機器人與胸腔鏡袖式肺葉切除術治療非小細胞肺癌的比較研究

摘 要 目的：評估機器人袖式肺葉切除術的安全性和有效性。方法：回顧性收集2015年9月～2020年10月于浙江大學醫學院附屬第一醫院接受機器人和胸腔鏡袖式肺葉切除術的22例非小細胞肺癌患者的臨床資料。根據手術方式將患者分為機器人組和胸腔鏡組，其中機器人組8例（男7例，女1例），平均年齡（65.9±5.4）歲；胸腔鏡組14例（男14例，女0例），平均年齡（63.5±9.5）歲。對兩組患者進行基線特征比較，并評價兩組患者圍手術期資料。結果：對兩組患者進行基線特征比較，發現組間年齡、性別、吸煙史等因素無統計學差異。與胸腔鏡組相比，機器人組患者的淋巴清掃站數更多（P=0.025），但住院總費用更高（Plt;0.001）。結論：機器人袖式肺葉切除術具有不亞于胸腔鏡手術的安全性，且能清掃更多淋巴結站數。

關鍵詞 肺癌；袖式肺葉切除；機器人手術；電視輔助胸腔鏡手術

中圖分類號 R655.3 R734.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0015-07

Abstract Objective： To investigate the safety and efficiency of robotic sleeve lobectomy. Methods： The clinical data of 22 patients with early-stage non-small cell lung cancer who underwent robotic or thoracoscopic sleeve lobectomy in the First Affiliated Hospital to Zhejiang University School of Medicine from September 2015 to October 2020 were retrospectively collected. Patients were divided into two groups according to different surgical approaches. 8 patients in the robotic group， including 7 males and 1 female， with an average age of （65.9±5.4） years old. 14 patients in the thoracoscopic group， including 14 males and 0 female， with an average age of （63.5±9.5） years old. The baseline characteristics of patients in the two groups were compared， and the perioperative outcomes of the two groups were evaluated. Results： Factors such as age， gender and smoking history were not statistically different between the two groups. Compared with the thoracoscopic group， the robotic group had more lymph stations dissected （P=0.025） and higher hospitalization cost （Plt;0.001）. Conclusion： Robotic sleeve lobectomy has similar safety to thoracoscopic surgery， but robotic sleeve lobectomy can do better than thoracoscopic surgery in lymph node station dissection.

Key words Lung cancer; Sleeve lobectomy; Robot-assisted surgery; Video-assisted thoracic surgery

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，同時也是導致患者死亡最多的癌癥之一[1]。據統計，在中國僅2018年就有774 323例新增病例及690 567例癌癥相關死亡病例[2]。這其中，非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）約占所有肺癌的85%[3]。盡管對于肺癌的研究正不斷深入，肺癌患者的5年生存率仍局限在4%～17%[4]。然而，肺癌患者的早期診斷和治療可將IA期肺癌患者的5年生存率提升至80%[5]。憑借低劑量螺旋CT篩查方法的廣泛普及，越來越多的早期肺癌患者被診斷[6-7]。對于這些早期NSCLC患者，手術治療仍是其首選方式[8]。袖式肺葉切除術對于中央型NSCLC的治療，不僅可以根治性地切除腫瘤，還可以最大程度保留患者的肺部組織，進而有效保留肺功能，使患者擁有較高的生活質量[9]。

在快速康復這一理念的推動下，微創手術技術不斷成熟、完善并促進了臨床微創袖式肺葉切除術的開展[10-11]。電視輔助胸腔鏡手術（Video-assisted thoracic surgery，VATS）應用于袖式肺葉切除術的研究已有報道，其優勢在于創傷小、疼痛較開放手術小，并且具有不劣于開放手術的5年生存率[12]。然而，VATS仍存在引起手術人員不適的人體工程學特性：眼-手-靶點障礙及平面視角不足等缺點[13]，使其在支氣管吻合重建這樣的關鍵步驟應用方面受限[14]。因此，機器人手術系統便應運而生。機器人手術系統具有更好的三維手術視野及更靈活的操控性，能更好地適應更加精細、復雜的術式[15]。目前，關于機器人輔助袖式肺葉切除術和VATS袖式肺葉切除術療效對比的研究仍不多。本研究采用在本中心接受VATS和機器人輔助袖式肺葉切除術患者的病例數據進行對比分析，旨在探究機器人輔助袖式肺葉切除術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2015年9月～2020年10月于浙江大學醫學院附屬第一醫院接受機器人或胸腔鏡袖式肺葉切除術的22例早期NSCLC患者的臨床資料，按手術方式分為VATS組和機器人輔助胸腔鏡手術（Robot-assisted thoracic surgery，RATS）組。納入標準：①接受袖式肺葉切除；②術后病理為肺惡性腫瘤。排除標準：①基線數據不完整；②肺部手術同期接受其他部位手術。根據上述標準，共22例患者被納入本研究，其中8例行機器人袖式肺葉切除術，14例行VATS袖式肺葉切除術。本研究已通過浙江大學醫學院附屬第一醫院臨床研究倫理委員會審批，批準號：（2021）IIT快審第（143）號。

