基于ICF構建學習障礙兒童功能分析與運動康復方案研究

楊寶儀，姜靜遠，戴棲，王國祥，邱卓英，蔡賡，孫慧珍，楊劍，王少璞，朱婷，李安巧，郝傳萍,0，張萌，周晟，湯修齊,，劉靜,

1.蘇州大學體育學院/運動康復研究中心，江蘇蘇州市 215021；2.中國ICF研究院，山東濰坊市 261000；3.世界衛生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；4.中國康復研究中心/中國康復科學所，北京市 100068；5.康復大學，山東青島市 266071；6.蘇州高新區人民醫院，江蘇蘇州市 215129；7.華東師范大學體育與健康學院，青少年健康評價與運動干預教育部重點實驗室，上海市 200241；8.廣東體育職業學院，廣東廣州市 510000；9.深圳市龍崗區特殊教育學校，廣東深圳市 518000；10.北京聯合大學特殊教育學院，北京市 100075；11.武漢理工大學體育部體育科學研究所，湖北武漢市430070

學習障礙是指個體由于神經心理功能發展異常而出現的注意、記憶、理解、推理和感知等功能缺陷，學習障礙兒童沒有明顯的智力障礙，在聽、說、讀、寫、算等學習能力方面也有障礙，且這種障礙并非因為教學不當、學習動機不足或社會教育機會不均而造成[1-2]。《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是有關健康及與健康相關因素的完整分類體系，對功能和功能障礙進行命名、定義和分類，能夠從疾病、功能、個人和環境各方面交互入手，系統科學地描述個體的功能狀況，并為功能診斷、整體評估和康復措施提供理論與工具[3]。根據ICF 理論，學習障礙兒童在認知、注意、活動、交流等功能方面有障礙，這些功能障礙也可能進一步影響到運動能力和動作水平的發展。

本研究運用ICF 理論和運動康復的相關理論與方法，分析學習障礙兒童整體功能情況，構建運動康復方案，并設計以功能為導向的個別化運動康復方案，來改善學習障礙兒童的運動相關功能以及整體功能，促進兒童全面發展。

1 學習障礙兒童功能障礙分析

1.1 疾病診斷

國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD-11)是疾病診斷的標準化編碼語言，利用ICD-11對學習障礙的診斷標準，將學習障礙分為六大類，分別為發育性學習障礙(6A03)、發育性學習障礙伴閱讀受損(6A03.0)、發育性學習障礙伴書面表達受損(6A03.1)、發育性學習障礙伴數學受損(6A03.2)、發育性學習障礙伴其他特指的學習受損(6A03.3)和未特指的發育性學習障礙(6A03.Z)。學習障礙兒童的智力通常正常或略低于正常程度，在認知、閱讀理解、口頭表達、書寫、數學運算、邏輯思維等方面出現困難，并且通過一般的教育手段無法獲得有效改善[4]。

1.2 功能分析

ICF 是描述健康及與健康相關因素的分類體系，涉及四種成分，包括身體功能、身體結構、活動和參與以及環境因素，通過統一的編碼來描述個體的功能情況[5-6]。學習障礙兒童的功能障礙主要表現在認知、智力、思維、學習、交流和活動等方面[7]，利用ICF的理論框架與方法體系，可以系統分析學習障礙兒童的功能特點，為制定有針對性的個體化運動康復方案提供理論依據，學習障礙兒童的ICD-11編碼及ICF 整體功能障礙情況見表1和表2。

表1 ICD-11疾病診斷與編碼

表2 ICF學習障礙兒童整體功能障礙情況

1.2.1 身體結構與身體功能

在ICF 中，身體結構是指軀體如器官、肢體及其構成成分的解剖結構，身體功能是指身體各系統的生理功能和心理功能。對學習障礙兒童而言，身體功能障礙集中表現在精神功能方面。大多學習障礙兒童并沒有智力障礙，少數可能智力低于普通兒童，其精神功能障礙突出體現在兒童的注意力低下、閱讀理解能力低下及空間思維感不足，這不僅對學習新知識造成不利影響，還對兒童的社會交流造成障礙[8-9]。此外，學習障礙兒童在練習動作或活動過程中記憶力、邏輯思維能力、規劃能力、靈活性顯著低于普通兒童[10-12]，這會導致其在學習動作姿勢以及身體活動時也比普通兒童耗時更久，且更難完全掌握。學習障礙同時還會產生情緒低落、自信心受挫以及焦躁不安的情況，這在兒童的成長過程中對兒童的身心發展有不利影響，對身體活動造成一定程度的限制，進而影響其發育進程，引發各種損傷。

