經(jīng)膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)一例

摘 要 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2020年12月7日收治1例確診為“膀胱憩室”的患者，于2020年12月9日在局部麻醉下行膀胱鏡檢查+膀胱造影術(shù)，鏡下示膀胱右側(cè)壁見一憩室，膀胱內(nèi)注入造影劑，X線片下見膀胱右側(cè)壁憩室，大小約7cm。明確手術(shù)指征，完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證后，于2020年12月11日在全身麻醉下行“經(jīng)膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)+腹腔鏡下膀胱修補術(shù)”?；颊呖偸中g(shù)時間為125min，機器人操作時間為35min，備機時間為15min，術(shù)中出血量為30ml。術(shù)中未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后6d出院。結(jié)果表明，經(jīng)膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)的手術(shù)效率更高，操作簡便、精細(xì)，安全性高，療效值得肯定。

關(guān)鍵詞 經(jīng)膀胱途徑；手術(shù)機器人；單孔腹腔鏡手術(shù)；膀胱憩室

中圖分類號 R694 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0066-06

Abstract One case of bladder diverticulum was diagnosed in the Af?liated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine. The patient underwent cystoscopy and cystography under local anesthesia on December 9， 2020. Under the cystoscope， a diverticulum was seen on the right wall of bladder. The X-ray showed a 7cm about diverticulum on the right wall of bladder after injection of contrast agent into the bladder. After excluding contraindications， single port robot-assisted laparoscopic transvesical resection of bladder diverticulum+laparoscopic bladder repair was performed under general anesthesia on December 11， 2020. The total operation time was 125 min， with 35 min of robotic operation time and 15 min of machine preparation time. The intraoperative blood loss was 30 ml. No complications were found during the operation. The patient recovered well after surgery and discharged 6 days after the operation. The results showed that single port robot-assisted laparoscopic transvesical resection for bladder diverticulum is more efficient， safe， simple and precise， and the curative effect is positive.

Key words Transvesical approach; Surgical robot; Single port laparoscopy surgery; Bladder diverticulum

膀胱憩室（Bladder diverticulum，BD）是膀胱黏膜經(jīng)膀胱壁肌層向外膨出的囊袋狀薄壁疝，分為先天性和繼發(fā)性兩種，先天性膀胱憩室壁含有肌纖維，后天性膀胱憩室多繼發(fā)于下尿路梗阻，另外在一些女性患者中，子宮畸形也可以導(dǎo)致如臍尿管憩室等疾病[1-2]。雖然膀胱憩室多為良性疾病，但有10%～14%患者的膀胱尿路上皮會發(fā)生腫瘤性改變[3]。膀胱憩室切除術(shù)的主要手術(shù)指征是根據(jù)患者個人癥狀及其并發(fā)癥是否存在感染、結(jié)石及癌癥而定[4]。隨著機器人輔助技術(shù)在泌尿外科的不斷發(fā)展，近幾年經(jīng)膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)在國際上越來越受關(guān)注[5]。機器人輔助單孔腹腔鏡由于其強大的空間定位能力、快速計算能力及3D數(shù)字化處理和顯示能力可促進外科手術(shù)逐漸向更加微創(chuàng)化及智能化發(fā)展。手術(shù)機器人在泌尿外科的應(yīng)用最早可以追溯到1988年生產(chǎn)的機器人前列腺手術(shù)系統(tǒng)[6]。而達(dá)芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)最早是在2000年正式獲準(zhǔn)應(yīng)用，并最早應(yīng)用于泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)。與開放式及腹腔鏡輔助泌尿外科手術(shù)相比，機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)可以提供最小的侵入性危害，不損害人體周邊組織，并具有極好的精度[7]。本研究主要通過1例經(jīng)膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)病例報道總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，78歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔膀胱囊性占位4年”入院。患者2019年12月24日因結(jié)腸惡性腫瘤入住南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科，查盆腔MRI示盆腔內(nèi)膀胱右側(cè)囊性低密度病變，考慮良性囊腫。定期復(fù)查，于2020年11月26日查全腹部CT平掃示膀胱右側(cè)囊腫77mm×61mm，較前明顯增大（如圖1）。既往有高血壓病史，自服藥物控制良好；1年前患者因“結(jié)腸惡性腫瘤”于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科行“乙狀結(jié)腸切除術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，定期至本院腫瘤外科復(fù)診。2020年12月9日在局部麻醉下行“膀胱鏡檢查+膀胱造影術(shù)”，鏡下示膀胱右側(cè)壁見一憩室，膀胱內(nèi)注入造影劑，X線片下見膀胱右側(cè)壁憩室，最大直徑約7cm（如圖2）。

