VATS與RATS精準解剖的亞肺葉聯合切除術的回顧性隊列研究

摘 要 目的：評估機器人輔助亞肺葉聯合切除手術的圍術期安全性和短期療效。方法：回顧性收集2015年1月～2020年8月在浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科行亞肺葉聯合切除手術的131例早中期非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的臨床資料，并根據手術方式分為機器人輔助胸腔鏡手術（Robot-assisted thoracic surgery，RATS）組（20例）和電視胸腔鏡輔助手術（Video-assisted thoracic surgery，VATS）組（111例）。根據基線資料對兩組患者進行傾向性評分匹配，比較匹配后兩組的圍手術期結果。結果：傾向性評分匹配后最終納入RATS組患者18例，VATS組患者56例。RATS組清掃了更多的N1淋巴結站數（Plt;0.05）和N1淋巴結個數（Plt;0.05），并且發現了更多的轉移陽性的N2淋巴結（Plt;0.05）。RATS組的術中出血量和胸腔引流管置放時間略少于VATS組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。RATS組的住院費用高于VATS組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組在淋巴結升期率、術后住院天數、術后第1d數字評分法疼痛（Numeric rating scales，NRS）評分、圍術期并發癥、術后輔助治療方面無統計學差異。結論：機器人亞肺葉聯合切除手術具有與胸腔鏡手術相似的安全性和短期療效，但RATS清掃淋巴結更徹底，且可減少術中出血和減少胸腔引流管置放時間。

關鍵詞 機器人輔助胸腔鏡手術；電視輔助胸腔鏡手術；肺癌；傾向性評分匹配；亞肺葉聯合切除手術

中圖分類號 R655.3 R734.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0004-011

Abstract Objective： To evaluate the perioperative safety and short-term outcomes of RATS in combined sublobectomy. Methods： A total of 131 patients with early to mid-stage NSCLC who underwent combined sublobectomy in department of thoracic surgery， the First Affiliated Hospital to Zhejiang University School of Medicine from January 2015 to August 2020 were selected and divided into Robot-assisted surgery （RATS） group （20 cases） and Video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） group （111 cases） based on different surgical approaches. According to baseline data， propensity score matching （PSM） was performed on the two groups of patients and the perioperative results were compared after matching. Results： After PSM， 18 patients in the RATS group and 56 patients in the VATS group were finally included. RATS group dissected more N1 lymph nodes （P lt; 0.05） and stations （P lt; 0.05）， and defined more metastatic positive N2 lymph nodes （P lt; 0.05）. The intraoperative blood loss and time of thoracic drainage in the RATS group were slightly lower than those in the VATS group， but with no statistical significance （P gt; 0.05）. In addition， the hospitalization cost of the RATS group was higher than that of VATS group， but with no statistical significance （P gt; 0.05）. No statistical differences between the two groups on lymph node upstaging rate， postoperative hospital stay， NRS1 （1st day after surgerg）， perioperative complications， or postoperative adjuvant treatment were found. Conclusion： RATS in combined sublobectomy has similar safety and short-term efficacy to VATS， but it can do better in lymph node dissection and reducing intraoperative blood loss and catheter indwelling time.

Key words Robot-assisted thoracic surgery; Video-assisted thoracic surgery; Lung cancer; Propensity score matching; Combined sublobectomy

肺癌是全球發病率和死亡率最高的腫瘤，其中早中期非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）約占所有肺癌的85%[1]。肺癌的5年生存率約19%[2]，早篩早診并進行根治性手術治療仍然是目前提高肺癌生存獲益最有效的方式。肺葉切除聯合縱隔系統性淋巴結清掃是目前外科治療的標準方案。隨著微創技術的不斷進步，胸外科手術越來越精細化，外科醫生也在不斷努力減少手術對正常肺功能的損害。對于早期肺癌，只要保證足夠的手術切緣和準確的淋巴結分期，亞肺葉切除也能達到與標準肺葉切除相當的遠期療效[3-5]。

