老年慢性便秘病人腸道準備研究進展

韋 薇，黃 山

1.廣西醫科大學第一附屬醫院廣西 530021；2.北京醫院

電子結腸鏡檢查是目前診斷和篩查結直腸病變最可靠的方法，腸道準備質量是結腸鏡檢查效果的重要評價指標，腸道準備不充分會降低結腸鏡檢查的有效性和安全性[1]。慢性便秘是老年人群腸道準備不充分的危險因素之一[2]，有29%的結腸鏡檢查病人存在慢性便秘情況[3]，這部分病人腸道準備不合格率高達65.45%[4]。因此，如何改善老年慢性便秘病人腸道準備質量，成為近幾年國內外研究者關注的問題。現就老年慢性便秘病人結腸鏡檢查前腸道準備質量的影響因素及提高腸道準備質量干預策略的研究進展綜述如下。

1 慢性便秘的概述

慢性便秘的定義國內外說法不一[5]。我國普遍認為：慢性便秘表現為排便次數減少、糞便干結和（或）排便困難，可根據羅馬Ⅳ（Rome Ⅳ）標準和病人主訴進行診斷，即診斷前癥狀出現至少6 個月，其中至少近3 個月有癥狀，且至少有1/4 的排便會出現以下2 項或2 項以上的情況：排便費力感、干球糞或硬糞、排便不盡感、肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感，甚至需手法輔助排便，且每周排便少于3 次[6]。全球成人慢性便秘發病率為0.7%～79.0%，平均16.0%[5]，其患病率與年齡進展呈正相關，60 歲及以上人群患病率為15.0%～20.0%，84 歲及以上人群為20.0%～37.3%，接受長期照護的老年人高達80.0%[6]。

2 影響慢性便秘病人腸道準備質量的原因

2.1 生理及病理因素 慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘類型[6]，主要與腸道動力減退、結腸傳輸時間延長、功能性排便障礙等有關。另外，老年人由于基礎疾病復雜、活動減少、代謝慢，易造成腸道內糞便量多且糞質硬[7]。糖尿病、肥胖、高血壓等疾病也會影響病人的腸道準備質量[8]。這些原因造成老年慢性便秘病人腸道準備過程中口服清腸劑出現腹脹、排泄不暢等不適，造成腸道準備時間延長。

2.2 腸道清潔劑因素 常用于老年便秘病人的清潔劑包括聚乙二醇電解質散、硫酸鎂及甘露醇等。聚乙二醇電解質散是目前國內外應用最廣泛的一類腸道清潔劑，它對腸道的吸收和分泌無明顯影響，亦不引起水和電解質紊亂，對于老年便秘病人具有安全、服用方便及清潔效果好等優點。為了增強腸道清潔效果，老年病人需分次口服3 L 的聚乙二醇電解質散，每隔10～15 min 服用250 mL[9]，該方案需要老年病人在短時間內攝入大量的腸道清潔劑，部分老年人不能耐受，或者因腸道清潔劑口味不佳，出現惡心、嘔吐等不適，致使病人未能按要求劑量服用清潔劑，造成腸道準備效果不理想[10]。研究指出：老年人服用劑量少于要求劑量75%的病人占9.58%，攝入聚乙二醇電解質散后產生副作用的病人占43.75%，腸道準備不充分率為42.85%[4]。因此，中國消化內鏡診療相關腸道準備指南[9]建議：老年人群進行腸道準備時可適當應用輔助措施以提高腸道清潔度。

2.3 飲食因素 飲食是影響老年人腸道準備質量的獨立危險因素，也是引起便秘的危險因素之一[6]。國內外指南均要求腸道準備前需低纖維素飲食或清流質飲食[9，11]，由于老年人咀嚼能力、味覺感知及食物消化功能下降，造成老年人飲食準備依從性差。國內外研究指出：老年病人腸道準備前飲食依從率為25.83%～77.55%[4]。此外，病人日常飲食習慣也會影響腸道準備質量，日常攝入肉類較多可導致腸道宿便的殘留，更易引起胃腸動力障礙，排便速度較慢，與以素食為主的病人相比，葷食為主的病人腸道準備效果較差[12-13]。

2.4 活動因素 運動是腸道準備的保護因素[14]，運動促進了消化器官的血液循環和消化道蠕動，使呼吸加深，膈肌和腹肌的活動量增加，從而促進消化、吸收。有運動習慣的病人腸道準備合格率高于極少運動的病人[12]。Doykov 等[4]指出：41.67%的老年人在腸道準備期間活動量少于30 min，這部分病人中僅有47.00%的病人腸道準備質量符合要求。