經(jīng)膀胱造影術(shù)檢查，診斷為“膀胱憩室”。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備

采用達(dá)芬奇機器人Xi系統(tǒng)（Intuitive Surgical公司，美國），使用鏡頭臂（2號臂）、1號和3號機械臂。手術(shù)使用由3個12mm套管、1個8mm改良套管和1個通氣管組成的四通道單孔端口（LAGIS，微易通公司）。

1.2.2 手術(shù)方法

患者各項指標(biāo)均符合手術(shù)指征。完善術(shù)前準(zhǔn)備、排除手術(shù)禁忌證后于2020年12月11日行“經(jīng)膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)+腹腔鏡下膀胱修補術(shù)”。患者全身麻醉成功后，取頭低腳高截石位，常規(guī)消毒鋪單；術(shù)者首先使用F21膀胱鏡順利經(jīng)尿道進入膀胱，沿輸尿管脊找到右側(cè)輸尿管口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6雙J管一根，退出膀胱鏡，留置尿管，注水充盈膀胱。

腹部術(shù)野再次消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，經(jīng)導(dǎo)尿管注入400ml生理鹽水充盈膀胱；在臍下3cm向下沿腹正中線取長約4cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、肌肉、膀胱壁進入膀胱，置入4通道單孔端口，建立氣腹（氣壓15mmHg，氣體流量20L/min），連接機器人手術(shù)系統(tǒng)，依次將鏡頭臂、機械臂及輔助器械經(jīng)單孔端口置入膀胱內(nèi)（如圖3A）。首先拔除導(dǎo)尿管，見右側(cè)雙J管在位（如圖3B），于膀胱右側(cè)壁見憩室開口，憩室開口直徑約1.5cm（如圖3C），沿憩室開口向深部仔細(xì)游離并完整切除憩室（如圖3D），憩室大小約7cm×7cm，隨后檢查并確定右側(cè)輸尿管無損傷（如圖3E），術(shù)區(qū)充分止血后縫合膀胱壁創(chuàng)面（如圖3F）。檢查手術(shù)區(qū)域無明顯出血后，完整取出標(biāo)本，并逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，總手術(shù)時間為125min，其中機器人操作時間為35min，備機時間為15min。術(shù)中出血量為30ml。術(shù)中未發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后6d出院。

3 討論

經(jīng)膀胱入路手術(shù)要考慮諸多因素，特別是膀胱憩室切除術(shù)，要考慮憩室的大小、位置和數(shù)量，以及其是否接近輸尿管口的部位、是否需要伴行手術(shù)[8]。膀胱憩室進一步可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性膀胱憩室較為少見，可累及膀胱壁全層；而繼發(fā)性膀胱憩室主要是膀胱黏膜從逼尿肌肌束中間膨出而形成，其發(fā)生主要與膀胱出口梗阻密切相關(guān)，且主要發(fā)生于成年男性人群，子宮畸形的女性患者也可偶發(fā)，同時，繼發(fā)性膀胱憩室常與良性前列腺增生并發(fā)[3]。膀胱造影檢查是膀胱憩室影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。由于小憩室常常無明顯臨床癥狀，因此無需進行治療，但是憩室較大患者可出現(xiàn)不能緩解的下尿路癥狀、殘余尿、尿路感染或憩室出現(xiàn)結(jié)石、腫瘤等情況，此時需要對膀胱憩室進行切除手術(shù)。傳統(tǒng)膀胱憩室為開放手術(shù)，但開放手術(shù)損傷大、恢復(fù)慢、后遺癥多，現(xiàn)已在臨床逐漸減少應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為診治膀胱憩室切除術(shù)的主要方式，且隨著機器人技術(shù)的不斷發(fā)展，近些年機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)的臨床療效也逐漸顯現(xiàn)，但是國內(nèi)外相關(guān)手術(shù)文獻(xiàn)較少，可參考性不強。本著以人為本的原則，近年，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科逐漸采用機器人輔助膀胱鏡手術(shù)治療泌尿外科的患者。本例患者即采用經(jīng)膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)，效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥，術(shù)后出院時間早[10-11]。