1.2.2 活動和參與

在ICF 中，活動是指由個體執行一項任務或行動，參與是指個體投入于某一生活環境中。對學習障礙兒童而言，在學習和應用知識、完成各項事務、與人交流以及參與各項活動方面常面臨困難和挑戰，這與學習障礙兒童的功能特點息息相關。學習與認知能力對于兒童來說是與外界進行信息交互與提升自我的基礎，學習障礙兒童在閱讀[13]、寫作、計算方面有顯著缺陷[14-15]，從而無法準確理解書本教材的內容，也難以用合適方式表達自己的觀點，這導致他們在課堂上學習效率較低，學習質量也大打折扣，面對新的知識和內容，學習障礙兒童往往需要花費更多的時間和精力來理解并接受[16]。在完成一些學習任務的時候，學習障礙兒童一方面難以融入學習環境，另一方面常常受到各種外界因素的干擾，如身邊的噪音或是周圍的物品都容易使其分神，且自身不擅長按部就班地完成既定任務，從而容易出現手忙腳亂的情況。

學習障礙兒童與人交流的積極性和主動性較低，不擅長也不愿意與他人溝通[17]，并且容易伴有焦躁的情緒，使得參與各種活動變得更加困難。學習障礙兒童自身在參與各項活動時也不積極[18]，在身體活動和體育項目方面尤為突出，如喜好獨自一人，喜歡久坐或運動量較小的活動，容易沉浸在自我的世界里，比較抗拒參加團體性活動[19-20]，導致日常活動量嚴重不足，以及力量、耐力、柔韌性和協調性不及普通兒童。

1.2.3 環境因素

在ICF 中，環境因素是指構成人們生活和指導人們生活的自然、社會和態度環境。在兒童成長發育的過程中，良好的學校環境不僅可以提供適宜的學習環境，還能通過提供場地、設施、相關人員等社會支持來幫助改善學習障礙兒童的整體功能。對學習障礙兒童來說，與教育相關的用品、技術、服務、體制和政策等，對其學習、發育和成長至關重要。

學校是兒童在成長過程中習得知識與技能并培養獨立人格的地方，其不僅為兒童的學習提供教育保障，也為兒童的康復與發展提供幫助。各種教育用的產品和技術，如便于理解和學習的教具教材等，可以用在學習障礙兒童的課堂中；學校教育中的文化及體育用品和技術對學習障礙兒童的包容度決定了學習障礙兒童的社會參與度。所以學校應開發學習障礙兒童相關的場館服務，培養專業的教學團隊，設計趣味課堂和適宜的團體活動課程，開展有針對性的運動訓練以及趣味運動會等，給予學習障礙兒童身心發展的支持，切實保障學習障礙兒童的各項權益及健康發展。

2 運動改善學習障礙兒童功能的理論與方法

2.1 理論分析

兒童的成長與發展是多方面的，健康的身體和心理是兒童成長的基礎，運動對學習障礙的改善主要依靠運動與健康的身心交互作用。根據身心交互理論，身體活動通過提升各項身體功能來促進心理發展，影響動作發展與姿勢控制，進而提升各項學習需要的能力。對于兒童的發育成長和整體發展而言，動作發展至關重要，不僅有利于身體發育和各項運動素質的提高，對認知能力的提升也有著顯著的促進作用[21-22]，在動作發展過程中不斷提高身體活動水平，間接地增加接觸外界環境的機會，有利于兒童形成完整的人格并推動其社會性發展。對學習障礙兒童而言，適應性體育活動是改善其動作發展水平和提高活動能力的重要途徑[23]，運動對健康的影響突出體現在兒童身心健康的改善，合理的運動可以改善身體成份，促進體適能發展，有效預防多種慢性疾病，促進兒童骨骼生長，還可以作為改善兒童情緒和自我意識的手段[24]。進行針對性的運動康復在提高兒童整體功能、增進兒童福祉以及促進社會參與和互動方面是有益的，并且對于兒童的健康成長和長期發展非常重要。

2.2 整體功能狀態與運動康復架構

學習障礙兒童常見的康復手段為藥物治療或特殊教育，這忽略了兒童整體身心功能的交互性以及社會環境對個體的影響。為了更全面地分析學習障礙兒童的功能特點，并制定有針對性的個體化運動康復策略，本研究運用ICD-11和ICF 對學習障礙兒童進行系統分析，并基于“生物-心理-社會”的健康模式，結合國內外的兒童身體活動指南，構建功能導向的個體化運動康復方案，將ICF 的理論與方法系統應用于學習障礙兒童的診斷、評估和運動康復的過程中，促進兒童的全面健康發展。見圖1。

圖1 基于ICF學習障礙兒童功能狀態分析和運動康復架構

2.3 運動康復方案的建立

基于《WHO 關于身體活動和久坐行為的指南》中針對兒童的部分，參考相關發達國家的兒童身體活動指南[25-29]，建立運動康復方案，方案結合各指南中所描述的運動改善功能的特點以及學習障礙兒童自身的功能現狀，運用ICF 的編碼體系和分類架構，對指南內容進行解析。見表3。

