完全植入式腹腔化療港在晚期卵巢癌化療中的應用研究進展

薛繼蓮，閆曉燕，李 霞，藺彥麗

山西醫科大學第一醫院，山西 030001

完全植入式腹腔化療港(簡稱腹腔港）是一種可完全植入皮下，并可長期留置在體內的腹腔化療裝置，由導管和注射座兩部分組成，導管尖端位于腹腔內，由1根輸注導管和注射座連接構成，體表不暴露任何部件，可為晚期卵巢癌和復發卵巢癌長期腹腔化療和腹腔注藥病人提供安全、長期、可靠的腹腔化療通路。腹腔港和輸液港有相似之處，但腹腔港的港座是輸液港的2 倍，導管管徑是輸液港的2.5～3.0 倍。1982 年Niederhuber 等[1]首次報道了輸液港的應用，由于換藥頻率減少，護理操作更為簡便，受到了醫護人員和病人的歡迎。腹腔港較傳統的一次性中心靜脈導管植入腹腔進行腹腔注藥和腹腔化療更加方便，可以在手術過程中植入，因其整個系統都植入皮下，減少了反復穿刺的痛苦，同時減少感染、腹腔化療并發癥[2-3]，具有較好的接受度。現對腹腔港植入方法、應用范圍、維護使用、并發癥及護理等進行綜述，以期為卵巢癌病人腹腔化療的護理提供依據。

1 腹腔港植入方法

由經過專業培訓的醫生或者外科醫生在手術室或手術過程中植入腹腔港，腹腔港包括港座、連接套環及化療管。植入方法①：開腹植入，切開腹壁脂肪層（厚度1.0～1.5 cm），斜形鈍性穿透腹壁，引出導管并連接港座，薇喬線縫合固定港座，間斷縫合脂肪層，穿刺輸液后，以肝素鹽水封管。植入方法②：微創植入，腹壁局部切開，植入導管，建立皮下囊袋，連接導管與港座并固定，關閉切口；植入位置：雙側下位肋骨上方處或者髂嵴處；術后，使用無菌紗布和透明敷料覆蓋傷口，避免出血和皮下血腫，進行腹部X 線檢查，再次確定導管尖端位置；導管方向：盆腹腔或腫瘤殘留處，無論用何種方法，要求頭端位于腹腔中[4]。

2 腹腔港應用范圍

腹腔港適用于所有盆腔、腹腔腫瘤有腹腔轉移或腹膜轉移的病人，包括卵巢癌腹腔轉移、胃癌腹腔轉移，結直腸癌腹腔轉移等。

3 腹腔港的維護及使用

3.1 維護 使用腹腔港化療時，需要進行沖管、封管等操作，防止導管堵塞。沖管時需使用植入式給藥裝置——新型蝶翼針穿刺。有研究顯示，采用改良Valsalva 動作干預（即深吸氣→屏氣5 s→蝶翼針穿刺→自然呼氣）方法穿刺可以減輕病人的疼痛感，提高病人的滿意度[5]。穿刺成功后，用注射器抽取生理鹽水注入導管，檢測導管是否通暢，如果注入不暢，可能原因是穿刺針未進入港體或穿刺針斜面緊貼港體側壁、導管堵塞等；生理鹽水注入通暢，病人無疼痛感、周圍皮膚無紅腫、隆起現象，說明導管通暢，可以使用。

3.2 沖管時間與頻率 腹腔港留置初期建議每周沖管1 次。有研究顯示，術后1 周是腹腔粘連高發期，腹腔港植入后1 周沖管可以減少腹腔粘連。后期可以根據化療周期每隔3 周或4 周沖管1 次，每次用生理鹽水20～50 mL 脈沖式沖管、封管。抽取腹腔積液后、有腹腔積液感染、有血性腹腔積液的病人建議至少1 周沖管1 次，可以減少蛋白鞘的形成，防止發生堵管。用藥完畢，以肝素鹽水正壓封管。研究發現，用生理鹽水20 mL 脈沖沖管+100 U/mL 稀釋肝素5 mL 正壓封管效果最佳[6]。

