抑郁癥患者運動干預的證據圖譜

吳福霞，李艷飛，鄭忠禮,3，魏志鵬，邱卓英，楊克虎

1.蘭州大學，a.體育教研部，b.基礎醫學院，c.循證醫學中心，d.循證社會科學研究中心，甘肅蘭州市 730000；2.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室，甘肅蘭州市 730000；3.甘肅省康復中心醫院，甘肅蘭州市 730000；4.中國康復研究中心/中國康復科學所，北京市 100068；5.康復大學，山東青島市266071

抑郁癥是一種涵蓋范圍廣泛的心理健康問題，其核心特征是持續的情緒低落，并伴有一系列其他癥狀，包括體質量或食欲變化、睡眠質量降低、精神運動性激越、反應遲鈍、不適當的內疚或無價值感，嚴重者甚至會出現死亡或自殺傾向[1]。近年來，抑郁癥的發病率不斷增高，已成為日益突出的公共健康問題[2]。有研究指出[3-4]，抑郁癥患者通常采用抗抑郁藥物結合心理干預的治療模式，其有效性雖得到初步的證實，但亦可能產生諸多不良反應，患者依從性較低[5]。運動被定義為“為改善或保持身體健康的一個或多個組成部分而進行的有計劃的身體運動”[6]。運動干預對抑郁癥患者的康復效果一直是研究的主題和熱點，目前已發表多篇相關研究。然而干預機制以及不同人群、不同干預類型之間的療效差異尚不明確，同時，重復研究現象也普遍存在[7]。因此有必要對抑郁癥患者運動干預相關證據進行系統分析，為決策者提供高質量證據的同時，為進一步原始研究、系統綜述/Meta分析、指南等的開展提供支持。

證據圖譜是系統收集相關研究領域的現有證據，進行綜合分析、科學評價、整合凝練、簡明直觀地呈現其研究現狀、存在問題、發展方向和證據差距的一種新型證據綜合研究方法[8]。其通過對某一研究領域相關證據的系統呈現和分析，為決策者提供高質量證據依據的同時發現研究空白，以指導未來的研究。作為一種促進選題科學化的方法，證據圖譜在國際上正在快速發展，以避免學術資源的浪費[9-10]。同時，與可視化/文獻計量學分析不同，證據圖譜納入文獻的數量和設計應結合課題需要和課題組所具有的資源進行調整，并對納入的研究進行逐個分析與呈現，同等條件下可優先納入高質量研究設計的文獻[11-14]。隨機對照試驗和系統綜述/Meta 分析作為高質量設計的證據，是療效評價的金標準和實踐指南的重要依據。本研究旨在通過證據圖譜方法系統識別、描述和評價抑郁癥患者運動干預相關研究證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網、萬方數據、維普、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane library、Campbell Library，檢索時間為建庫至2021年7月28日。

中文檢索詞：抑郁癥、運動和鍛煉。

英文檢索詞：depress*、exercise、sport*、exercising、activity scheduling、fitness、cycling、bicycling、athletic support、aerobic training、yoga、running、jogging、walking、athletes、hiking、swim*、physical condition、physical exercise、physical performance、physical well being。

檢索策略為主題詞(MeSH)結合自由詞。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①試驗組為運動干預附加常規護理，對照組為常規護理(常規藥物、健康教育等)；②研究人群為經測量或臨床確診為抑郁癥的患者(診斷符合《國際疾病分類》《中國精神疾病分類方案與診斷標準》或美國《精神障礙診斷與統計手冊》任一項)；③研究設計為隨機對照試驗或系統綜述/Meta分析。

排除標準：①重復發表的研究；②數據不充分的研究，如會議摘要、信件、評論等；③非人類研究。

1.3 文獻篩選和數據提取

文獻篩選和數據提取由兩名作者獨立完成，并進行信息交叉核對。不同觀點與第3位作者進行討論解決。EndNote X9軟件用于去除重復文獻，兩名作者首先根據納入研究的標題和摘要進行初步篩選，排除不相關研究后進行文獻的全文篩選以確定最終納入的研究。利用Microsoft Excel 2019 軟件設計數據提取表，信息提取包括納入研究的發表時間、第一作者、發表國家、研究人群、研究設計、樣本量、干預措施、研究結局和研究結論等。