表3 基于ICF針對學習障礙兒童推薦的運動康復方案

從各項兒童身體活動指南中所選取的身體活動主要包括粗大/精細活動、基本動作練習、靈敏性運動、肌力/肌耐力訓練、有氧運動、競技體育、休閑體育、體育競賽和體育游戲，不同活動方式的活動內容與活動量不同，涉及的功能改善情況及可能的康復效果也有差異。

簡單的粗大/精細活動以及基礎的動作練習，如快走、慢跑、單腳平衡等，可以提升兒童的認知水平[30]，兒童在練習動作的同時提升記憶力與理解力，提高身體平衡能力、穩定性、協調性并保持關節活動度。而靈敏性運動、肌力訓練和耐力訓練等，則是通過針對性訓練增加姿勢控制力，提升肌力和肌耐力，改善關節活動，尤其在靈敏性運動中利用不同動作的方向改變、快速急停和迅速轉體等練習，能夠激發兒童的思維模式，改善刻板印象，提升記憶力和理解能力[31]。有氧運動是提升認知功能最有效的運動之一，堅持適當活動量的有氧運動可有效提升兒童的思維與理解能力，間接提升學習相關的閱讀、寫作以及計算能力[32-33]，在提升兒童身體活動能力的同時還可能有效改善情緒低落和焦慮的現象。休閑體育是較為輕松的一種運動活動，如瑜伽和健身操等，兒童在完成整套動作時可以提升注意力和記憶力，搭配音樂的律動性和節奏性，促進認知水平的提高。體育游戲是新穎的運動康復方式，例如丟手絹、開火車、老鷹捉小雞等游戲，游戲動作易完成，有一定的趣味性，游戲中簡單的規則運用既可以提升邏輯思維能力，也能對學習障礙兒童有一定約束作用，加強其對指令的反應和理解。競技體育和體育競賽往往是團隊合作的運動活動，且對參與的兒童有一定的挑戰性，籃球、足球等各種球類運動以及游泳、自行車等都可以鍛煉身體的靈活和協調能力，改善社會交流能力，有效調動兒童參與活動的積極性，間接提高康復效率。

學習障礙兒童對不同運動康復項目和訓練強度的接受能力不同，理解程度和掌握水平也因人而異[34-35]，因此，應結合學習障礙兒童功能評估的結果，選擇與功能障礙相匹配的運動康復方式，輔以適當的獎勵等強化刺激，活動內容和規則不宜復雜，應有連續性，且實物操作更有利于幫助他們學習和理解，逐步改善精神功能障礙[36]，提升姿勢控制和完整動作的完成，循序漸進地進行學習和訓練。

3 基于ICF學習障礙兒童個別化運動康復方案設計

本研究基于ICF 和ICD-11，以學習障礙亞型中有注意力障礙的群體為例，分析學習障礙兒童的功能情況并制定運動康復方案。ICD-11中學習障礙亞型中的發育性學習障礙(6A03)是由多種心理發展異常引起的，主要包括注意力缺陷、感知障礙和思維障礙，其中注意力障礙兒童表現為注意發展遲緩、注意力不集中或不持久、注意范圍狹窄等。這部分學習障礙兒童在認知、理解、思維功能方面有障礙，所以在學齡期常伴有難以集中注意力、學習困難、課堂適應能力不足等問題[37]。通過適宜的運動可以幫助此類兒童群體改善注意力缺陷，提升認知水平。基于ICF 分析其功能特點，制定出個別化運動康復方案，見圖2。

圖2 學習障礙兒童(注意力障礙亞型)的疾病診斷、功能分析與運動康復方案

4 結論

本研究運用ICD-11 和ICF 對學習障礙兒童的主要疾病、功能障礙和運動功能特點進行系統分析，學習障礙兒童的主要功能障礙體現在認知、學習、完成任務、交流、活動等方面，同時主要受到學校環境中與教育有關的用品和技術及其服務、體制和政策的影響，這些領域的障礙都可能影響兒童的學習和運動技能的掌握。基于身心交互作用理論和ICF 的生物-心理-社會的健康模式，構建了學習障礙兒童的整體功能狀態與運動康復架構，并選取了各項兒童身體活動指南中的相關內容，建立一個基于功能的運動康復方案，這些康復方案重點強調每天進行至少60 min的中等強度身體活動，包括有氧運動和體育游戲等，以及每周至少3 次且時長不低于30 min 的高強度身體活動，包括肌力訓練和體育競賽等。結合學習障礙兒童的具體功能障礙和運動功能特點，制定功能導向的個別化運動康復方案，有針對性地改善學習障礙兒童的相關功能，降低學習障礙，促進兒童的全面發展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。