機器人肝臟切除手術的臨床現狀與研究進展

摘 要 隨著外科手術器械和腹腔鏡技術的不斷發展，肝臟外科已經進入微創外科和精準外科時代。機器人輔助肝臟切除術已包含幾乎所有傳統開腹手術的適應證。目前臨床研究顯示，與開腹手術和傳統腹腔鏡手術相比，達芬奇手術機器人在肝臟切除術中的應用是安全、可行的。本文綜合文獻報道及臨床實踐，針對達芬奇機器人在肝臟切除術的臨床現狀和研究進展做一綜述。

關鍵詞 機器人手術；肝切除術；微創手術

中圖分類號 R608 R657 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0048-07

Abstract With the development of surgical instruments and laparoscopic techniques， the concept of minimally invasive and precision has deeply penetrated the field of liver surgery. Robot-assisted laparoscopic liver resection nearly can be applied to all open liver surgeries. Comparing with conventional open liver surgery， robot-assisted laparoscopic liver resection is safe and feasible. This review aims to describe and discuss the clinical status and progress of robot-assisted laparoscopic liver resection by summarizing and analyzing the current literatures.

Key words Robot-assisted surgery; Liver resection; Minimally invasive surgery

Giulianotti P C等[1]報道了首例機器人肝臟切除手術。該機器人手術系統的優勢包括：①具有靈活的仿真手腕，可進行無震顫的器械操作；②視頻成像系統擁有高清三維立體成像，手術視野可放大10倍；③第3機械臂可持續而穩定牽拉。這些優勢使得肝臟切除時肝門解剖得更精細，肝后下腔靜脈解剖更安全、便利，止血縫合更有效，膽道及血管吻合、重建更方便。與腹腔鏡下肝切除比較，機器人手術系統更具有優勢，且相應的手術病例數逐年增加。結合國內外文獻報道及本中心的臨床實踐，本文針對機器人手術在肝臟切除術中的臨床現狀和研究進展做一綜述。

1 機器人肝臟手術適應證

目前，機器人輔助肝臟切除術（Robot-assisted laparoscopic liver resection，RLR）包含所有腹腔鏡肝臟切除手術（Laparoscopic liver resection，LLR）的適應證：①肝臟惡性腫瘤：原發性肝癌、繼發性肝癌；②良性疾病：巨大的肝海綿狀血管瘤，局灶性結節增生，肝膿腫、肝囊腫、肝棘球蚴等囊性疾病，肝內膽管結石等。機器人手術系統的技術優勢使得肝右上段病變的切除、膽道的重建、腫瘤間接侵犯門靜脈分支或肝靜脈不再是絕對禁忌證，而直接侵犯大血管需要血管重建也被認為只是相對禁忌證[1]。RLR術治療肝癌遵循開腹肝切除術、LLR治療肝癌的安全性原則，原則上其適應證和禁忌證與開腹手術、LLR術一致，術前需充分評估手術難度[2]，且要求術者必須具有開展復雜腹腔鏡及機器人肝膽手術的相關資質和豐富的開腹經驗。

RLR術的禁忌證除與開腹肝切除術禁忌證相同外，主要包括：①不能耐受氣腹者；②腹腔內粘連難以分離暴露病灶者；③病變轉移、擴散致手術不能完成者。

2 機器人肝臟切除的手術徑路與策略

肝臟微創手術經過數十年發展，在傳統開腹肝臟切除術的基礎上逐漸構建出腔鏡下特有的手術徑路和手術策略。二者在學習曲線、手術入路、手術技巧等方面并不完全一致。相較于開腹肝臟手術從肝臟腹側到背側的固有視角和入路，肝臟腔鏡手術入路有著更多的個性化選擇。根據患者體型、病灶位置、切除范圍等進行個性化入路的選擇可充分顯露術野和病灶，進而構建充足的可操作性空間，減少術中出血、縮短手術時間、減少并發癥發生率，并避免二次手術[3]。腔鏡肝臟切除術的手術入路主要體現在Trocar的布局、肝臟游離的順序、出肝和入肝血流的處理順序、肝實質離斷時的入路及標本取出等方面[4]。機器人和腹腔鏡也有所不同，機器人肝臟切除按照操作方向的不同，入路方式可以分為前入路、頭側入路和外側入路等[5]。

