成人大葉性肺炎繼發伴胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎/腦病1例

白新蘋，王幼萌，尚志紅，張艷

伴有胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎∕腦病（mild encephalitis∕encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS）的概念由日本學者Tada等［1］于2004年首次提出，是一種臨床影像綜合征，表現為意識障礙、頭痛、嘔吐、精神異常、抽搐等，頭顱MRI顯示以胼胝體壓部（SCC）可逆性病變為主，既往文獻報道兒童、青少年多見，常繼發于病毒感染。現報告1例成人大葉性肺炎繼發MERS。

1 資料與方法

男，49歲，經營中醫診所，既往無精神異常等病史，因“發熱5 d、反應慢、步態不穩3 d”于2019年7月8日入院，病人于2019年7月3日上午活動時左小腿皮膚刮傷，下午5點左右出現發熱體溫在38.5℃左右，自行服用退熱藥物及中藥治療，后反復高熱最高39.5℃，無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶氣促，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，2019年7月5日開始，家人發現病人反應變慢、時有胡言亂語、答非所問，并逐漸出現走路不穩、左右搖晃、醉酒樣步態，我院急診血常規示白細胞（WBC）計數12.72×109∕L，中性粒細胞11.49×109∕L，收入我科后查體：神清，語利，對答切題，雙瞳L∶R=3∶3 mm，光反應（+），各項運動可，頸軟，克布氏征陰性，左下肢跟膝脛試驗欠穩準，余神經科查體無陽性體征。腰穿示腦脊液壓力正常，腦脊液細胞數、蛋白、糖、氯化物、細菌培養、TORCH、結核桿菌DNA檢查均無異常，頭MRI提示右側半卵圓中心、胼胝體壓部見橢圓形T1WI低信號、T2WI高信號、DWI高信號（見圖1），增強頭顱MRI未見強化，胸部CT示右肺多發炎性實變，血生化檢查提示三酰甘油3.01 mmol∕L，血鈉128 mmol∕L，血 氯93 mmol∕L，血 鉀3.7 mmol∕L，C反 應 蛋 白（CRP）353.04 mg∕L，血培養5 d未見細菌及真菌生長，痰培養見正常菌群生長，呼吸道病原體抗體譜8項、尿常規、凝血功能、輸血前八項、甲狀腺功能、抗核抗體全套、肥達氏反應、腫瘤標志物、心電圖、肝膽彩超、心臟彩超等均未見明顯異常。

圖1 成人大葉性肺炎伴有胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎∕腦病發病第3天頭顱MRI：A為T1加權像（T1WI）顯示胼胝體壓部呈低信號，半卵圓中心信號不明顯；B為T2加權像（T2WI）胼胝體壓部、半卵圓中心高信號；C為彌散加權像（DWI）胼胝體壓部、半卵圓中心高信號

2 結果

診斷：（1）MERS；（2）結合病史有稽留高熱，血常規白細胞及中性粒細胞數升高，肺CT提示右肺多發肺實變及抗生素治療有效，診斷為大葉性肺炎。予左氧氟沙星、哌拉西林鈉舒巴坦抗感染治療、B族維生素營養神經、保肝藥物、補鈉、補氯等治療14 d，病人癥狀逐漸好轉，14 d復查頭MRI示右側半卵圓中心及胼胝體壓部病變消失（見圖2），復查腦穿壓力正常，腦脊液常規、生化正常，胸部CT提示右肺多發炎癥伴局部實變，繼續抗感染治療21 d出院。出院時神清，語利，對答切題，指鼻試驗及跟膝脛試驗穩準，神經科查體無陽性體征。隨訪至今，癥狀及影像學表現未復發。以上檢查均經過病人知情同意。

圖2 成人大葉性肺炎伴有胼胝體壓部可逆性病變的輕度腦炎∕腦病入院14 d復查頭顱MRI：A為T1加權像（T1WI）顯示胼胝體壓部低信號消失；B為T2加權像（T2WI）胼胝體壓部、半卵圓中心高信號消失；C為彌散加權像（DWI）胼胝體壓部、半卵圓中心高信消失

3 討論

MERS是2004年提出的一種新的臨床-影像學綜合征，檢索以往MERS相關文獻［2-4］，其發病機制仍無定論，感染是最常見的誘因［5］，其相關病因還包括癲癇發作、抗癲癇藥物突然減藥停藥［6］、低鈉血癥、川崎病［7］、維生素B12缺乏等，既往文獻報道MERS的病因主要為病毒感染，尤以流感病毒感染最常見［8］，目前尚未發現大葉性肺炎的病例相關報告。本例病人繼發于反復高熱、肺部感染后，肺CT提示多發炎性實變，雖然血培養及痰培養均未見細菌生長，依據發病時白細胞及中性粒細胞絕對數及比例均升高，左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦聯合抗生素治療有效，同時血生化提示血鈉、血氯較低，仍支持細菌感染。并且行腰穿腦脊液檢查提示腦脊液壓力及常規生化正常排除顱內感染，同時亦排除既往癲癇發作、慢性疾病史等其他相關病因。