1.4 質量評價

Cochrane 手冊5.1.0 推薦的偏倚風險評估工具(Risk of Bias,RoB)[15]用來評估納入隨機對照試驗的偏倚風險。共包括7個條目，分別為：隨機序列的產生、分配隱藏、對受試者和干預措施實施者的盲法、對結果評價者的盲法、結果數據的完整性、選擇性報告以及其他偏倚。每一條目被劃分為“是”(“低偏倚風險”)、“否”(“高偏倚風險”)或“不清楚”(“中等偏倚風險”)。當7個條目的偏倚風險均被評估為“低偏倚風險”時，該試驗就被評估為“低偏倚風險”。當一個或多個條目被評估為“高偏倚風險”時，該試驗就被評估為“高偏倚風險”。對于其他情況，該試驗則被評估為“不清楚的偏倚風險”。

AMSTAR-2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Review-2)[16]用來評估納入系統綜述/Meta 分析的方法學質量。AMSTAR-2由16個項目組成，每個項目用“是”、“部分是”或“否”進行評估。質量評估過程在線進行，評估結果填寫完成后自動生成研究整體質量(“極低質量”、“低質量”、“中等質量”和“高質量”)。

兩名作者參與質量評估，分歧與第3 位作者討論解決。

1.5 數據綜合和分析

利用EPPI軟件和Microsoft Excel 2019進行數據的錄入與管理。基于世界衛生組織國際健康分類家族(World Health Organization Family International Classifications,WHO-FICs)架構，建立包括國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD)-11 抑郁癥人群分類、《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的證據圖譜編碼體系(表1)。采用氣泡圖呈現證據的關鍵特征[8]。每個氣泡代表1 個研究，不同氣泡顏色代表不同的研究人群；氣泡大小代表研究樣本量或系統綜述/Meta 分析納入原始研究的數量；橫軸展示研究的結局指標；縱軸展示結論分類(“有益”、“可能有益”、“有害”、“不影響”和“不清楚”)和運動干預策略分類。此外，以氣泡圖為依據，對證據空白、干預時間、干預強度、干預的影響因素和不良反應等進行描述性分析。

表1 基于WHO-FICs架構的證據圖譜編碼體系

具體結論分類標準[17]：“有益”表示研究結論和結果部分均報告了明確的有益效果且研究質量不會顯著影響研究結論；“可能有益”表示盡管研究結果報告了積極的治療效果，但研究結論并沒有明確其益處，或盡管研究結果顯示沒有顯著效果，但結論報告了干預的潛在益處；“有害”表示研究結果和結論部分明確表明了干預的有害影響；“不影響”表示研究結論和結果部分均表明干預和對照之間無明顯差異；“不清楚”則表示研究的結果不足以讓作者得出干預是否具有決定性或潛在效果的結論。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

檢索數據庫共獲得文獻12 592 篇，其中重復文獻2428 篇。通過標題和摘要篩選排除9 877 篇不相關文獻，對初步納入的287 篇文獻進行全文篩選，最終納入153 篇文獻，包括101 篇隨機對照試驗和52 篇系統綜述/Meta分析。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

101 篇隨機對照試驗包括8056 例患者，中國發表研究最多，為55 篇(54.46%)；其次，美國發表21 篇(20.79%)，英國發表7 篇(6.93%)。在干預方面，其措施共分為康復類(47 篇，46.53%)、治療類(37 篇，36.63%)和健康促進類(17 篇，16.83%)。干預環境/背景主要為住院(40 篇，39.60%)、門診(18 篇，17.82%)和居家/社區(16篇，15.84%)。在研究人群方面，58篇試驗(57.43%)的研究人群為其他特指的抑郁癥(如輕/中度抑郁癥)，27 篇(26.73%)為未特指的抑郁癥，9 篇(8.91%)為復發性抑郁癥。見表2。