2.1 機器人肝臟切除術的體位及Trocar布局

患者的體位、鏡頭及Trocar位置主要取決于病灶所在部位。對于1～6段的病灶，主要采用前入路結合左側入路方式。在全身麻醉誘導成功后，患者取平臥位，軀干抬高15°～30°，手術臺呈反Trendelenburg體位，先于臍右直接切開約2mm皮膚，并用Veress氣腹針穿刺建立CO2氣腹；放置直徑12mm的Trocar作為鏡頭孔（Camera，C），并在直視下分別在左腋前線、右腋中線和右腋前線放置3個直徑8mm的Trocar（Robot arm 1，R1；Robot arm 2，R2；Robot arm 3，R3），最后再在臍周放置1個直徑12mm的Trocar孔作為助手孔（Assistant，A）。各個Trocar之間的距離gt;8cm，且以手術部位為中心，扇形分布。對于7、8段的腫瘤，則主要采用頭側和外側入路。患者取左側臥位，右臂懸吊，依次在臍右側做C孔（12mm Trocar），劍突下、肝下緣水平放置R1（8mm Trocar），右腋前線緊貼肋緣放置R2（8mm Trocar），左側腹壁最低點緊貼肋緣處放置R3（8mm Trocar），助手孔A可根據助手習慣放置于臍周（12mm Trocar）。根據術者和助手的習慣與經驗決定患者雙下肢是否分開。安裝機械臂時盡量保證機械臂之間的間距最大化，以減少術中機械臂之間的干擾[6]。

2.2 機器人肝臟切除手術步驟

2.2.1 探查

建立C孔后先全面探查腹腔、結腸、腹部其他鄰近器官是否有轉移，血管侵犯等情況，判斷可行RLR術后再在直視下建立其他操作孔。隨后使用超聲探頭明確是否有微小病灶、確認腫瘤與重要血管關系，結合術前影像學檢查，基本確定肝臟斷面和評估R0切除的可能性。

2.2.2 肝臟游離

需要根據不同部位病灶規劃肝切除術范圍，并做好相應肝臟的游離，以保障最佳手術視野。游離范圍包括肝臟周圍韌帶，特殊部位的肝臟病灶需對腔靜脈韌帶、第二肝門或第三肝門行精細解剖。

2.2.3 肝門解剖

①第一肝門的離斷：解剖第一肝門，于肝外打開Glisson鞘，解剖分離出預切除段的肝動脈、門靜脈支和肝管。行半肝切除時，在靠近肝臟入肝處解剖出預切除段的肝動脈，并用可吸收生物夾夾閉后剪斷；門靜脈支用絲線結扎，并用Hem-o-lok夾閉阻斷，然后在斷肝過程中離斷；肝門管道常伴有解剖變異，尤其以肝動脈和肝管居多，因此術前需結合影像學檢查以降低風險，避免不必要的損傷和出血。如果行肝段切除，則可以用血管夾選擇性阻斷左、右入肝血流；②第二肝門的離斷：在離斷肝實質至第二肝門處時，充分顯露預切除段的肝靜脈而并在直視下以切割閉合器離斷。在第二肝門附近操作時，需避免損傷肝靜脈而造成不可控制的出血。如遇閉合器未將肝靜脈完全離斷導致肝靜脈出血的情況，應立即適當壓迫肝靜脈，并以Hem-o-lok夾閉殘留靜脈后再次離斷；③先行肝實質離斷后再處理肝門：解剖結構清晰的患者，可根據肝臟表面標識或超聲引導下先行肝實質離斷，然后處理肝門。

2.2.4 肝實質的離斷

離斷預切除段的肝動脈后，肝臟表面會出現缺血線，此時可結合術中超聲或吲哚菁綠熒光染色和肝靜脈、腔靜脈等解剖標識劃定預切線。用超聲刀、單極或雙極電凝等器械從肝表面至肝深處離斷肝實質。肝內細小管道用超聲刀或單極、雙極電凝即可凝斷閉合；對于肝內較大管道可用鈦夾、Hem-o-lok夾閉后切斷，或是分離周圍肝組織后用腹腔鏡直線切割閉合器離斷或縫扎處理。肝斷面的少量滲血可用單極或雙極電凝止血并沖洗，以保持術野清晰。如遇創面滲血嚴重，可使用預先放置的肝門阻斷帶，以Pringle入肝血流阻斷技術阻斷第一肝門血流。

2.2.5 肝斷面檢查

用0.9%氯化鈉溶液沖洗肝斷面后，用干凈紗布覆蓋、擦拭，并觀察、檢查是否存在出血和膽漏。如遇斷面小的活動出血，在確定非動脈出血后，可用雙極電凝燒灼止血或采用止血紗布、止血棉等壓迫止血；如遇動脈性出血、肝靜脈破裂出血或較大膽管斷端，應仔細觀察創面，尋找出血點和來源血管，先以止血紗布、止血棉壓迫或血管鉗鉗夾控制出血，進一步采用鈦夾、Hem-o-lok夾閉后離斷或用5-0 Prolene縫線縫合修補處理。再次確認無出血及膽漏后，徹底清洗腹腔。

2.2.6 標本的取出

將標本裝入一次性取物袋中，適當延長C孔或A孔，于臍周完整取出。如病灶考慮為惡性病變，應切開標本檢查病灶的完整性，以及切除范圍是否達到R0標準，必要時送術中冰凍病檢。再次檢查肝斷面無滲血、膽漏后，從右側Trocar孔放入引流管，并固定于腹壁。