3.3 蝶翼針更換頻率與程序 化療期間，7 d 更換1 次蝶翼針，更換蝶翼針時，先確定皮下港座位置。護士單人操作時，建議病人提前清潔置港周圍皮膚，取平臥位，腹部外露，護士評估置港處皮膚情況，觀察港體及管路周圍皮膚是否有紅、腫、熱、痛，港體是否有外漏，是否翻轉，然后用75%乙醇消毒港體周圍皮膚，去除皮膚表面的油脂，保證消毒效果，待干后用碘伏消毒皮膚，消毒范圍10 cm×12 cm，待干后一手采用傳統的三指固定法固定港體，另一手持蝶翼針完成穿刺[7]；對于港體埋置較深或活動幅度較大的病人，穿刺前采用雙手食指、中指對港體進行4 指評估，確定港體位置后再穿刺，以提高穿刺成功率。穿刺成功后，確定腹腔港通暢，穿刺針下面墊蝶形紗布，厚度視穿刺針外露長度而定，防止外露針頭脫出，然后用透明敷料覆蓋、固定。化療藥物使用期間可用黏膠繃帶固定腹腔港的蝶翼針，防止化療期間蝶翼針脫出，引起化療藥物外滲。

3.4 拔針 使用腹腔港化療期間7 d 更換1 次蝶翼針和正壓接頭，1 個療程化療結束，沖管、封管后拔除蝶翼針，拔針前先用75%乙醇消毒蝶型針周圍皮膚，再用碘伏消毒，然后拔除蝶翼針，拔針后按壓至不出血為止，然后用紗布、敷貼覆蓋。拔除蝶翼針后做好健康宣教，告知病人24 h 內不能洗澡，防止傷口沾水，預防感染。

3.5 日常生活注意事項 腹腔港植入1 周內，避免傷口部位沾水，保持傷口清潔干燥，如有污染，及時換藥。避免泡溫泉、游泳等活動，洗澡時選擇淋浴方式，指導病人洗澡前用保鮮膜包裹置港處，再用浴巾包裹后淋浴[8]；腹腔港植入部位避免劇烈撞擊、擠壓等；禁穿帶皮帶的褲子，以免擠壓港體，導致港體翻轉。建議穿松緊褲，棉質內褲和內衣，避免劇烈活動等；發現傷口周圍紅、腫、熱、痛等情況，應及時到醫院就診。

4 并發癥及維護

4.1 腹腔港置管相關并發癥 主要有出血、感染、疼痛、腸穿孔、黏連性腸梗阻以及管道功能障礙（堵塞、滲漏、港體外露）等，不同置管方式并發癥發生率不同。目前，常用的腹腔化療裝置有Tenchkof 導管、Groshong 導管、PortA-Cath 導管系統、內置式帶導管泵（如Bard port 內置式帶導管泵）。Tenchkof 導管是最早用于腹腔化療的導管，并發癥主要有感染和腸穿孔（發生率為11.5%～50.0%）。Groshong 導管具有單向瓣，可以減少感染機會，并發癥發生率最低（4.5%～12.0%）。目前，尚未檢索到有研究對不同化療導管裝置進行比較[9-19]。Makhija 等在紀念SLoan Kettering 癌癥中心選取301 例接受腹腔化療的卵巢癌病人應用Bard port 內植入式導管泵，植入相關并發癥發生率為10%，使用Bard port 內植入式導管泵、Deltec 導管，腹腔化療可在腫瘤細胞減滅術或在術后完成，也可在腹腔鏡或透視導向下進行[20]。此外，有報道認為長期置管會引發相關并發癥。因此，腹腔化療結束后應馬上拔除腹腔港。