1.2 手術方式

患者全麻達成后，取健側臥位，常規消毒鋪巾。RATS組手術切口選擇如圖1。觀察孔位于腋中線第7肋間，機器人系統的兩臂分別位于腋前線第6肋間和腋后線第8肋間，操作孔則位于腋前線第4肋間。VATS組手術采用傳統三切口，腋前線第4或第5肋間4cm切口為主操作孔，腋中線第7或第8肋間1cm切口為腔鏡孔，腋后線第7肋間約1cm切口為副操作孔。切開皮下組織，進入胸腔。分離胸腔粘連，游離患側肺葉動脈和靜脈，并用切割吻合器離斷。分離并離斷葉間裂，顯露上葉支氣管。遵循系統性淋巴結清掃原則，清掃包括至少6組并不少于10個淋巴結，右側包括第2/4組及第7～11組，左側包括第5～11組淋巴結。清掃過程中，采用整塊（en bloc）切除淋巴結的原則，包含站內淋巴結、脂肪結締組織及淋巴管等所有組織。離斷后切取部分支氣管殘端送冰凍病理檢查，提示切緣陰性無腫瘤殘留后行袖式吻合。

支氣管殘端以3-0滑線來回連續縫合兩道。生理鹽水沖洗，鼓肺。蛋白膠噴灑，止血紗布覆蓋。放置胸腔引流管一根。逐層關胸。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術的術中失血量、是否輸血、手術完成時間（皮膚切開至切口縫合所需時間）、術后并發癥、淋巴結清掃站數及數目、陽性淋巴結數目、中轉開胸、術后住院時間、住院總費用、30d內再住院及術后死亡（30d內）情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 25.0進行統計學分析。對于服從正態分布的連續型變量采用均數±標準差（x±s），組間比較采用獨立樣本t檢驗。對于不服從正態分布的連續性變量，采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者組間基線特征比較

對收集得到的患者基線特征（性別、年齡、吸煙史、腫瘤大小、腫瘤部位、病理分型）進行統計學分析，兩組間基線特征比較無統計學差異（Pgt;0.05），見表1。

2.2 圍手術期結果

機器人袖式肺葉切除術組術中出血量為50.0（20.0～100.0）ml，無術中輸血病例，手術時間（191.6±64.1）min，淋巴結清掃站數（6.6±1.8）個，淋巴結清掃（26.5±10.7）個，清掃陽性淋巴結（0.5±1.1）個，無中轉開胸病例，無術后并發癥病例.術后住院時間7.0（4.0～11.8）d，總費用（10.5±1.3）萬元，無30d死亡或再住院病例。

VATS袖式肺葉切除術組4例（28.6%）患者中轉開胸，術中出血量100.0（50.0～150.0）ml，無術中輸血病例，手術時間（228.7±69.5）min，淋巴結清掃站數（5.1±0.8）個，淋巴結清掃個數（21.1±8.2）個，清掃陽性淋巴結個數（1.1±1.4）個，術后并發癥1例（7.2%），術后住院時間7.0（6.5～10.5）d，總費用（6.2±1.3）萬元，無30d死亡或再住院病例。

兩組患者在淋巴結清掃站數及總住院費用方面存在統計學差異（Plt;0.05），在術中出血量、是否輸血、手術時間、淋巴結清掃個數、清掃陽性淋巴結個數、術后并發癥、術后住院時間、30d死亡或再住院方面，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

隨著低劑量螺旋CT的普及，早期肺癌的檢出率也逐年提高。對于中央型NSCLC的治療，袖式肺葉切除術可以更大程度地保留患者的肺組織，進而提高患者的術后生活質量[16]。已有的研究表明，相較于傳統中央型肺癌全肺切除術，袖式肺葉切除術可以為患者帶來更少的術后并發癥概率[17]、更低的術后30d和90d死亡率[18]、更高的5年生存率[19]，并幫助患者在術后快速康復[20]。目前，袖式肺葉切除術有3種手術方式，分別是開胸手術、VATS及機器人手術。在手術的安全性、患者術后生存時間相似的前提下[21]，VATS與開胸手術相比具有更小的手術創傷，更有利于患者的術后恢復[22]。然而與開胸手術的充分暴露相比，VATS面臨著3D視野缺乏及操作靈活性受限等諸多問題，這使其在復雜手術中的應用受到一定的限制，并一定程度上延長了年輕醫生的學習曲線[23]。隨著多學科科學技術的發展，一種兼具微創、立體視野和靈活操控性的手術系統——達芬奇機器人手術系統應運而生。達芬奇機器人的可視化操作系統可以通過三維成像技術進行陰影和煙霧處理，從而突出手術部位的解剖結構，并通過放大的視野和靈活的機械臂輔助外科醫生進行精細操作。因此，近年來機器人袖式肺葉切除術得到一定程度的普及[24-25]。