表2 納入隨機對照試驗的基本特征(n=101)

52篇系統綜述/Meta分析中，英國發表研究最多，為8 篇(15.38%)，中國、巴西各7 篇(13.46%)。在干預方面，其措施共分為治療類(34 篇，65.38%)、康復類(16 篇，30.77%)和健康促進類(2 篇，3.85%)。在研究人群方面，43 篇研究(82.69%)的研究人群為其他特指的抑郁癥(如老年抑郁癥)，8 篇(15.38%)為未特指的抑郁癥，1篇(1.92%)為單次發作的抑郁癥。見表3。

表3 納入系統綜述/Meta分析的基本特征(n=52)

2.3 質量評價結果

隨機對照試驗中，71 篇(70.30%)描述適當的隨機序列生成過程，40 篇(39.60%)描述合理的分配隱藏方法(如使用密封且不透明的信封)，26 篇(25.75%)在受試者和研究者盲法方面為“低偏倚風險”，20 篇(19.80%)在研究結果的盲法方面為“低偏倚風險”，91篇(90.10%)在結果數據的完整性方面被評估為“低偏倚風險”。此外，有2 篇(1.98%)對其研究結果進行選擇性報告，沒有試驗發現存在其他偏倚。見圖2。

圖2 納入隨機對照試驗的風險評估

系統綜述/Meta 分析中，根據AMSTAR-2 評價標準，共有11個條目的報告率超過50%，其中全部研究均報告基金的來源，49 篇研究體現“PICO”原則。不到20%的研究報告條目2、4 和7。僅有1 篇研究對條目7(提供排除的研究清單并解釋排除的理由)進行報告。總體來看，沒有系統綜述/Meta 分析被評估為“高質量”，24 篇(46.15%)系統綜述/Meta 分析被評估為“中等質量”，16 篇(30.77%)系統綜述/Meta 分析被評估為“低質量”，12 篇(23.08%)系統綜述/Meta 分析被評估為“極低質量”。見圖3。

圖3 納入系統綜述/Meta分析的AMSTAR-2條目符合率

2.4 證據呈現

設計氣泡圖從5個維度(研究結論分類、隨機對照試驗的樣本量或系統綜述/Meta 納入研究的數量、研究干預、結局指標和研究人群)呈現納入研究，對比不同研究人群及干預類型之間的研究關鍵特征差異。

2.4.1 干預-結局架構

納入的101 篇隨機對照試驗涉及15 項干預措施，主要包括未特指的運動干預(28 篇，27.72%)，瑜伽干預(19篇，18.81%)和步行/跑步干預(16篇，15.84%)。

主要研究結局包括b1.精神功能(92 篇，91.09%)、d9.社區、社會和公民生活(19 篇，18.81%)和d7.人際交往和人際關系(10 篇，9.90%)。根據其目的干預共分為康復、健康促進和治療三類。其中，康復類包括47 篇(46.53%)，研究人群主要為其他特指的抑郁癥患者(19 篇，40.43%)，如重度抑郁癥及老年抑郁癥患者。與常規護理相比，46 篇(97.87%)的隨機對照試驗結論被歸類為“有益”或“可能有益”，僅1篇被歸類為“不影響”，其干預措施為未特指的運動干預。

治療類包括37 篇(36.63%)，研究人群主要為其他特指的抑郁癥患者(25篇，67.57%)，如輕/中度及重度成年抑郁癥患者。與常規護理相比，34 篇(91.89%)的隨機對照試驗結論被歸類為“有益”或“可能有益”，而3篇被歸類為“不影響”或“不清楚”，其干預措施為騎自行車和散步。

健康促進包括17 篇(16.83%)，研究人群主要為未特指的抑郁癥患者(9 篇，52.94%)。與常規護理相比，17篇隨機對照試驗結論均被歸類為“有益”或“可能有益”。見圖4。