4.2 導管堵塞 導管堵塞是腹腔化療終止的常見原因，包括血栓性導管堵塞和非血栓性導管堵塞[21]，病人臨床表現為輸液速度減慢或推注不暢，堵塞原因包括組織直接堵塞、導管扭轉、纖維鞘包裹等。血性腹腔積液病人可能出現血液凝固堵塞。有研究顯示，非血栓性導管堵塞大多數由機械性因素引起，如導管或輸液港裝置物理變形或打折，以及藥物沉積[22]。薛侃等[20]研究在胃癌病人應用腹腔港后導管堵塞均為纖維鞘整體包裹化療管，導致化療藥物無法進入腹腔，腹腔港內無堵塞物。目前，腹腔化療病人大部分使用腹腔港，管腔較大，側孔較多，管腔不易發生堵塞。研究顯示，晚期腫瘤、脂肪堆積、導管打折、拔針或封管手法造成血液反流、藥物沉積等均為導管堵塞的危險因素[23]。正確沖洗和封管可以降低導管堵塞發生率[24]，采用脈沖式沖管技術，可在管腔內形成湍流，可以防止纖維蛋白集聚或藥物沉淀在管腔內；采用正壓封管技術，可以防止血液回流入導管[25]。有研究認為，輸液港治療間歇期3～4 周沖管1 次，可降低導管堵塞的發生率[26]。

4.3 導管感染 包括注射座局部感染和全身感染。病人消瘦、注射座埋置過淺、注射座部位皮膚長期摩擦變薄，容易出現皮膚破損，從而導致注射座局部感染。化療病人免疫力低下，也是引起感染的原因之一。使用蝶翼針穿刺時，如未嚴格遵循無菌操作，也會造成注射座局部感染，甚至全身感染。局部感染表現為紅、腫、熱、痛以及切口愈合不良。操作過程中要注意觀察腹腔港港座周圍皮膚情況，及時發現感染跡象，必要時拔管。在植入腹腔港手術、使用及維護、拔針過程中，嚴格執行無菌操作，可減少導管相關感染的發生率。另外，還需對病人進行感染預防健康宣教，如腹腔港植入術后2 周內避免傷口污染、沾水，注意保護局部皮膚。拔針后24 h 避免沾水，防止感染等。

4.4 注射座翻轉 原因：囊袋過大、注射座縫合固定不佳、腹部軟組織疏松等。Etezadi 等分析了不同品牌、不同型號的輸液港產品的注射座翻轉情況，發現矩形設計、底座較窄的注射座，發生翻轉的概率最高[27]。在腹腔港植入前，應嚴格評估置港部位的皮膚情況，選擇合適的產品；同時，港座固定應與筋膜層縫合，避免腹部肌肉運動使港座移位或者翻轉。通過總結臨床經驗，與廠家產品開發人員進行交流，對產品進行改進，以達到減少并發癥、提升醫療質量的目的。

4.5 腹腔化療疼痛 腹腔化療過程中的疼痛多由腹腔化療藥物輸注速度過快、出現張力性擴張、腹腔粘連及輸入低溫液體致腹腔后神經受到刺激等因素導致。預防及處理措施：控制輸注藥物速度，先慢后快，輸注過程中30 min 巡視1 次，采用數字評定量表對病人疼痛程度進行評估。每次腹腔化療前半小時預防性給予止痛藥物，輸注藥物時給予適當加熱（溫度41～43 ℃），減少對腹腔的刺激，減輕病人疼痛感。

5 腹腔港的優勢

腹腔化療是治療晚期、復發卵巢癌的主要方法，腹腔港是一種可長期留置在腹腔的化療裝置，具有固定牢靠、安全，一次穿刺長期留管，避免反復穿刺，降低感染，減輕病人痛苦等優點，同時有助于減輕護理人員工作量。隨著醫療技術的發展和理念的更新，腹腔化療逐漸成為卵巢癌復發轉移病人化療的首要選擇，腹腔港成為腹腔化療通道的最新選擇，相較于其他腹腔注藥通路具有優勢。腹腔港無外露導管，對睡眠的影響小，不影響病人游泳、做家務等日常活動，使病人更愿意參與社交活動。

6 小結

腹腔港因植入難度低、并發癥可控、病人舒適度高，為長期腹腔化療病人提供了一種新的化療通路選擇。但植入前應充分評估病人治療周期、病情、需求。