2.5 宣教指導不到位 有效的宣教可充分提高病人對腸道準備重要性的認識[15-16]。宣教內容包括腸道準備的重要性，飲食限制的時間和要求，腸道清潔劑的使用時間、劑量及使用方案，其他措施的應用、依從的重要性等[9]。宣教內容較多，老年人因文化水平較低、記憶力減退或認知障礙等因素，對宣教內容理解能力不足，造成病人用藥依從性差，從而影響老年便秘病人腸道準備質量[17]。

3 提高慢性便秘病人腸道準備質量的干預策略

3.1 調整飲食方案 腸道準備前的飲食以低纖維素飲食和清流質飲食為主，但病人的依從性差[18]。因此，國內外研究者對老年便秘病人腸道準備前的飲食進行改良。歐洲相關指南中明確了低纖維飲食，即纖維素攝入量≤10 g/d[11]，由于病人自備低渣飲食，難以確保膳食的低纖維量，從而影響腸道準備的質量，為了保證病人膳食中低纖維攝入量，有研究者采用預包裝低纖維飲食配方進行腸道前飲食準備，既不會增加不良反應的發生率，還可提高病人腸道準備的耐受性，有助于改進腸道準備質量[19-20]。調整飲食方案應考慮病人熱量攝入量的合理性及病人體驗。有研究指出：采用清流質飲食不利于糖尿病病人血糖管理，存在發生低血糖或高血糖的風險，與低纖維膳食相比，清流質飲食會增加病人的饑餓感[21-22]。

3.2 口服清腸劑加輔助治療措施

3.2.1 輔助運動干預 運動能增強胃腸蠕動，使腸道對水分的重吸收減少，促進胃腸道排空[23]。國內外研究者采用不同的運動方法輔助腸道準備，改善腸道準備的效果。Zhang 等[24]對240 例需腸道準備的老年病人進行前瞻性研究發現，缺乏運動影響腸道準備的質量，建議腸道準備期間，保持至少30 min 的運動量。Kim 等指導病人口服洗腸液期間每隔10 min 至少步行5 min，直到服完全部2.5～3.0 L 的腸道清潔劑，干預組與對照組平均步數分別是3 043 步和922 步，結果顯示步行鍛煉可以改善結腸鏡下的腸道清潔度[17]。運動干預是一項物理療法，病人比較容易接受，依從性相對較好，但是部分老年病人由于疾病、衰弱等原因，使平衡能力、活動能力衰退，運動存在一定安全隱患，或不適合運動。因此，腸道準備輔助運動前，要充分評估老年病人的情況。

3.2.2 輔助便秘藥物干預 慢性便秘是老年人群腸道準備不充分的危險因素之一。因此，國內外研究者期望通過輔助使用治療便秘的藥物達到改善老年便秘病人腸道準備質量的目的。治療老年便秘的藥物較多，常用的有促動力藥、滲透性瀉藥、微生態制劑及潤滑性藥物等。促動力藥對結腸的促動力效應尤為顯著，常用于便秘治療。Tajika 等[25]研究提示，服用2 000 mL 聚乙二醇電解質散前30 min 服用15 mg 枸櫞酸莫沙必利僅能改善左半結腸的準備效果。歐洲內鏡學會對照3 項隨機對照研究[26-28]，采用24～96 μg 盧比前列酮聯合2～4 L 的聚乙二醇電解質散進行腸道準備，3 項隨機對照研究報告了盧比前列酮有更好的腸道清潔效果，但僅在1 項研究中差異有統計學意義[26]，故不推薦常規使用[11]。Lu 等[29]在檢查前1 d 采用乳果糖30 mL 口服聯合2 000 mL 的聚乙二醇電解質散進行腸道準備，能減少便秘病人再次進行腸道準備率，提高腸息肉及腺瘤性息肉檢出率。但是聯合治療便秘的藥物進行腸道準備會增加病人腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應的發生率，腸道準備期間應嚴密觀察病人的不良反應。有研究將227 例便秘病人隨機分成3 組，分別采取腸道準備前灌腸、腸道準備后灌腸及不灌腸，灌腸液為外用的含磷酸氫鈉和磷酸氫二鈉溶液210 mL，結果顯示，組間比較差異無統計學意義，但在便秘的女性病人中，采用灌腸干預可有效提高右半結腸準備質量[30]。老年人的藥物代謝動力學受到肝臟、腎臟等各器官功能老化的影響，對藥物的耐受性下降，更易發生藥物不良反應。因此，聯合輔助便秘藥物進行腸道準備需要充分考慮用藥的安全性。

