體質量指數對機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的影響

摘 要 目的：探討體質量指數（Body mass index，BMI）對機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的影響。方法：收集中國醫科大學附屬第一醫院婦科行機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的131例患者的臨床資料，根據體質量指數的不同，將患者分為正常體重組（BMIlt;24kg/m2）、超重組（BMI為24～28kg/m2）和肥胖組（BMI≥28kg/m2），比較三組患者年齡、術前有內科合并癥（高血壓、冠心病或糖尿病）患者的占比、手術時間、中轉開腹率，以及術后血紅蛋白下降程度、排氣時間、術后住院日等。結果：超重組和肥胖組術前有內科合并癥（高血壓、冠心病或糖尿?。┗颊叩谋壤^正常體重組。而在年齡、手術時間、術后血紅蛋白下降程度、排氣時間、術后住院日方面，體重正常組與超重組及肥胖組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），所有患者無1例中轉開腹。結論：機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術對于超重及肥胖的患者是安全、可行的，在患者基礎條件不佳的情況下，可以獲得與正常體重患者相似的術中及術后結局，是一種可以選擇的手術方式。

關鍵詞 手術機器人；體質量指數；全子宮切除術；腹腔鏡

中圖分類號 R608 R713 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0042-06

Abstract Objective： To study the effect of body mass index （BMI） on robot-assisted laparoscopic hysterectomy （RALH）. Methods： The clinical data of 131 patients who underwent RALH in the department of gynecology of the First Hospital of China Medical University were collected and divided into normal weight group （BMIlt;24kg/m2）， overweight group （BMI≥24kg/m2 and lt;28kg/m2） and obese group （BMI≥28kg/m2） according to their body mass indexes. Age， proportion of patients with medical comorbidities （hypertension， coronary heart disease or diabetes） before surgery， operation time， conversion rate to laparotomy， decreasing of hemoglobin after surgery， time of exhaust， length of hospital stays after surgery of the three groups were compared and analyzed. Results： The proportion of patients with medical comorbidities in the overweight group and obese group was higher than that in the normal weight group. In terms of age， operation time， postoperative hemoglobin decline， time of exhaust， length of hospital stay after surgery， no significant differences were found among the three groups （Pgt;0.05）. No conversion to laparotomy happened. Conclusion： RALH is safe and feasible for overweight and obese patients， which can achieve similar intraoperative and postoperative outcomes in patients under poor basic conditions to normal weight patients. RALH is an alternative surgical procedure for overweight and obese patients.

Key words Surgical robot; Body mass index; Hysterectomy; Laparoscope

自2005年美國食品藥品監督管理局首次允許達芬奇機器人應用于婦科手術以來，機器人手術在婦科領域得到了迅速的推廣和應用。與傳統腹腔鏡相比，機器人手術系統體現出明顯的技術優勢[1]：①放大10～15倍的3D成像系統使手術視野更清晰、逼真；②具有7個維度的Endowrist 機械臂使外科醫生的操作更加靈活、準確；③幫助過濾人手震顫的系統提高了手術的安全性；④坐位操作極大程度減輕了術者的疲勞。先進的儀器設備幫助術者獲得良好的手術效果，患者也可以從中獲益更多。

隨著生活條件的改善、飲食結構的改變，我國的肥胖人口越來越多，合并肥胖的婦科患者人數也逐年增加。肥胖患者具有特殊的解剖結構，如腹壁脂肪厚、手術視野深、骨盆狹窄等，這些均可導致手術操作困難。肥胖患者多合并有高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病，所以患者圍手術期風險增加，如深靜脈血栓及切口部位感染等，且往往需要更長的術后恢復時間。術中肥胖患者的氣道管理、體位擺放、氣腹建立是手術進行的關鍵，需要婦科腫瘤醫生、麻醉醫生及手術室護士之間的密切配合才能收獲滿意的手術效果。肥胖患者身體的基本情況及技術的進步，影響著醫生對手術方式的選擇。目前，關于機器人輔助腹腔鏡手術在肥胖患者中的應用已有研究報道。本研究對中國醫科大學附屬第一醫院婦科行機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，研究體質量指數（Body mass index，BMI）對機器人輔助下婦科手術的影響，為機器人手術在婦科領域臨床應用的安全性提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2020年11月于中國醫科大學附屬第一醫院婦科行機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的131例患者的臨床資料進行研究?；颊吣挲g為30～68歲，平均（48.66±7.35）歲。根據《中國肥胖病外科治療指南》BMI分級標準，分為正常體重組（BMIlt;24kg/m2）、超重組（BMI為24～28kg/m2）及肥胖組（BMI≥28kg/m2），其中正常體重組52例，超重組57例，肥胖組22例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

