌癥疼痛和其他共病疼痛等。此外，不良的藥物管理技能導致家庭照顧者無法以安全的方式管理不同劑型的藥物，如注射止痛藥。因此，無法選擇最佳的減輕疼痛的方法[8，15]。

2.2.2 與醫護人員溝通不暢 因資源有限，限制了癌癥疼痛最佳控制的實現，如與醫護人員溝通不暢、獲取止疼藥物受限等[15]。Kizza 等[16]研究顯示，家庭照顧者從醫護人員的健康教育中獲得關于癌癥疼痛護理的策略，但仍無法滿足病人的需求。家庭照顧者試圖與醫護人員取得聯系，但常常由于幫助不夠及時或準確，不足以解決病人的疼痛問題，影響疼痛管理。因此，有必要為家庭護理者或病人創造與醫護人員溝通更有效的渠道。

3 居家癌癥疼痛的評估現狀

3.1 護士家訪時評估 護士對癌癥疼痛的正確評估和基于證據的癌癥相關疼痛管理知識是促進病人積極結果的重要影響因素[17]。居家期間，病人使用“疼痛日記”來記錄疼痛發作的時間、強度等[18]。在國外一項對兒童癌癥的家庭評估研究中顯示：父母會在1 個月內用電子版或紙質版的疼痛日記，以數字分級法記錄孩子疼痛的位置、嚴重程度、頻率等，但是只能在下次診療時進行回顧性評估，意味著治療總是被延遲，并且疼痛評估的數據基于父母的角度，可能影響兒童在家時的癌癥疼痛的真實性反饋[19]。國內研究也表明，居家期間，病人或家庭照顧者通過數字分級法在病人疼痛日記上記錄疼痛部位及服藥情況等。專科護士會在定期訪視時對病人的情況進行指導。綜上所述，在家診療的病人可以接受社區或專科護士家訪時的評估，但是溝通不及時會加重病人的不適，疼痛往往得不到妥善的管理[20-21]。

3.2 借助信息和通信技術評估 為了解決疼痛評估的及時性以及共享信息問題，短信服務和交互式語音被用于改善評估現況[22]。Knegtmans 等[23]通過使用帶有外部計算機數據庫的家庭遠程監護，定期與病人進行電話溝通，邀請病人給出實際數字分級法疼痛評分，然后病人通過手機上的0～10 號碼回答，結果會被送回并儲存在計算機庫中。最初的1 個月會在每周一、三、五進行訪問，如果2 周后的疼痛評分不超過3 分只在周三打1 次電話。研究結果顯示，家庭遠程監控可以提高病人對疼痛管理的依從性，也有利于對病人的疼痛記錄進行電子化管理。Stacey 等[24]研究顯示，病人在家期間可以每天收到2 次短信提醒，即將進行語音溝通評估，要求病人提供疼痛評分，然后提出個性化的護理措施以改善病人居家時的疼痛控制情況。劉紅麗等[25]的研究也表明，病人住院期間對其進行疼痛評估工具的培訓，病人出院后，定期（3 d、1 周、1 個月）進行電話隨訪，可提高病人居家期間的疼痛自我管理能力。近年來，隨著我國微信交流軟件的興起，護理人員以文字、語音、圖片、視頻等多種形式對病人定時推送疼痛評估、藥物不良反應等相關知識，定期對病人自評資料進行收集、分析、指導。結果發現，基于微信平臺的延續護理能夠減輕病人的疼痛感受，改善病人的不良狀態[26]。但是這些干預措施是基于醫院的延續性護理，需要醫院的疼痛護理中心長期給予護理服務，病人處于被動管理狀態。醫院的電話分診服務[27]為病人主動采取措施管理疼痛提供了渠道，電話分診服務對豐富癌癥疼痛病人的疼痛管理知識有積極影響[28]，能夠遠程對病人進行正確和及時的評估，同時提高病人自我管理能力。信息和通信技術也被越來越多地應用到癌癥遠程疼痛護理中[29]。

3.3 智能評估 在“互聯網+”時代背景下，使用電子工具自我報告癥狀可以增加病人和醫護人員溝通的頻率和便利性，基于網絡的電子自我報告評估為病人提供了一種適合的癥狀測量方法。Schoppee 等[30]使用疼痛報告平板電腦，病人能夠實時向臨床醫生報告他們的疼痛情況，疼痛報告可在平板電腦、智能手機上使用，病人可指出疼痛位置、強度、時間等相關信息。該程序可以與醫院的管理平臺連接，一旦完成自我評估，醫護人員便可看到病人目前的相關消息，及時給予反饋。Tiozzo 等[31]在此基礎上將程序進行“游戲化”，病人扮演游戲人物角色，該程序會向病人展示疼痛的身體地圖、疼痛的評估工具、疼痛的健康教育等疼痛管理相關知識，病人因為堅持疼痛評估而獲得獎勵，提高了病人的依從性。對于一些無法自我評估的病人（如兒童、老年人），家庭照顧者可以使用移動醫療設備的應用程序評估病人居家疼痛情況[32-33]。移動應用程序促進了疼痛的實時記錄，程序的實時性以及與醫護人員溝通的雙向連接保證了護理的連續性，疼痛監測應用程序受到病人和家庭照顧者的廣泛認可。