2.3 機器人解剖性肝切除術與非解剖性肝切除術

1954年Couinaud C[7]根據肝臟功能和肝內管道結構區段性分布規律，提出將肝臟分為8段，以解剖性肝切除術為特征的精準肝切除術奠定了微創肝切除術的理論基礎。隨著微創外科理念和技術的不斷發展，LLR術已被證實在臨床應用中是安全、可行的[8-10]，能達到與開腹手術一樣的腫瘤學效果，而RLR術在肝門解剖、實質離斷、入肝血流控制及在狹小空間實施手術等方面的優勢較LLR術更明顯[11-15]。RLR術的目的是最大程度地徹底切除目標病灶，最大程度地保留有效肝臟體積，并以最小創傷代價安全、有效地完成手術。《腹腔鏡肝切除術治療肝細胞癌中國專家共識（2020版）》[16]建議，針對肝癌患者應綜合考慮肝臟腫瘤的大小、部位、血管侵犯和肝硬化程度及手術條件和團隊經驗等因素，在條件允許情況下優先選擇解剖性肝切除術。趙學勤等[17]對解剖性肝切除組和非解剖肝切除組進行前瞻性對比研究，結果顯示解剖組與非解剖組相比，手術時間明顯延長，但術中出血量減少，術中輸血量減少，住院時間縮短，1年無瘤生存率增加，術后1d、3d時非解剖組血清中谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）較解剖組明顯升高。JI W B等[18]報道13例解剖性RLR術、20例解剖性LLR術和32例配對的開腹肝切除術的研究資料，結果顯示解剖性RLR術手術時間更長，住院費用更高，但在出血量、輸血率、Pringle入肝血流阻斷技術應用及手術并發癥發生率等方面，解剖性RLR術明顯優于LLR術和開腹肝臟切除術。也有文獻建議[16]，對于腫瘤過大或過小、跨越多個肝段、鄰近重要血管、肝功能差、殘肝體積不足及術中缺乏影像學引導等情況，不必強行實施解剖性肝切除術。

2.4 機器人肝臟切除及肝血流阻斷

可根據不同的部位和手術方案選擇不同的阻斷技術，如Pringle法、間歇性Pringle法、漸進式肝門阻斷法、區域性血流阻斷等。有文獻報道[19]，Pringle法入肝血流阻斷技術作為肝切除手術常規阻斷血流的方法，術后可能導致肝功能不全，出現術后肝功能恢復慢及肝臟缺血再灌注損傷等并發癥，合并有肝硬化、乙肝的患者將進一步加重肝細胞損傷的程度。但也有研究認為[20]，Pringle法入肝血流阻斷技術在結直腸癌肝轉移瘤患者中無應用價值，但在肝細胞癌中，尤其是肝功能不佳或嚴重肝硬化的患者，仍然推薦預防使用Pringle法入肝血流阻斷技術。ZHU P等[19]對比間歇性Pringle法入肝血流阻斷技術和選擇性血流阻斷技術（連續阻斷肝動脈、間歇性阻斷肝腫瘤部位的門靜脈），結果顯示在大多數患者中術后生化指標ALT和AST的水平在7d內恢復正常，間歇組的總ALT、AST和總膽紅素水平明顯高于選擇性阻斷組（P lt; 0.001），選擇性阻斷組前白蛋白（56.4mg/L Vs"71.2mg/L，P=0.013）和膽固醇指標（2.1mmol/L Vs"2.6mmol/L，P lt; 0.001）較間歇性組更早恢復正常。選擇性阻斷組中肝硬化、總膽紅素gt;17mmol/L、HBV DNAgt;104copy/ml的患者較間歇組患者術后并發癥少。該團隊認為中重度肝硬化、總膽紅素gt;17mmol/L、HBV DNAgt;104copy/ml的患者應優先選擇選擇性血流阻斷技術。目前在RLR術中Pringle法入肝血流阻斷技術運用少[14]，而在開放手術中運用較多[21-22]，因機器人系統可以進行精細的肝臟止血，減少了血管阻斷的需求，也減少了肝臟的缺血再灌注損傷[23]。因此，在RLR術中Pringle法入肝血流阻斷技術不是必需的，但是在肝門處預防性地放置阻斷帶并隨時做好止血準備依然很有必要。