電視胸腔鏡外科手術（Video-assisted thoracic"surgery，VATS）較開胸手術具有更輕的疼痛、更短的住院時間和更少的圍術期并發癥，且在遠期腫瘤學療效上并不亞于開胸手術[6-7]。而機器人輔助胸腔鏡手術（Robot-assisted thoracic surgery，RATS）的應用則更進一步解決了胸腔鏡手術學習曲線較長、操作邏輯違反直覺、視野缺乏立體感、器械活動性欠佳等問題。但目前機器人手術的短期療效仍然存在爭議，對于一些基本的胸外科手術種類，例如肺葉切除和解剖性肺段切除，許多研究認為機器人手術未顯示出對比腔鏡手術明顯的優勢[8-11]。對于一些相對較復雜的手術類型，有關兩種手術方式對比研究的相關報道也很少。本研究旨在探討機器人輔助亞肺葉聯合切除手術的安全性和短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月～2020年8月在浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科接受亞肺葉聯合切除手術（聯合多肺段切除、聯合亞段切除、聯合肺段+肺葉切除、聯合肺段+楔形切除）的早中期NSCLC患者的臨床資料。納入標準：①術前臨床分期IA～IIB期（T1a～T2b，N0～N1，M0）；②術后病理證實為非小細胞肺癌。排除標準：①病例數據不完整；②同時患有其他腫瘤性疾病；③采用開放手術或中轉開放手術。基于上述標準，共有131例患者被納入本研究。根據手術方式不同將納入病例分為RATS組和VATS組（如圖1）。其中RATS組20例（男性7例，女性13例），平均年齡54歲（26～72歲）。VATS組111例（男性35例，女性76組），平均年齡58歲（32～78歲），見表1。本研究已通過浙江大學醫學院附屬第一醫院臨床研究倫理委員會審批（批準號：IIT20210102A）。

1.2 手術方法

RATS組和VATS組均采用全身麻醉，取健側臥位，其中VATS組采用傳統三切口，于第4肋腋前線、第7肋腋中線及第8或9肋肩胛線作小切口，進入胸腔；機器人輔助肺段切除術于第6肋腋前線、第4肋腋前線、第7肋腋中線及第8肋肩胛線作小切口，進入胸腔。

1.2.1 聯合多肺段切除

游離并離斷目標肺段的動脈和靜脈，顯露肺段支氣管，清掃支氣管旁結締組織及淋巴結。切割縫合器夾閉肺段支氣管，鼓肺見余肺膨脹良好，確定病灶肺段與鄰近肺段的交界，切斷支氣管。分離并離斷段間裂，取下病灶肺段。對原位腺癌或微浸潤腺癌進行系統淋巴結采樣，其他類型采取系統淋巴結清掃，放置1根胸腔引流管，逐層關閉胸腔。

1.2.2 聯合亞段切除

游離目標亞段所在肺段的動脈和靜脈，離斷目標亞段的動脈和靜脈。顯露肺段支氣管，清掃支氣管旁結締組織及淋巴結，切割縫合器夾閉相應亞段的支氣管，鼓肺見余肺膨脹良好，切斷支氣管。鼓肺證實段間裂后離斷并去除病灶肺亞段。其余過程同上。

1.2.3 肺段切除聯合楔形切除

肺段切除過程同上，另用切割閉合器楔形切除其他病灶。

1.2.4 肺段切除聯合肺葉切除

游離目標肺葉靜脈總干，以切割閉合器離斷。顯露肺葉支氣管，清掃支氣管旁結締組織及淋巴結。切割縫合器夾閉肺葉支氣管，鼓肺見余肺膨脹良好，切斷支氣管。游離肺葉動脈各分支，予以離斷。肺段切除過程同上。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術完成時間（皮膚切開至切口縫合完畢所需時間）、術中出血量、中轉開胸、淋巴結清掃站數和個數、淋巴結升期、胸腔引流置管時間、術后第1d數字評分法疼痛評分（NRS）、圍術期并發癥、術后輔助治療情況、術后住院時間和住院總費用等情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行傾向性評分匹配分析。匹配因素包括：性別、年齡、BMI、ECOG評分、腫瘤家族史、吸煙情況、病灶位置、術式、影像學腫瘤大小、臨床T分期、臨床N分期、臨床TNM分期。正態分布的連續性變量用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗和 Mann-Whitney U 檢驗分析組間差異。分類變量用例數（n）和百分比（%）表示。采用 Pearson" χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析組間差異。以Plt;0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 匹配前后臨床資料比較及傾向性匹配結果