目前，有關機器人與胸腔鏡袖式肺葉切除術比較的報道仍較少。本研究表明，與VATS袖式肺葉切除術相比，RATS袖式肺葉切除術在淋巴結清掃站數及個數方面有明顯優勢，這與以往的研究結果一致[26]。VATS在淋巴結清掃效率方面自其誕生以來就飽受爭議[27]，由于視野受限等因素的影響，部分研究認為，VATS的淋巴結清掃個數不如開胸手術[28]。而RATS具有更廣的三維視野和更加靈活的機械手臂，使手術部位的解剖層次更加清晰，更有利于淋巴結的清掃。然而，相較于VATS袖式肺葉切除術，RATS袖式肺葉切除術的住院總費用更高，這可能是由于機器人購置成本及相關手術耗材費用較高所導致，這也在一定程度上限制了機器人手術的進一步普及[29]。

術中失血量是評價手術質量的重要指標之一。本研究結果顯示，機器人和VATS袖式肺葉切除術的術中失血量分別是50.0（20.0～100.0）ml和100.0（50.0～150.0）ml，但差異無統計學意義。鑒于機器人手術在進行肺段切除[30]或肺葉切除[31]時的術中出血量較VATS更少的研究結果，且機器人手術系統配備有濾顫系統和3D視野，可在手術時規避血管神經區域等優勢，造成本研究術中失血差異無統計學意義的原因可能是樣本量較小所致。隨著手術的進一步開展，在更大樣本量的支持下應會有更準確的術中失血量比較結果。

此外，本研究結果顯示，在手術時間、術后住院時間和術后并發癥方面，RATS和VATS組間差異無統計學意義。除了術式本身外，術者的操作經驗及團隊的整體水平也會影響患者的圍術期指標。本中心開展機器人肺部手術7年，術者和術后護理團隊經驗豐富，可確保患者在術后得到快速康復。因此兩組間在手術時間、術后住院時間和術后并發癥方面未見明顯差異。

綜上所述，機器人袖式肺葉切除術較VATS具有淋巴結清掃站數和個數更多的優點。本研究仍存在以下不足：①本研究是小樣本、單中心的回顧性研究，無法完全避免病例的選擇性偏倚，仍需后續的多中心、大樣本量的隨機對照研究進一步比較RATS和VATS袖式肺葉切除術的療效和安全性；②受手術開展時間的限制，本研究著眼于比較兩種術式的圍術期手術安全情況，但缺乏對兩種術式遠期預后情況的分析，因此仍需對患者進行后續的長期隨訪。

參考文獻

[1] Siegel R L， Miller K D， Jemal A. Cancer statistics， 2020[J]. CA Cancer J Clin， 2020， 70 （1）： 7-30.

[2] FENG R M， ZONG Y N， CAO S M， et al. Current cancer situation in China： good or bad news from the 2018 Global Cancer Statistics？ [J]. Cancer Commun （Lond）， 2019， 39 （1）： 22.

[3] ZHANG Y K， CHAI Z D， TAN L L， et al. Association of lymph node involvement with the prognosis of pathological T1 invasive non-small cell lung cancer [J]. World J Surg Oncol， 2017， 15 （1）： 64-71.

[4] Hirsch F R， Scagliotti G V， Mulshine J L， et al. Lung cancer： current therapies and new targeted treatments[J]. The Lancet， 2017. DOI： 10.1016/S0140-6736 （16）30958-8.

[5] Goldstraw P， Chansky K， Crowley J， et al. The IASLC lung cancer staging project： proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming （Eighth） edition of the TNM classification for lung cancer[J]. J Thorac Oncol， 2016， 11 （1）： 39-51.

[6] Field J K， Oudkerk M， Pedersen J H， et al. Prospects for population screening and diagnosis of lung cancer [J]. The Lancet， 2013， 382 （9893）： 732-741.

[7] National Lung Screening Trial Research Team， Church T R， Black W C， et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer [J]. N Engl J Med， 2013， 368 （21）： 1980-1991.

[8] Rossi D. What can we save for the first-line treatment of NSCLC in 2016？ [J]. World J Oncol， 2017， 8 （2）： 31-33.

[9] JIAO W J， ZHAO Y， QIU T， et al. Robotic bronchial sleeve lobectomy for central lung tumors： technique and outcome [J]. Ann Thorac Surg， 2019， 108 （1）： 211-218.