4 居家癌癥疼痛的鎮痛方法

4.1 藥物鎮痛 目前，三階梯用藥仍然是一線用藥，藥物包括阿片類、佐劑和非阿片類[34]。阿片類藥物的使用是治療癌癥疼痛的最有效方法，世界衛生組織提出癌癥疼痛早期評估和治療可以改善疼痛的治療結果，使用三階梯用藥進行疼痛護理可以緩解80%～90%癌癥病人的疼痛。阿片類藥物的使用是全球性的健康問題，并不局限于成年人，在兒科腫瘤學中，阿片類藥物也是治療癌癥相關疼痛的一線鎮痛劑[35]。

4.2 非藥物鎮痛

4.2.1 常規的補充替代療法 癌癥疼痛治療應遵循個體化原則。補充替代治療是在常規治療之外使用的非主流治療，包括放松療法、針灸、按摩和瑜伽等[36]。一項系統綜述結果顯示：通過對穴位的按壓可以緩解病人的疼痛，并且安全易操作，耳穴療法加藥物療法比單獨使用藥物療法更有效[37]。針灸作為傳統中醫療法，其療效也得到了臨床認可，針灸可以在病人家中進行，但是需要專業人員進行操作[38]。藝術療法[39-40]作為一種緩解癌癥疼痛的非藥物治療方法近年來得到人們的關注，其通過創作過程轉移病人對疼痛的關注，同時鼓勵病人說出疼痛，表達自己的情感。藝術創作包括繪畫、裝飾、音樂等。對于病人來說，藝術療法是一種低風險、愉快的活動，在空閑時間就可以進行。

4.2.2 虛擬現實技術 虛擬現實技術提供了一種新的替代療法[41]，已從最初的娛樂商業領域發展到醫學領域，為用戶提供了模擬環境中的存在感。Garrett等[42]通過隨機對照實驗，讓虛擬現實組病人在家中通過HTC Vive 立體耳機體驗45 min，在虛擬環境中進行冥想放松，共干預1 個月，使用視覺模擬量表每日進行疼痛評分，部分病人認為虛擬現實技術有改善負性心理、促進睡眠的益處，也有病人認為這種方法對疼痛的影響是短暫的。Austin 等[41]的研究中，研究者通過讓病人佩戴3D 眼鏡，調動病人的觸覺、視覺、聽覺，多感官、多維度轉移疼痛，使病人沉浸在多維情境中，暫時減少對疼痛的關注，為病人提供了有效、安全且新興的輔助治療方法。但是研究同時顯示，虛擬現實技術干預會造成頸部和眼部不適，未來還需要進一步的開展研究，實現個體化、舒適的虛擬現實療法。

5 居家癌癥疼痛護理的展望

5.1 通過健康教育提高病人和家庭照護人員的癌痛認知 有研究顯示，癌癥疼痛緩解指南臨床實踐結果欠佳，約40% 的癌癥病人接受了不適當的疼痛護理[42]。疼痛管理不當的原因是多方面的，疼痛認知缺乏和疼痛護理技能不足導致疼痛無法得到有效緩解是最常見的原因，家庭照護人員在知識、技能、決策方面經驗不足，家庭疼痛管理被列為最具挑戰性的任務[16]。癌癥病人和家庭照護人員具備足夠的癌癥疼痛相關知識和技能才能有效控制疼痛。一項干預研究結果表明，基于家庭的教育/咨詢干預有助于糾正病人和家庭照護人員對藥物治療成癮和濫用的不正確看法，從而能夠有效緩解病人的疼痛[43]。因此，在今后的研究中應通過多種媒介對病人或者家庭照護人員進行教育和支持，以提高病人和家庭護理人員對疼痛管理的認知和技能。

5.2 開展循證護理 最佳的管理是提供個體化的護理，并且支持自我管理和定期審查治療效果[44]。支持自我管理包括幫助病人做出疼痛護理的決定，提高病人治療的依從性，并將癌癥疼痛緩解策略融入日常生活中，最大限度地緩解病人的疼痛，改善病人的生活質量。后期應繼續進行疼痛循證護理，將最新的研究成果與病人的個體化現況相結合，真正體現“以人文本”的護理理念。

5.3 通過新技術提供延續護理 癌痛規范化治療示范病房的建立為病人提供了良好的院內疼痛護理，但是病人居家期間癌癥疼痛護理會中斷，出院癌痛病人生活質量普遍偏低，癌癥病人居家期間，單純的電話、微信隨訪會存在評估不及時、治療針對性不強等問題。在互聯網的時代背景下，在今后的研究中可以借助軟件、程序等開發實時互動的交流云平臺，用大數據管理病人居家癌癥疼痛，實現癌癥疼痛延續護理的信息化和全程化。

6 小結

癌癥疼痛嚴重影響病人的生命質量，及時、準確的評估和正確的治療措施是緩解疼痛的關鍵。對于病人而言，控制癌癥疼痛是全程抗癌治療的一部分，如何在病人居家治療期間實現全程規范化的疼痛護理至關重要，在今后的研究中應不斷提高病人和家庭照護人員對癌癥疼痛的認知，明確居家護理在疼痛管理方面的作用，加強疼痛知識和治療技能的培訓，結合“互聯網+”等信息技術延續居家癌痛的護理，使病人居家治療期間也能達到無痛狀態。