MERS前驅癥狀以乏力、發熱多見，其次為頭昏、嘔吐、咳嗽等，神經系統癥狀不典型，早期主要表現為頭痛、嘔吐、淡漠等，隨著疾病進展可出現意識障礙、癲癇發作、譫妄、共濟失調、記憶力減退等，此病為自限性疾病，癥狀輕微者可自行恢復，常常在1月內癥狀及影像學改變消失。暫無嚴重后遺癥狀病例報道。本例病人，反復高熱后出現反應變慢、部分對答不切題、情緒淡漠及共濟失調，余無明確的神經科定位體征，神經系統癥狀不典型，頭顱MRI檢查提示胼胝體壓部及半卵圓中心局限性病變，半月后復查頭顱MRI病灶完全消失，隨訪期間無復發，符合可逆性病變。

MERS影像學表現為胼胝體壓部病變、伴或不伴有雙側腦白質對稱性病變，本病人頭MRI表現為右側半卵圓中心及累及整個胼胝體壓部的弧形異常信號，與文獻報道的“小回力標征”［9］相似。Takanashi等［10］在Tada等［1］基礎上于2006年首次提出MERS譜系的疾病，根據有無腦白質受累表現分為兩種類型：I型為僅有胼胝體壓部受累，較常見；Ⅱ型為除胼胝體壓部外，其他部位腦白質亦可受累。兩者在臨床表現、生化及CSF資料、治療及預后方面差異無統計學意義，同時Takanashi等［11］在后續的研究報道中亦證實兩者可相互轉化，為疾病的兩個不同階段，經過一段時間治療后Ⅱ型先向I型轉化，最終致病灶消失，且Ⅱ型向I型轉變的時間窗較窄。本病人發病3 d入院，處于MERS的發病初期（3～4 d），首次（5 d后）MRI提示除胼胝體壓部外，右側半卵圓中心亦有異常信號影，信號不明顯，影像學特點支持為MERS-Ⅱ型。由于復查間隔時限較長，2周復查頭顱MRI時信號均消失，未能明確觀察到Ⅱ型向I型轉化的影像學特點。

目前MERS的發病機制尚不明確，既往文獻報道中兒童和青少年較多見［12-13］，本例有大葉性肺炎的前驅感染史，推測感染炎癥刺激抗利尿激素異常分泌和低鈉血癥引起暫時性的髓鞘間隙或髓鞘內水腫導致，頭顱MRI顯示DWI高信號、ADC低信號，說明是細胞毒性水腫。基于目前有限病例的神經影像學特點，大多數學者認為胼胝體壓部的細胞毒性水腫可能是本病重要的發病機制［14-15］。推測如下：①與周圍組織相比，胼胝體壓部含水量較多，更易發生細胞毒性水腫；②MERS病人中常伴有低鈉血癥，當機體出現低鈉血癥時，細胞周圍的晶體滲透壓降低，導致細胞毒性水腫；③炎癥細胞浸潤或血清促炎性因子［如白細胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子］的升高。既往文獻報道中MERS病兒常出現低鈉血癥［16］，而成人MERS病人尚缺乏大宗病例報道，本例發病時血鈉明顯降低（128 mmol∕L）亦支持此假說。MERS病因復雜，臨床表現多樣，需與多種疾病相鑒別，包括胼胝體梗死、胼胝體腫瘤、可逆性后部白質腦病、多發性硬化、急性播散性腦脊髓炎［17］、中毒、免疫等相關疾病鑒別。

治療上，MERS的治療尚缺乏特異性，主要為病因和對癥治療。大多數MERS病人有前驅感染史，早期可給予抗病毒、抗感染治療，控制腦水腫、營養神經及對癥支持治療。若短期內癥狀進展如出現精神行為異常可給予適當鎮靜治療；MERS所致癲癇發作可考慮給予抗癲癇藥物。總體預后良好［18］。

綜上所述，此病人發熱后出現不典型神經系統癥狀，癥狀較輕，頭顱MRI表現為典型的可逆性胼胝體后部病灶［19］。大葉性肺炎是繼發MERS的病因之一，該病病程較短，自限性，不遺留后遺癥狀，預后良好，需早期識別，避免過度治療。