預防老年髖部脆性骨折病人肺部感染的加速康復循證護理實踐

董曉燕，陶貴彥，趙娟

髖部脆性骨折是對老年人生活影響最大的骨折類型之一［1］，而且發病數量隨著年齡的增長而遞增［2］。老年髖部脆性骨折致殘致死率高，肺部感染是主要的并發癥和致死原因［3］，Bohl等［4］提出應當實施循證預防措施以降低肺部感染的發生和死亡率。以循證醫學證據為支持的加速康復外科（ERAS）在老年髖部骨折圍術期的應用，能大大降低并發癥的發生，促進病人加速康復［5］。我們在40例老年髖部脆性骨折病人肺部感染的預防護理中實施基于加速康復的循證護理方案。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年7月在蘭州大學第一醫院骨科住院治療的80例老年髖部脆性骨折病人為研究對象，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，各40例。研究組年齡范圍65～89歲，男14例，女26例。對照組年齡范圍65～86歲，男17例，女23例。兩組病人的性別、年齡、體質量指數（BMI）、骨折類型、手術方法等基線資料的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經蘭州大學第一醫院倫理委員會審查批準（批準編號LDYYLL2018-174），病人或其近親屬知情同意。

表1 老年髖部脆性骨折病人80例基線資料比較

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）經影像學及骨密度檢查確診為髖部脆性骨折；（2）年齡≥65歲；（3）意識清楚，能夠配合完成護理措施；（4）行內固定或關節置換術；（5）病人知情同意。

排除標準：（1）術前病側肢體殘疾；（2）存在嚴重肺炎等感染性疾病。

2 研究方法

2.1 對照組應用常規護理，包括病情觀察、人文護理、環境護理，功能鍛煉及呼吸咳嗽訓練、定時拍背等肺部感染的預防護理措施。

2.2 研究組應用基于加速康復的循證護理。

2.2.1提出問題成立循證護理小組，結合文獻及臨床經驗，基于循證醫學的原則，提出以下問題：①有哪些危險因素可導致老年髖部脆性骨折病人發生肺部感染；②采取哪些護理措施可以避免或減少這些危險因素，加速病人康復。

2.2.2檢索詞及檢索資源根據循證醫學的“對象-干預-對照-預后”原則（PICO）構建臨床問題，以“老年病人、髖部脆性骨折、肺部感染、加速康復”為關鍵詞組合，用中英文分別在PubMed、Cochrane Library、CNKI、維普網、萬方數據庫進行檢索、閱讀，剔除重復文獻。依據JBI2014版干預性證據預分級標準［6］對文獻進行質量評價，最后將循證到的證據與臨床經驗及病人意愿相結合，形成護理最佳證據。

2.2.3循證及實踐

2.2.3.1健康宣教①循證：髖部骨折病人住院期間對疾病缺少足夠的認識會影響到其康復的信心［7］，因此，應該通過良好的健康宣教來提高病人對疾病的認知度，提高其治療、康復的依從性。②實踐：術前對病人及家屬進行疾病知識、疼痛管理宣教，介紹手術方案及康復措施，強調進行主動功能鍛煉的重要性。及時將治療康復進展反饋給病人及家屬，增強其康復鍛煉的信心。

2.2.3.2生活習慣及營養管理①循證：吸煙是術后并發肺部感染的獨立危險因素［8］，長期吸煙者呼吸道黏膜分泌物增多，呼吸道自凈能力降低，導致肺部感染的發生，王濤等［9］的一項隨機對照試驗證明長期吸煙者肺部感染病例是無吸煙史的1.68倍。文獻報道50%的老年住院病人存在營養不良風險［10］，營養不良也會增加肺部感染機會［11］。②實踐：囑病人戒煙酒；對術前營養評估BMI＜18.5或血清白蛋白＜30 g∕L的病人進行營養干預，注意補充含高蛋白、鈣和維生素D；定時監測血清總蛋白、白蛋白和前白蛋白，必要時予白蛋白及輸血治療。

