帶狀皰疹病毒致免疫功能正常患者脊髓炎1例報告

農春歲，張露文，聶振華 (.天津醫科大學研究生院，天津 00070；.山西醫科大學研究生院，山西 太原 0000；.天津中醫藥研究院附屬醫院皮膚科，天津 000)

1 病歷摘要

本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，患者，女，65歲，因“右上肢麻木14 d，乏力5 d”入院，患者于7周前出現右手掌側皰疹，伴有疼痛，當時未予診治，皰疹逐漸加重，1周后到當地社區醫院就診，行中藥(不詳)及阿昔洛韋抗病毒治療，4 d后皮疹消退，但遺留皮損部位疼痛。患者入院前14 d出現右手橈側手指麻木，逐漸波及尺側，并于5 d前開始出現右上肢乏力，持物困難及抬起費力。既往高血壓病史多年。

入院查體：生命體征平穩，心肺腹未見異常。右手掌側見紅褐色色素沉著斑。神經系統查體，高級神經功能檢查、顱神經查體未見異常，右手小指、無名指、中指、示指痛覺過敏，小指及無名指觸覺明顯減退，右上臂有束帶感，右上肢肌力4-級，余肢體肌力正常，右橈骨膜反射減弱，深感覺檢查未見異常。胸2-胸3胸椎棘突有叩擊痛，生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查及輔助檢查：血常規、肝腎功能、電解質、血糖、ENA抗體譜、ANCA抗體譜、ds-DNA未見明顯異常，乙型和丙型肝炎、艾滋病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒為陰性。腦脊液檢查：壓力：150 mm H2O，腦脊液常規檢查(CSF)：顏色 無色 ，透明度清晰 ，薄膜 無 ，細胞總計數 12.00 ×106/L，白(膿)細胞計數 3.00 ×106/L，潘迪氏試驗(-)；腦脊液生化：氯 123.0 mmol/L，葡萄糖 4.15 mmol/L，乳酸脫氫酶 20 U/L，CSF蛋白定量 351 mg/L；新型隱球菌、真菌、結核菌涂片檢查(-)，一般細菌培養(-)。心電圖提示：正常范圍心電圖。頭顱MRI+DWI+MRA：①雙側額頂葉少許缺血灶；②頭顱MRA平掃未見異常。頸椎MR平掃+增強：C3-T2椎體水平脊髓見條帶狀、斑片狀稍長T1、T2信號影，增強掃描呈欠均勻輕中度強化，邊界尚清，其余頸段、胸段脊髓未見異常信號影及強化灶。見圖1～2。

圖1 頸椎MR平掃+增強(T1WI)

圖2 頸椎MR平掃+增強(T2WI)C3-T2椎體水平脊髓見條帶狀稍長T1/T2FS信號影，邊界尚清，上下徑約10.2 cm

根據患者病史及輔助檢查，排除了可能導致脊髓炎的感染性、炎性、代謝性和腫瘤性等系統性疾病，臨床診斷：水痘-帶狀皰疹病毒性脊髓炎。給予甲強龍1 000 mg沖擊治療3 d，減量500 mg沖擊治療2 d天后改60 mg潑尼松片口服，每隔3 d減量10 mg，逐漸減完，輔以營養神經、改善代謝、補充維生素等對癥治療后，右上肢麻木、乏力明顯好轉出院。出院后患者先后到康復科、針灸科康復治療，1年后隨訪患者遺留右手指陣發性麻木、疼痛不適，每次持續約3～5 min，右上肢肌力較左上肢稍差。

2 討論

帶狀皰疹病毒性脊髓炎(varicella-zoster virus myelitis,VZVM)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)初次感染后未完全清除，長期潛伏在神經節如：顱神經節、脊髓后根神經節，當VZV特異性細胞介導的免疫力下降，病毒重新激活、復制，VZV 可以沿神經軸突逆行進入中樞系統引起脊髓炎，VZVM是一種少見神經系統并發癥，在免疫系統正常的個體中的患病率在0.1%～0.3%之間，但在免疫功能低下的患者中，患病率增加至35%[1]。VZVM多出現在皮疹發生后3～20 d內，有報道時間間隔最長的是近2個月。本例患者在皮疹出現后35d出現脊髓炎癥狀。也有患者始終未見皮疹出現只有脊髓炎的表現。脊髓病變多發生在皮疹相應脊髓節段，但也可發生在遠隔部位。帶狀皰疹性脊髓炎可累及脊髓的任何部位，以頸、胸段脊髓受累最為常見[2]。 本例患者發生于頸3-胸2段，與既往報道相符。

VZVM的腦脊液生化、常規多無特異性改變，腦脊液中VZV抗體和VZV DNA的檢查是確診VZVM的重要依據[3]，但VZV DNA在出疹后7～14 d檢測不到，而VZV抗體7 d后開始增加[4]，但國內較少醫療機構開展相應的檢測項目，故VZVM的診斷多依據典型的皰疹皮損與相對應節段的脊髓損害的先后關系確診，但國外報道了部分患者無典型的皮疹或皮疹在脊髓損害癥狀后出現[5-6]。磁共振表變現為1個或多個脊髓受累，可見邊緣清楚或不清楚的帶狀稍長T1、T2信號影等，VAVM 的磁共振表現并無特異性。本例患者以右手掌側皮疹為首發癥狀，脊髓病變在典型的皮疹后出現，皮疹部位與脊髓受累節段相吻合，排除了可能導致脊髓炎的感染性、炎性、代謝性和腫瘤性系統性疾病，故診斷為帶狀皰疹性脊髓炎。

雖然VZVM的一致治療方案尚未建立，但在大多數報告病例中，大多數使用皮質類固醇聯合抗病毒治療，早期接受阿昔洛韋和靜脈注射甲基潑尼松龍沖擊治療，多數患者臨床癥狀和腦脊液可完全恢復，且免疫力正常者預后較免疫功能低下患者好[7]。在并發VZVM后早期激素沖擊治療可迅速減輕脊髓水腫，可促進脊髓功能恢復。本例患者出現帶狀皰疹及脊髓損害癥狀后未能早期治療，入院明確診斷后及時使用激素沖擊及營養神經等治療后，癥狀雖較入院前有所改善，但1年后隨訪患者遺留右手指陣發性麻木、疼痛不適，右上肢肌力較左上肢稍差。因此出現帶狀皰疹后應盡早使用抗病毒治療以阻斷病毒擴散，如并發VZVM后早期激素沖擊治療對患者康復和將其后遺癥降至最低至關重要。