圖4 抑郁癥患者運動干預的證據圖(隨機對照試驗)

納入的52 篇系統綜述/Meta 分析涉及9 項干預措施，主要包括未特指的運動干預(17 篇，32.69%)，瑜伽干預(12 篇，23.08%)和未特指的有氧運動干預(5篇，9.62%)。主要的研究結局包括b1.精神功能(41篇，78.85%)、不良反應(12 篇，23.08%)和d9.社區、社會和公民生活(5篇，9.62%)。

根據目的干預共分為康復、健康促進和治療三類。其中，康復類16 篇(30.77%)，研究人群主要為其他特指的抑郁癥患者(15 篇，93.75%)，如成年抑郁癥和重度抑郁癥患者。與常規護理相比，13 篇(81.25%)的研究結論被歸類為“有益”或“可能有益”，3篇被歸類為“不影響”或“不清楚”，其干預措施為阻力訓練、日常鍛煉和拉伸訓練。

治療類包括34 篇研究，占比65.38%，研究人群主要為其他特指的抑郁癥患者(27 篇，79.41%)，如成年抑郁癥和抑郁癥孕產婦。與常規護理相比，28 篇(82.35%)的研究結論被歸類為“有益”或“可能有益”，6 篇被歸類為“不影響”或“不清楚”，其具體干預措施為運動游戲干預、氣功干預和阻力訓練。

健康促進類包括2 篇研究，占比3.85%，研究人群為其他特指的抑郁癥患者(老年抑郁癥和兒童/青少年抑郁癥)。與常規護理相比，2 篇研究的結論均被歸類為“有益”或“可能有益”。見圖5。

圖5 抑郁癥患者運動干預的證據圖(系統綜述/Meta分析)

2.4.2 干預的不良反應和影響因素

20 篇(8 篇隨機對照試驗和12 篇系統綜述)報告運動干預可能產生的不良反應，研究結果顯示，運動組的不良反應以頭暈、頭痛、心動過速等多見，而常規護理組則常見頭暈、惡心和厭食等。對于運動組和常規護理組不良反應發生率之間的差異，不同研究之間結果各異，尚無法得出明確性結論。21 篇(13 篇隨機對照試驗，8 篇系統綜述)對干預的影響因素進行分析，影響因素主要涉及個人因素，具體包括性別、年齡、教育經歷、經濟狀況、疾病狀況等。

2.4.3 干預時間及干預強度

對納入的52 篇系統綜述/Meta 分析進一步分析，11 篇(21.15%)研究報告不同干預時間對干預效果的影響，結果顯示干預時間長短對干預效果影響顯著，而不同研究之間結論有差異。9 篇(17.31%)研究報告不同干預強度對干預效果的影響，對于不同研究人群和干預措施，不同干預強度對其影響亦有所不同。

3 討論

3.1 研究發現

在這項證據圖譜研究中，我們系統地檢索2021年7 月之前發表的抑郁癥患者運動干預相關的隨機對照試驗和系統綜述/Meta分析，最終納入101篇隨機對照試驗和52 篇系統綜述/Meta 分析。101 篇隨機對照試驗中，大多數研究在中國和美國進行，主要干預策略為康復類，且常見干預措施為瑜伽，人群為其他特指的抑郁癥患者(如輕/中度抑郁癥)。總體而言，與常規護理相比，超過90%的隨機對照試驗結論被歸類為“有益”或“可能有益”。不足40%的研究為“低偏倚風險”研究。52 篇系統綜述/Meta 分析主要由英國和中國學者進行，主要干預策略為治療類，且常見具體干預措施和人群為瑜伽干預和其他特指的抑郁癥患者(如老年抑郁癥)。超過70%的研究結論被歸類為“有益”或“可能有益”。無被評估為高質量的研究。同時，納入的研究主要關注的結局為抑郁癥患者的精神功能、干預的不良反應以及社區、社會和公民生活等方面。