對患者的性別、年齡、BMI、ECOG評分、腫瘤家族史、吸煙情況、病灶位置、術式、影像學腫瘤大小、臨床T分期、臨床N分期、臨床TNM分期等基線數據進行統計分析（見表1）。患者的吸煙情況存在顯著性差異（Plt;0.05）。為消除基線數據的差異對結果產生影響，本研究采用傾向性評分匹配（傾向性匹配分析結果如圖2）。

經過1∶4匹配后，最終納入18例RATS組患者和56例VATS組患者，所有基線資料無統計學差異（Pgt;0.05），見表2。

2.2 圍手術期結果

所有患者均實現了R0切除，且未出現術后30d內死亡或再次住院的情況，RATS組與VATS組圍手術期結果對比見表3。兩組的手術時間無統計學差異。RATS組的術中出血量少于VATS組，但差異無統計學意義[（3.67±1.03）d Vs（4.30±2.04）d，Pgt;0.05]。RATS組的胸腔引流管置放時間短于VATS組，但差異無統計學意義[（31.67±27.28）ml Vs（52.50±131.87）ml，Pgt;0.05]。在淋巴清掃方面，RATS組較VATS組清掃站數及N1淋巴結個數更多，且差異具有統計學意義[（2.67±0.84，6.06±2.13）Vs（2.25±1.53，4.32±3.61），Plt;0.05]，兩組在N2淋巴結清掃站數和總個數方面無統計學差異，但RATS組發現了更多的腫瘤轉移陽性的淋巴結，差異具有統計學意義[（0.11±0.47）Vs（0.02±0.09），Plt;0.05]。但兩組淋巴結升期率無統計學差異[（1例，5.6%）Vs（2例，3.6%），Pgt;0.05]。

另外，兩組在術后住院時間、術后第1d NRS評分、術后輔助治療等方面均無統計學差異。在圍術期并發癥方面，RATS組有3例發生了術后漏氣并發癥；VATS組共有14例患者出現了術后漏氣（7/56）、房顫（2/56）、肺部感染（3/56）、低蛋白血癥（2/56）等并發癥，兩組在總并發癥發生率方面無統計學差異[（3例，15%）Vs（14例，12.61%），P gt; 0.05]。在術后輔助治療方面，RATS組和VATS組各有1例接受了術后輔助化療。RATS組的住院總費用較VATS組更高，但差異無統計學意義[（88 581.89±13 329.86）元Vs（52 790.43±13 131.74）元，P gt; 0.05]。

3 討論

肺癌研究組（Lung Cancer Study Group）于1995年發表的一項多中心、前瞻性研究顯示，在早期（T1～T2，N0）的NSCLC患者中，局限性切除相較肺葉切除有更高的死亡率和局部復發率，同時不能改善圍術期并發癥的發生率和死亡率及遠期的肺功能[12]。這項研究確立了肺葉切除作為肺癌手術治療的標準術式，而亞肺葉切除則主要被應用于心肺功能較差的患者。然而，隨著低劑量螺旋CT取代胸片作為常規的篩查手段，以及高分辨率CT、PET-CT的普及，越來越多的以磨玻璃結節為主的早期肺癌被發現和診斷[13]。由于這些患者擁有極低的淋巴結轉移率和遠處轉移率，因此亞肺葉切除再次受到了臨床醫生的關注。亞肺葉切除可以盡可能多地保留患者的肺功能，且遠期腫瘤學療效不劣于肺葉切除[14-15]，是微創技術不斷進步下必然的選擇。