最早的腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)可追溯到1992年，隨著研究的不斷深入，越來越多的文獻(xiàn)證明了腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)應(yīng)用的可行性[12]。而隨著手術(shù)機器人的應(yīng)用，由于手術(shù)機器人3D高清成像可多角度、全方位地顯示出膀胱憩室的特點，特別是針對難治性、頑固性膀胱憩室，機器人輔助腹腔鏡的手術(shù)方法更是將自身手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少及術(shù)后恢復(fù)快的特點充分發(fā)揮出來[13]。國外的一項研究證實，機器人輔助腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)平均手術(shù)時間約200min，術(shù)中出血量約100ml，同時無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且在機器人精細(xì)的操作下腔內(nèi)縫合更為精確[14]。

如何選擇入路也同樣重要，本例患者查盆腔MRI示盆腔內(nèi)膀胱右側(cè)囊性低密度病變，考慮良性囊腫。復(fù)查全腹部CT平掃示膀胱右側(cè)囊腫77mm×61mm，較前明顯增大，存在根治手術(shù)的指征，但由于患者有結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)史，腹腔粘連情況較嚴(yán)重，無法通過乙狀結(jié)腸造口在傳統(tǒng)經(jīng)腹腔入路的方式下進行手術(shù)，因此該患者手術(shù)難度增加，同時伴有腸道損傷的危險，而如果強制采用經(jīng)腹膜外入路，術(shù)中腹膜外空間不足可能會造成腹膜損傷，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能性增大[15]。因此本例患者采用經(jīng)膀胱入路的術(shù)式，既可避免既往手術(shù)對患者帶來的影響，又無須游離恥骨后作為操作空間，而緊貼前列腺表面進行游離可以最大程度地保護周圍神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)。在手術(shù)中確定膀胱位置后，沿膀胱頂部腹膜反折處橫向弧形切開，游離膀胱前壁，使膀胱和前列腺下墜，顯露膀胱表面，適當(dāng)向膀胱兩側(cè)壁游離。經(jīng)留置導(dǎo)尿管注水后，可使膀胱（包括憩室）充盈，此時可以觀察到膀胱憩室的位置、大小，尤其是憩室邊界及與輸尿管口位置的解剖毗鄰關(guān)系[16]。手術(shù)機器人由于具有多角度操作范圍，從而使得腔內(nèi)完全縫合更易于操作，而術(shù)前選擇放置雙J管可避免術(shù)中損傷輸尿管。

本研究采用機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、隱藏瘢痕等特點，但是也存在一定的局限性，如手術(shù)器械的干擾更多，操作起來較為困難。而經(jīng)膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)可以充分發(fā)揮機械臂靈活多變的優(yōu)勢，使得手術(shù)操作更為準(zhǔn)確，并將單孔的優(yōu)勢最大程度地發(fā)揮出來。

4 結(jié)論

在泌尿外科手術(shù)當(dāng)中，采用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證有逐漸放開的趨勢。而機器人應(yīng)用在泌尿外科具有以下幾點優(yōu)勢：盆腔手術(shù)可以通過三維成像系統(tǒng)保證其精細(xì)辨別；在保證手術(shù)靈活性的同時還通過震顫過濾系統(tǒng)保證手術(shù)操作的穩(wěn)定性及精準(zhǔn)性，從而減少神經(jīng)與組織損傷；在腎部分切除術(shù)及腎盂成形術(shù)中可以起到減少各種并發(fā)癥發(fā)生的作用。而常規(guī)的多孔腹腔鏡手術(shù)需要在患者腹部切開3～5個小孔，而從多孔到單孔，不僅是數(shù)量的改變，更使得患者瘢痕更小、手術(shù)更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)更快；而且術(shù)中標(biāo)本取出快，術(shù)后恢復(fù)快，患者出院快。