2.2.3.3體位管理和功能鍛煉①循證：骨折后由于疼痛、臥床，胸廓活動受限，分泌物不易咳出，加上老年病人免疫力和肺順應性下降，增加了肺部感染的概率，加強體位管理、盡早下床、功能鍛煉等措施可以預防肺部感染的發生［12］。體位管理、盡早下床和功能鍛煉三者相輔相成，體位管理能夠幫助病人盡早進行功能鍛煉，功能鍛煉又能夠促進病人盡早下床［13］，盡早下床活動對預防肺部感染至關重要［11］。以往認為術后需去枕平臥6 h，ERAS指南［11］及相關研究［5］均認為病人回病房麻醉清醒后即可抬高床頭，并早期進行床上功能鍛煉及離床活動。關于早期功能鍛煉，ERAS理論研究［5，11，14］和臨床對照實驗［15］均認為應當遵循“早期、適量、循序漸進”的原則。對于床頭抬高角度，姚雪蓮等［16］和虞萍、黃捷暉［17］的對照實驗研究均證明床頭抬高30°能夠顯著降低呼吸機相關肺炎和誤吸，且病人舒適度更高。熊劍秋等［18］認為術后第2天抬高床頭45°～60°，第3天抬高床頭至90°利于病人康復。②實踐：制定個體化體位管理和功能康復鍛煉路徑表，并對每日完成情況跟蹤記錄。入院后向病人介紹體位及康復鍛煉的措施要領及輔助工具的使用方法，指導進行深呼吸、咳嗽、擴胸運動及主動踝泵運動。術后返回病房抬高床頭30°，行踝關節主動背伸、屈曲活動；如疼痛不明顯，行股四頭肌長收縮鍛煉，訓練時先健側后病側。術后第2天抬高床頭45°～60°，繼續上述訓練及膝、髖關節伸屈訓練，若病人生命體征平穩，協助病人離床坐或輔助床邊站立，鍛煉時長以病人無頭暈、惡心及傷口疼痛加重等不適感為度。第3天床頭抬高90°，坐位練習每次20～30 min，3～5次∕d，若無不適，助行器輔助下室內緩慢行走，速度不超過10步∕min［19］，逐漸過渡到走廊內散步。每日堅持進行呼吸和咳嗽、排痰訓練，對痰液黏稠、咳痰困難的病人行鹽酸氨溴素霧化吸入輔助排痰。

2.2.3.4口腔護理①循證：老年髖部脆性骨折病人抵抗力下降，口腔正常菌群發生改變，含定菌值的口咽分泌物下移，容易導致肺部感染。口腔護理可保持口腔衛生，減少口腔并發癥及降低肺部感染概率［8］。口腔護理液的種類繁多，尚未有統一的評價體系和使用規范，氯已定能殺死G+菌、G-菌和真菌，被廣泛應用于呼吸機相關性肺炎的預防［20］。②實踐：每日晨起及用餐后復方氯已定含漱液含漱2～5 min。

2.2.3.5疼痛管理①循證：疼痛會增加病人痛苦，降低其進行早期功能鍛煉的依從性，延遲下床時間。疼痛管理應該貫穿于整個圍術期，疼痛管理不當會增加血栓栓塞性疾病和感染風險，應當采取多模式鎮痛，盡量減少阿片類鎮痛藥的使用［21］。②實踐：入院后即進行疼痛健康教育和持續疼痛視覺模擬評分（VAS），鼓勵病人積極主動參與自我疼痛管理，對評分≤3的病人采取物理治療或放松療法、自我行為療法等非藥物止痛，評分≥4分的病人給予口服塞來昔布等非甾體類鎮痛藥。術后抬高患肢并傷口周圍冰敷2 h，對需要疼痛治療的病人遵醫囑給予靜注氟比洛芬酯等非甾體類鎮痛藥，必要時非甾體類鎮痛藥聯合應用阿片類鎮痛藥多模式鎮痛。

2.2.3.6容量管理①循證：容量管理是圍術期護理的重要組成部分，加速康復外科（ERAS）模式的觀點認為，限制性輸液與傳統的液體管理模式相比較，具有能夠維持良好的微循環灌注，利于切口愈合，并利于胃腸功能的恢復的優點，是髖膝關節置換圍術期液體治療的首選方案［22］，專家共識也指出在髖膝關節置換圍術期要盡量控制輸液［14］。Hendrix等［23］的研究證明對腹部大手術的病人中采用限制性輸液管理，可明顯降低感染并發癥的發生，并縮短住院時間。②實踐：手術前1天正常飲食，術日晨口服枸櫞酸莫沙必利片，術前6 h禁食，2 h禁飲，術后2 h進適量溫開水，4 h進流質食物，逐漸過渡到進半流質食物；遵醫囑術前30 min輸注抗生素及氨甲環酸，維持手術當日輸液量在1 500 mL左右。