3.3 腸道清潔劑服用方法改良 聚乙二醇電解質散是國內外應用最廣泛的腸道清潔劑，但聚乙二醇電解質散口味單一，部分老年病人服用過程中不能耐受其口味，會出現惡心、腹脹，甚至嘔吐現象。因此，也有研究者通過替代聚乙二醇電解質散的溶媒達到改善其口味、提高服藥依從性及降低服藥不良反應的目的。其中Seow-En 等[31]采用可口可樂零度?飲料替代水，用來稀釋聚乙二醇電解質散，使聚乙二醇電解質散口感提升16.88%、不良反應降低26.50%，病人的舒適度也提高了12.50%。Choi 等[32]指導病人每次口服聚乙二醇電解質散前，均先含5 s 橙汁，在服用聚乙二醇電解質散的整個過程中，配合飲用90～120 mL 的橙汁，該方法改善了病人服藥的口感，使病人惡心發生率降低了32.9%。Lee 等[33-34]服用聚乙二醇電解質散期間，采用不同的方法嚼口香糖，發現與常規的腸道準備方法比較，腸道準備質量沒有明顯改變，但不良事件總體發生率可降低4.7%，腹脹的發生率可降低26.0%。

3.4 加強環節監控及宣教 腸道準備時間比較長，從飲食準備到結腸鏡檢查至少需要2 d。一方面，護士不充分的宣教是住院病人腸道準備不足的獨立危險因素。因此，Lee 等[35]采用每周1 次，維持1 個月加強培訓的方法，提高臨床宣教護士的專業理論及技能，將腸道準備的合格率提高了27.7%，提高了病人的滿意度、飲食準備和口服清潔劑的依從性。另一方面，老年病人認識能力和理解能力有限，病人掌握的宣教內容不足，往往需要醫務人員全程宣教，然而全程健康指導內容較多，老年病人易遺忘宣教的內容。因此，有研究者采用關鍵點進行環節宣教，期望達到較好的腸道準備效果。張媛媛等[36]在腸道準備期間，由專人通過電話指導老年病人正確進行腸道準備，并對腸道準備中不符合要求的環節，給予及時的補救宣教，結果顯示提高了病人的腸道準備滿意度、依從性，腸道準備合格率提高了19.41%。為了預測腸道準備的質量，有研究者將腸道準備監控環節的關口前移，通過Bristol 糞便形態分型客觀評估病人糞便性狀。Li 等[37]研究發現：腸道準備不充分與Bristol 糞便形態分型為1 型和2 型有關。張喆浩等[38]對Bristol 糞便形態不同病人分型給予不同的干預措施，可縮短內鏡檢查的時間，提高病人及醫生的滿意度，不良反應減少了21.25%，腸道準備合格率提高了9.38%。Zhai 等[39]則采用結腸傳輸時間(CTT)和波士頓腸道準備量表(BBPS)之間的關系，納入56 例便秘病人和52 名健康人群做對照研究，認為CTT 測試可預測結腸鏡檢查前腸道準備質量，其中總CTTs和節段CTTs 被認為是腸鏡檢查前腸準備的客觀預測因子。

4 小結

老年便秘病人因受到生理因素、飲食結構、運動習慣、腸道清潔劑類型及服用方案等因素的影響，腸道準備的質量不理想，近幾年國內外研究者通過以下3 個方面的干預策略來提高腸道準備的質量：一方面，改善腸道清潔劑的溶媒、調整服用時間和劑量；另一方面，在腸道準備期間，采用附加的輔助措施，或者采用電話、微信等通信設備，對腸道準備進行環節監控。這些方法不同程度地提高了老年便秘病人的依從性、腸道準備的質量，降低了惡心、腹脹及嘔吐等不良反應的發生率。但目前大多數研究是針對病人腸道準備期間進行的護理干預策略，僅少部分研究者將腸道準備的干預關口前移，對大便進行分型或測試結腸傳輸時間，以預測腸道準備的質量，盡管取得了一定的成果，但對于老年便秘病人而言，因腸道準備前評估不充分，造成腸道準備不理想，需要采用灌腸或增加腸道清潔劑的劑量等臨時補救措施[9]。因此，應在腸道準備前對病人的飲食結構、排便習慣、腸道功能狀態等進行全面了解，在腸道準備前給予病人有效的干預，以取得更理想的腸道準備效果。