所有患者均行全子宮切除術，病因包括子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、宮頸原位癌、早期宮頸癌、早期內膜癌、卵巢良性腫瘤，排除合并盆腔或腹主動脈旁淋巴結清掃術、大網膜切除術或闌尾切除術的患者。麻醉方式為全身麻醉，患者取Trendelenburg體位，采用達芬奇Si機器人手術系統及器械進行手術。用氣腹針于臍部穿刺建立氣腹，臍上正中距離恥骨聯合20～25cm向左偏2～3cm處置入12mm Trocar插入機器人攝像臂，于攝像臂穿刺孔右側10～13cm偏腳側15°～30°置入8mm Trocar插入1號臂，于攝像臂穿刺孔左側8～10cm偏腳側15°～30°置入8mm Trocar插入2號臂，于1號臂穿刺孔與攝像臂穿刺孔連線正中偏頭側5cm置入10mm Trocar（第1輔助孔）[2]。切除的子宮由陰道取出，陰道斷端連續縫合，由同一個手術團隊完成所有的機器人手術。所有患者術前均接受腸道準備，在圍手術期采用彈力襪預防血栓，并預防性使用抗生素。

1.2.2 觀察指標

收集患者的臨床資料，包括年齡、BMI、內科合并癥、手術時間、中轉開腹率，以及術后血紅蛋白降低程度、排氣時間、術后住院日。各項指標的定義：①內科合并癥：患者術前合并高血壓、糖尿病或冠心病中的至少一種；②手術時間：第一個穿刺孔切開至最后一個穿刺孔縫合結束的時間；③排氣時間：手術結束至術后首次排氣的時間；④術后住院日：患者術后至出院的在院天數；⑤術后血紅蛋白下降程度（g/L）=[術前血紅蛋白（g/L）-術后血紅蛋白（g/L）]×[1-（術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積）][3]；⑥中轉開腹率：各組機器人手術中轉開腹的比例。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行處理和分析。對于計量資料，以M（Q1，Q3）進行描述，若符合正態分布及方差齊性，采用單因素方差分析進行組間比較，非正態分布采用非參數秩和檢驗進行統計分析。對于計數資料，以頻數和構成比描述，采用 χ 2檢驗進行統計分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析

正常體重組、超重組和肥胖組患者的年齡比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。三組患者的BMI比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。在內科合并癥方面，正常組、超重組及肥胖組術前合并高血壓、糖尿病或冠心病的患者比例逐漸增加，但差異無統計學意義（Pgt;0.05，見表1）。

2.2 術中結局

三組患者手術時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。正常體重組中，3例患者（1例子宮腺肌病、1例子宮內膜病變、1例子宮肌瘤）因繼發性貧血在術中輸血，超重組有1例患者因子宮肌瘤引起的繼發性貧血在術中輸血，肥胖組2例患者分別因子宮肌瘤及子宮腺肌病引起的繼發性貧血在術中輸血，排除6例術中輸血的患者。三組患者術后血紅蛋白下降程度比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。所有患者無中轉開腹（見表2）。

2.3 術后結局

正常體重組患者術后首次排氣時間及術后住院日方面與超重組及肥胖組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

肥胖被視為許多外科手術結局不良的危險因素之一[4]，與多種慢性疾病相關，本研究發現，超重及肥胖的患者合并高血壓、糖尿病或冠心病的風險增加。基礎合并癥會增加行全子宮切除術患者的手術風險，因此術前完善相關化驗檢查及心內科、內分泌科等相關科室的會診非常重要，有利于平穩控制血壓及血糖，降低圍手術期心血管意外及切口愈合不良等不良事件的發生率。腹腔鏡手術多通過建立氣腹及頭低腳高位來暴露術區，頭低位時回心血量增加會加重心臟負擔，胸腹部堆積大量脂肪會引起胸部順應性降低，氣道壓力升高，這容易引起呼吸衰竭。故術前完善麻醉風險評估，以及術中給予患者適當的補液、嚴密監測相關指標、維持血流動力學及氣道壓力穩定非常重要，而這些措施的實施需要麻醉醫生的配合。肥胖患者具有特殊的解剖結構，腹壁過厚的脂肪可影響氣腹的建立，腸系膜脂肪堆積過多可使術區視野暴露困難，所以術前充分的腸道準備有助于創造良好的術中操作條件。肥胖是下肢深靜脈血栓形成的危險因素之一[5]，術后應盡早讓患者下床活動，并在未下床前于病床上適度活動，再配合圍手術期使用彈力襪、術后臥床期間采用氣壓治療，這些方法可以幫助降低血栓形成的風險。