2.3 觀察指標對兩組病人的肺部感染發生率、首次下床時間、住院天數及術后第7天生活自理能力（ADL）評分進行統計學分析。肺部感染的診斷標準：X線提示肺部浸潤性病變，并具備下列3項中的2項：①發熱＞38℃，②白細胞計數升高或降低，③膿痰。生活自理能力（ADL）評分使用改良的Barthel指數評定量表（MBI）（簡體中文版）進行，該量表滿分100分，得分與生活自理能力正相關。閔瑜等［24］報道該量表在國外被廣泛應用，具有良好的效度、信度和敏感度，其對該量表進行信度分析，評定者間信度為0.992；楊志敏、段少華［25］重測信度為0.87，評定者間信度為0.95。

2.4 統計學方法（1）實驗研究所需樣本量的估計：本研究為隨機對照試驗，研究對象的肺部感染發生率為觀測的結局指標，查閱文獻，根據文獻資料預計實施基于加速康復的循證護理和實施常規護理的肺部感染率，設雙側α為0.05，把握度（1－β）為80%，兩組樣本量的比為1，用PASS 15軟件計算得到每組最小樣本量N為37。（2）結果數據的統計學處理：通過SPSS 20.0軟件進行統計學分析。呈正態分布的計量資料用±s表示，用成組t檢驗；計數資料率用例（%）表示，用χ2檢驗。統計分析均以α=0.05為檢驗水準。

3 結果

研究組與對照組肺部感染發生率、首次下床時間、住院天數及術后第7天MBI得分均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 老年髖部脆性骨折病人80例肺部感染、首次下床時間、住院天數及術后第7天MBI評分比較

4 討論

老年病人身體機能退化，免疫應答能力下降，加之骨折后疼痛、活動受限，肺順應性進一步降低，易導致肺部感染的發生。因此采取最佳預見性護理措施避免老年髖部脆性骨折病人并發肺部感染對提高治療效果和改善其生活質量具有重要意義。

多個報道表明采取常規護理措施對老年髖部脆性骨折病人進行護理，肺部感染發生率居高不下，賈寶芝［26］的報道發生率為16.43%；何會紅等［27］報道高齡病人發生率高達29.38%。ERAS是指用有循證依據的優化措施對病人進行圍術期處理，達到快速康復，其核心理念是減少創傷應激、減少并發癥，使機體在最短的時間內恢復生理平衡，縮短住院時間。本研究利用循證醫學的原則，構建基于加速康復的預防老年髖部脆性骨折病人肺部感染的護理方案，經臨床實踐，效果明顯。研究組無肺部感染病例，對照組6例并發肺部感染，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組首次下床時間、住院天數均明顯小于對照組（P＜0.05）；研究組術后第7天MBI得分明顯高于對照組（P＜0.05）。

基于加速康復的循證護理方案中的健康宣教能穩定病人情緒，降低刺激應激反應，增強手術依從性和術后自我疼痛管理及功能鍛煉自覺性；髖部骨折后由于疼痛、活動受限，降低了功能鍛煉依從性，良好的體位和疼痛管理促進了病人早期進行功能鍛煉和離床活動，降低了口咽部病菌及上呼吸道分泌物下移風險，避免了誤吸和嗆咳等多種導致肺部感染的危險因素發生；口腔的清潔衛生與口腔并發癥及肺部感染密切相關，有效的口腔護理是避免和降低肺部感染的關鍵措施之一，氯己定含漱液的主要成分是葡萄糖酸氯己定和甲硝唑，可以有效清除口咽部各種致病菌；容量管理是ERAS模式的重要內容，通過縮短術前禁食禁飲時間，避免了病人術后饑餓、口渴等不適，術后早期進飲進食，促進了腸胃功能恢復，增加了病人營養攝入及抵抗力，限制性輸液可減輕機體炎癥反應，避免肺水腫、肺部感染的發生，加快病人康復進程。

總之，基于加速康復的循證護理能夠有效預防和降低老年髖部脆性骨折病人肺部感染的發生，促進其早日下床，提高生活自理能力，縮短住院時間，值得推廣應用。