參考文獻(xiàn)

[1] Liu S， Pathak R A， Hemal A K. Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy： adaptation of techniques for a variety of clinical presentations[J]. Urology， 2021.DOI： 10.1016/j.urology.2020.07.044.

[2] Vedovo F， de Concilio B， Zeccolini G， et al. New technologies for old procedures： when firefly improves robotic bladder diverticulectomy[J]. Int Braz J Urol， 2019， 45（5）： 1080.

[3] Yoshimura I， Uchida H， Nakayama A， et al. Robot-assisted bladder diverticulectomy sequentially followed by robot-assisted radical prostatectomy： a case series[J]. J Robot Surg， 2019， 13（2）： 227-230.

[4] Ragavan N， Bafna S， Thangarasu M， et al. Day-case robot-assisted laparoscopic surgery： feasibility and safety[J].Turk J Urol， 2021， 47（1）： 30-34.

[5] Koehne E， Desai S， Lindgren B. Robot-assisted laparoscopic diverticulectomy with ureteral reimplantation[J]. J Pediatr Urol， 2020， 16（4）： 508-509.

[6] Gurung P M， Witthaus M， Campbell T， et al. Transvesical versus transabdominal-which is the best approach to bladder diverticulectomy using the single port robotic system？[J]. Urology， 2020.DOI： 10.1016/j.urology.2020.05.018.

[7] YANG C H， LIN Y S， OU Y C， et al. Adult metaplastic"hutch diverticulum with robotic-assisted diverticulectomy"and reconstruction： a case report[J]. World J Clin Cases， 2020， 8（20）： 4895-4901.

[8] Ashton A， Soares R， Kusuma V R M， et al. Robotic-assisted bladder diverticulectomy： point of technique to identify the diverticulum[J]. J Robot Surg， 2019， 13（1）： 163-166.

[9] LI X Z， LIU T Y， WANG L. Diagnosis of bladder diverticulum： retrograde cystography CT more valuable[J]. J Xray Sci Technol， 2015， 23（4）： 481-487.

[10] Cacciamani G， De Luyk N， De Marco V， et al. Robotic bladder diverticulectomy： step-by-step extravesical posterior approach-technique and outcomes[J]. Scand J Urol， 2018， 52（4）： 285-290.

[11] Cindolo L， Ingrosso M， Marchioni M， et al. Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy and greenlight laser anatomic vaporization of the prostate[J]. Int Braz J Urol， 2018， 44（2）： 403-404.

[12] Dobbs R W， Halgrimson W R， Madueke I， et al. Single-port robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy： initial experience and technique with the da Vinci? SP platform[J]. BJU Int， 2019 ， 124（6）： 1022-1027.

[13] Vigneswaran H T， Schwarzman L S， Francavilla S， et al."A comparison of perioperative outcomes between single-port and multiport robot-assisted laparoscopic prostatectomy[J]. Eur Urol， 2020， 77（6）： 671-674.

[14] Huang M M， Patel H D， Wainger J J， et al. Comparison of perioperative and pathologic outcomes between single-port and standard robot-assisted radical prostatectomy： an analysis of a high-volume center and the pooled world experience[J]. Urology， 2021. DOI： 10.1016/j.urology.2020.08.046.

[15] Mota Filho F H A， Sávio L F， Sakata R E， et al. Robot-assisted single port radical nephrectomy and cholecystectomy： description and technical aspects[J]. Int Braz J Urol， 2018， 44（1）： 202-203.

[16] Kaouk J， Valero R， Sawczyn G， et al. Extraperitoneal single-port robot-assisted radical prostatectomy： initial experience and description of technique[J]. BJU Int， 2020 ， 125（1）： 182-189.