從研究干預方面來看，納入研究主要涉及康復、治療和健康促進三類干預策略，均有超過80%的研究顯示與常規護理相比，運動干預對抑郁癥患者可能是有效的。瑜伽干預、太極拳干預和未特指的有氧運動為常見運動干預類型，所有相關隨機對照試驗均顯示對抑郁癥患者的有效性。而對于散步干預、日常鍛煉和拉伸訓練、騎自行車干預、氣功干預、阻力訓練以及運動游戲干預對于抑郁癥患者的效果尚存爭議，需要進一步明確。

運動干預由于可行性強，不良反應易被忽略，目前尚無足夠的高質量研究證實長期運動干預的不良反應[18-20]。有研究指出運動干預可能產生頭暈、頭痛、心動過速，而常規護理組則常見頭暈、惡心、厭食[21-23]，試驗組和對照組不良反應發生率之間的差異目前尚缺乏可靠的研究，這應該引起決策者和相關研究者的注意。同時針對納入的系統綜述/Meta 分析進一步分析發現，涉及不良反應的研究尚未得出明確的量化結果。此外，對于不同干預時間、強度對抑郁癥患者的影響，不同研究之間結果尚存矛盾之處。

3.2 證據空白及未來的研究方向

證據圖譜結果提示關于抑郁癥患者運動干預的研究可能存在以下空白。①高質量的研究缺乏。高質量研究對于干預措施的實踐推廣及研究結果的科學性有重要意義。證據圖譜結果表明，大多數研究質量較低，尤其是納入的系統綜述/Meta 分析，尚無被評為高質量的研究。②對于一些特殊干預，其有效性目前尚存在矛盾之處，主要包括散步干預、日常鍛煉和拉伸訓練、騎自行車干預、氣功干預、阻力訓練以及運動游戲干預，這需要未來進一步的高質量原始研究和系統綜述/Meta 分析明確其效果。③對于隨機對照試驗研究而言，多數研究的干預及人群描述不規范，未清晰描述采用的運動干預類型及研究人群的疾病狀態，這導致研究之間的可比性不足，在不同干預措施對不同人群之間的效果差異尚不明確的背景下，需要未來研究者對干預措施和研究人群進行細化并開展高質量針對性研究。④系統綜述/Meta 作為臨床實踐指南的基礎，對于干預措施的實踐極為重要，但目前系統綜述/Meta 中較少涉及干預時間和強度等詳細的干預實施過程，影響干預措施的推廣實施。⑤運動干預常發生頭暈、頭痛、心動過速等不良反應，目前相關研究較少，需要未來開展高質量研究進一步探討。

3.3 研究的優缺點

研究系統檢索并納入了抑郁癥患者運動干預相關證據(隨機對照試驗和系統綜述/Meta分析)，使用氣泡圖從多個關鍵維度直觀呈現現有證據，系統呈現不同干預措施、研究人群之間的研究數量、質量和結論等重要信息的差異，發現了證據空白，為相關研究者開展此類研究提供參考，降低了研究盲目性，亦為相關研究者開展證據圖譜研究提供可參考的研究框架。同時，本研究也存在一些局限性：①由于目前該領域研究數量龐大，本研究僅納入隨機對照試驗和系統綜述/Meta 分析，而排除了其他研究設計(如隊列研究和病例對照研究等)；②我們的研究結果僅基于2021 年7月前公開發表的出版物，隨著新研究的出現，現有結果需要進一步更新。

綜上所述，運動干預策略主要聚焦于抑郁癥患者的治療和康復，主要研究患者的身體功能與結構，尤其是精神功能，且干預的有效性突出。對于一些特殊干預(如步行干預、騎自行車干預、氣功干預、阻力訓練和運動游戲干預)的有效性，不同干預措施、強度和時間的有效性差異，干預的不良反應以及研究的方法學質量方面，仍需要未來的研究者予以重視。

致謝：感謝蘭州大學循證醫學中心馮鹿方、儲夏靜、胡月、惠旭、李鏡、趙海通、秦鈺、李紫珺、郭珂、馬米娜、楊敏艷對本文數據提取方面給予的支持。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。