3 機器人肝臟切除的臨床研究進展

3.1 機器人與開腹肝臟切除手術比較

Nota C L M A等[24]報道31例機器人肝切除術與配對的31例開腹肝切除術病例的比較研究，結果顯示機器人組術后住院時間短，平均為4d，開放手術組為8d。機器人組術后無患者轉到重癥監護病房，而開放手術組有8例患者。兩組患者的肝切除術中位手術時間[222（164～505）min Vs 231（90～301）min，P=0.668]、出血量[200（100～400）ml Vs 300（125～750）ml，P=0.212]、主要并發癥發病率（3% Vs 10%，P=0.612）、再入院率（10% Vs"6%，Pgt;0.99）差異無統計學意義。Morel P等[25]報道16例機器人肝切除術與配對的16例開腹肝切除術病例的臨床研究，結果顯示機器人組較開腹組住院時間減少（9.94d Vs 11.00d，P=0.0699），而手術時間增加（352.81min Vs 239.56min，P=0.0215）。兩組患者腫瘤切緣均為陰性，在術中輸血率、并發癥、再住院率、再手術率等方面差異無統計學意義（P gt; 0.05）。

3.2 機器人與腹腔鏡肝切除術比較

Fruscione M等[26]對173例微創肝切除手術患者進行大規模、單中心回顧性分析，結果顯示RLR組術后重癥監護室入住率比LLR組低（43.9% Vs 61.2%，P=0.043），90d再入院率也較低（7% Vs 28.5%，P=0.001）。研究指出典型的腹腔鏡右肝切除術通常需要10～20個血管夾，而RLR組大部分肝切除術所需的血管夾數量下降，這種下降可能與術中使用雙極電凝和凝血器械分離肝實質并凝固小血管分支有關。兩組患者在出血量、手術時間、住院時間和并發癥發病率等方面無統計學差異。ZHANG L等[27]對28篇文章（包含RLR 1 312例，LLR 2 232例）進行Meta分析，結果顯示RLR組較LLR組中轉率顯著下降，但手術時間、輸血率和總成本顯著增加。兩組患者在失血量、并發癥發病率、住院時間、死亡率、R0和R1切除率等方面無統計學差異。該團隊認為與LLR術比較，機器人手術系統在大部分肝切除術中具有一定優勢，外科醫生可以使用該技術執行更為復雜的肝臟手術。

3.3 機器人肝臟切除腫瘤學結果

Khan S等[28]對2006～2016年接受機器人輔助的肝細胞癌、膽管細胞癌和膽囊癌手術的患者進行一項國際多中心回顧性研究，R0切除率分別為94%、68%和81.8%，5年總生存率為56%，肝細胞癌、膽管細胞癌和膽囊癌的3年存活率分別為90%、49%和65%。該研究認為，機器人手術系統在原發性肝膽惡性腫瘤中的應用是安全、可行的，其長期腫瘤學效果可與已發表的開腹手術和腹腔鏡手術資料相媲美。WANG W H等[29]對2013～2016年接受RLR術的63例肝癌患者和接受開腹手術的177例肝癌患者進行回顧性分析，結果顯示RLR組術后并發癥發生率略低（11.1% Vs 15.3%，P=0.418），住院時間明顯減少[（6.21±2.06）d Vs（8.18±6.99）d，P=0.001]，肝癌總復發率降低（27% Vs 37.3%，P=0.140），手術時間增加[（296±84）min Vs（182±51）min，P=0.032]。

RLR組1～3年無瘤存活率分別為77.8%、71.9%和71.9%（P=0.325），開腹組為72.5%、64.3%和61.6%。RLR組1～3年總生存率分別為100%、97.7%和97.7%（P=0.137），開腹組為95.4%、92.3%和92.3%。該研究證實，RLR術是一種安全、可行的手術，腫瘤學效果與開腹手術相當。也有文獻報道[13]，RLR術和LLR術在輸血率、切緣陽性率和長期預后方面均無明顯差異，RLR術短期和長期腫瘤學效果與LLR術效果相當。

4 結語

肝臟作為全身最大的實質器官，具有肝動脈、門靜脈雙重供血系統，其血流量大，且后上段深在的解剖位置和肝門復雜的解剖結構、肝血管和膽道很高的解剖變異率決定了肝臟切除手術具有操作難度大、手術風險高的特點。隨著肝臟開腹手術日趨成熟，腹腔鏡技術和外科手術技術不斷發展，肝臟外科已經進入微創外科和精準外科時代。而機器人手術系統的引入克服了腹腔鏡活動度受限、學習曲線長、手部顫動等限制，具有放大10倍以上的三維立體操作視野；7個自由度的仿真手腕能完成緊握、上下、旋轉、左右等動作，且可以濾過人手的疲勞顫抖，使其在狹小解剖區域中能夠發揮準確顯露和精細操作的優勢。機器人微創外科手術在泌尿外科、婦科、血管外科、骨科等專業都取得了不錯的成果，但在世界范圍內機器人肝膽胰外科手術開展較晚，仍處于探索和研究階段，且報道數量有限，仍需要更多大樣本、多中心、隨機對照和前瞻性的研究進一步評估，且仍不能替代所有開腹手術[30]。

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