[10] LIU L， MEI J， PU Q， et al. Thoracoscopic bronchovascular double sleeve lobectomy for non-small-cell lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2014， 46 （3）： 493-495.

[11] HUANG J， LI J， QIU Y， et al. Thoracoscopic double sleeve lobectomy in 13 patients： a series report from multi-centers [J]. J Thorac Dis， 2015， 7 （5）： 834-842.

[12] Mayne N R， Darling A J， Raman V， et al. Perioperative outcomes and 5-year survival after open versus thoracoscopic sleeve resection for lung cancer [J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2020. DOI： 10.1053/j.semtcvs.2020.08.013.

[13] Pardolesi A， Park B， Petrella F， et al. Robotic anatomic segmentectomy of the lung： technical aspects and initial results[J]. Ann Thorac Surg， 2012， 94 （3）： 929-934.

[14] Kaur M N， Xie F， Shiwcharan A， et al. Robotic versus video-assisted thoracoscopic lung resection during early program development[J]. Ann Thorac Surg， 2018， 105 （4）： 1050-1057.

[15] Gharagozloo F， Margolis M， Tempesta B， et al. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer： report of 100 consecutive cases[J]. Ann Thorac Surg， 2009， 88 （2）： 380-384.

[16] Balduyck B， Hendriks J， Lauwers P， et al. Quality of life after lung cancer surgery： a prospective pilot study comparing bronchial sleeve lobectomy with pneumonectomy[J]. J Thorac Oncol， 2008， 3 （6）："604-608.

[17] Pagès P B， Mordant P， Renaud S， et al. Sleeve lobectomy may provide better outcomes than pneumonectomy for non-small cell lung cancer. A decade in a nationwide study [J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2017， 153 （1）："184-195.

[18] Chen J， Soultanis K M， Sun F， et al. Outcomes of sleeve lobectomy versus pneumonectomy： a propensity score-matched study[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2020. DOI： 10.1016/j.jtcvs.2020.08.027.

[19] Maurizi G， D’Andrilli A， Anile M， et al. Sleeve lobectomy compared with pneumonectomy after induction therapy for non-small-cell lung cancer [J]. J Thorac Oncol， 2013， 8 （5）： 637-643.

[20] 潘茂杰， 魏煜程.袖式肺葉切除術在非小細胞肺癌中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2018，"25 （6）： 526-532.

[21] GAO H J， JIANG Z H， GONG L， et al. Video-assisted vs thoracotomy sleeve lobectomy for lung cancer： a propensity matched analysis [J]. Ann Thorac Surg， 2019， 108 （4）： 1072-1079.

[22] DENG H Y， QIU X M， ZHU D X， et al. Video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy for centrally located non-small cell lung cancer： a meta-analysis[J]. World J Surg， 2020. DOI： 10.1007/s00268-020-05877-5.

[23] Spaggiari L， Sedda G， Maisonneuve P， et al. A brief report on survival after robotic lobectomy for early-stage lung cancer [J]. J Thorac Oncol， 2019， 14 （12）："2176-2180.

[24] 張斯淵， 董信春， 茍云久， 等. 達芬奇機器人輔助支氣管袖式肺葉切除術的圍術期療效和安全性分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2020， 27 （10）： 1145-1149.

[25] 王希龍， 許世廣， 劉博， 等. 機器人肺葉袖式切除成形及支氣管成形術的可行性及質量控制[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2020， 27 （2）： 190-194.

[26] Yang H X， Woo K M， Sima C S， et al. Long-term survival based on the surgical approach to lobectomy for clinical stageⅠnon-small cell lung cancer： comparison of robotic， video-assisted thoracic surgery， and thoracotomy lobectomy[J]. Ann Surg， 2017， 265 （2）： 431-437.

[27] Medbery R L， Gillespie T W， Liu Y， et al. Nodal upstaging is more common with thoracotomy than with vats during lobectomy for early-stage lung cancer： an analysis from the National Cancer Data Base[J]. J Thorac Oncol， 2016， 11 （2）： 222-233.

[28] Merritt R E， Hoang C D， Shrager J B. Lymph node evaluation achieved by open lobectomy compared with thoracoscopic lobectomy for N0 lung cancer [J]. Ann Thorac Surg， 2013， 96 （4）： 1171-1177.

[29] 王先進， 鐘山， 沈周俊. 機器人手術的經濟學探討[J]. 上海醫學， 2011， 34 （1）： 70-73.

[30] 吳曉， 徐金明， 王鶯， 等. 機器人與胸腔鏡肺段切除術治療非小細胞肺癌的傾向性評分匹配研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志， 2020， 27 （10）："1150-1154.

[31] QIU T， ZHAO Y， XUAN Y， et al. Robotic sleeve lobectomy for centrally located non-small cell lung cancer： a propensity score-weighted comparison with thoracoscopic and open surgery [J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2020， 160 （3）： 838-846 e832.