機器人手術系統先進的技術可以幫助提高肥胖患者的手術安全性。肥胖患者臟器周圍的脂肪組織較多，對術野的暴露有影響，而機器人手術系統高清3D成像系統中的清晰手術視野使得術中止血更確切，并可以減少失血。機器人手術系統的機械臂可以幫助克服肥胖患者腹壁的張力，較大程度降低因腹壁過厚帶來的操作難度。此外，在機器人手術實際操作中，由于握持器械的機械臂較龐大，容易發生機械臂之間的沖撞，因此要求穿刺孔間的距離至少8cm，肥胖患者有更大的腹部面積，可以滿足穿刺孔間距的要求，給機械臂提供較大的可操縱空間，使術者操作更輕松。Endowrist器械的可轉腕結構有7個自由度，與人手相比操作更靈活，增加了有限空間的操作范圍。人手震顫過濾系統可以幫助實現術中的精準操作，減少對血管、神經的損傷。術者的坐位操作更符合人體工程學的設計，利于減輕術者疲勞。既往研究表明，患者BMI升高與腹腔鏡全子宮切除術手術時間延長、出血量增加及并發癥嚴重程度增加有關[6]。Khavanin N等[7]研究發現，與正常體重組患者相比，超重組和肥胖組患者經腹全子宮切除術圍手術期并發癥發生的風險明顯增加。P?ivi K等[8]對116例機器人婦科手術的臨床資料進行回顧性分析，發現與BMI正常（BMIlt;30kg/m2）患者相比，高BMI患者（BMI≥30kg/m2）的圍手術期并發癥及中轉開腹發生率未增加，提示機器人手術對于合并肥胖的婦科患者具有優勢。Gracia M等[9]研究發現，與傳統腹腔鏡手術相比，機器人手術對患有子宮內膜癌的肥胖婦女具有優勢，可以減少術中失血和中轉開腹率。Brunes M等[10]一項在瑞典的全國性研究發現，與傳統腹腔鏡手術、開腹手術及經陰道手術相比，采用機器人手術方式行全子宮切除可降低術中失血及中轉開腹的風險。Rebeles S A等[11]研究納入100例行機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的患者，由研究結果發現，隨著BMI的增加，并發癥及術中失血量未增加，但手術時間延長與BMI增加相關，所以機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術在肥胖患者中是安全、可行的。本研究發現，隨著BMI的增加，超重組及肥胖組在手術時間、中轉開腹率、術后血紅蛋白下降程度、排氣時間及術后住院日方面并未增加，提示機器人手術可以作為肥胖患者進行全子宮切除的一種選擇。

目前有關機器人手術在婦科肥胖患者中的應用仍然缺乏相關研究。本研究表明，對于行全子宮切除術的肥胖患者，機器人手術可以帶來良好的臨床治療效果，但研究仍然存在一定的局限性：①作為一項回顧性研究，證據級別較前瞻性研究低，且非隨機對照研究對研究結果也產生了影響；②由于肥胖組患者占比較少，對于重度肥胖的患者，機器人手術是否存在優勢仍需要進一步研究；③由于樣本量較少，未能將所有患者按相同病種進行分層分析，如子宮腺肌病或子宮肌瘤患者常伴有子宮體積的增大，全子宮切除后由陰道取出子宮的過程相對困難，這增加了手術時間，本研究僅根據不同BMI分組比較，對研究結果可能產生一定的偏倚；④缺乏術后長期隨訪資料，未能說明肥胖患者行機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的遠期效果。

機器人手術代表著微創技術發展的方向，目前在婦科領域中機器人手術主要應用于惡性疾病的治療，但對于合并肥胖的特殊患者，機器人手術可以憑借其技術優勢發揮作用，減少患者的創傷，并加快術后的恢復。本研究證實了機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術在肥胖患者中的安全性，未來有待多中心大樣本臨床研究的進一步驗證。

參考文獻

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