對于某些位于兩個肺段中間的腫瘤，以及同側肺內多發的腫瘤病灶，若進行多肺葉切除，將對患者的肺功能造成巨大損害。而聯合亞肺葉切除，例如聯合多個段切、聯合亞段切、段切聯合楔形切除、段切聯合葉切等術式則對于肺功能的保留具有明顯優勢。然而，這些需要精細解剖的術式操作較標準肺葉切除更為復雜。與VATS相比，機器人手術具有三維的廣闊視野，且可放大10～15倍，其機械臂系統較腔鏡也更為靈活，因此可進行更精確的操作。同時，機器人手術可以有效減少手術醫生的疲勞感，對于要求更精細、操作更復雜、操作時間更久的手術，該手術有助于術者集中注意力，并確保手術過程更加流暢，其在早期非小細胞肺癌中的安全性和有效性也已得到許多研究的證實[16-20]。

準確的淋巴結分期對于指導臨床醫生制訂治療策略至關重要，目前也已經有許多研究探討了淋巴結清掃的數量對患者生存的影響[21-25]。本項研究顯示，RATS在進行需要精準解剖的亞肺葉聯合切除手術中，對于淋巴結清掃的徹底性上，包括清掃的站數和總個數較VATS具有顯著優勢。這與達芬奇機器人機械臂具有更高的活動自由度和放大的三維視野有關。RATS組的淋巴結清掃發現了更多的轉移陽性N2站淋巴結，而更多的陽性淋巴結的發現有利于術后準確分期。另外，RATS在減少術中出血量、縮短胸腔引流管置管時間方面也具有潛在優勢。這些結果與先前的一些研究吻合[19，26]。

淋巴結升期率是評價手術效果和完整性的一個重要指標。Wilson J L等[27]一項研究顯示，VATS肺切除術后T1a、T1b、T2a期NSCLC淋巴結升期率分別為5.2%、7.1%和5.7%，而機器人輔助肺切除術后T1a、T1b、T2a期NSCLC淋巴結升期率分別為3.5%、8.6%和10.8%。而其他研究顯示VATS肺切除術后總體淋巴結升期率為12.3%～18.6%，機器人輔助肺切除術后總體淋巴結升期率為13.2%～16.2%[28-31]，均高于本項研究的結果。這可能是由于本項研究經傾向性匹配后病例集中在T1a～T1c期，且腫瘤倍增時間≥400d，淋巴結轉移概率較小，而這個結果也更接近于Wilson J L提供的數據。

術后疼痛方面，Tong Y等[32]研究認為，胸腔鏡手術的孔數、手術時間、胸腔引流時間及術后第1d NRS評分是與術后慢性疼痛相關的4個獨立危險因素。VATS與RATS相較開放手術，術后疼痛程度明顯較輕[32-33]。本項研究顯示RATS和VATS在術后疼痛方面無顯著差異。住院總費用方面，已有研究普遍顯示RATS組的住院總費用要高于VATS組，在本研究未見統計學差異，可能是由于統計例數較少。

本項研究的不足：①本研究為小樣本、單中心、回顧性病例對照研究，病例樣本的代表性不如大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照試驗。②雖然本研究通過傾向性評分分析來保證組間的可比性，但由于RATS組例數較少，為盡可能納入VATS組數據而采用了1∶4的比例進行傾向性匹配分析。配對后的數據不能完全代表兩組樣本的圍術期特征，例如術前分期經匹配后集中到了IA期。③本項研究主要關注兩種手術方式圍術期的安全性和手術效果，而缺乏遠期的預后數據，需要進一步隨訪跟蹤。

總而言之，本研究顯示RATS在聯合亞肺葉切除手術中與VATS具有相近的安全性和有效性，而RATS在淋巴結清掃的徹底性上具有明顯優勢，且在控制術中出血量和減少術后胸腔引流時間方面也有潛在優勢。

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