靜脈注射地佐辛聯合羅哌卡因術畢切口浸潤對腹腔鏡下膽囊切除術患者蘇醒質量及恢復期應激反應的影響

聶志偉，馮國丹，張永年 (深圳市寶安區松崗人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518000)

腹腔鏡手術由于微創、出血少、恢復快等優勢近年來在外科手術中應用逐漸廣泛，腹腔鏡下膽囊切除術成為治療膽囊疾病的有效手段。但手術創傷屬一種創傷性應激源，可使機體出現強烈應激反應，對其預后造成一定影響。麻醉后恢復期應激反應可引發術后躁動，還可增加心腦血管疾病發生概率，故選擇安全有效的麻醉方案十分重要。羅哌卡因為臨床常用的局部麻醉藥，具有鎮痛及麻醉雙重作用，可有效減輕麻醉后應激反應[1]。地佐辛為阿片類受體激動拮抗劑，具有較好的鎮痛效果，可有效減少麻醉藥所致的胃腸道功能紊亂。本研究將靜脈注射地佐辛結合羅哌卡因術畢切口浸潤用于腹腔鏡下膽囊切除術患者中，旨在探究其對患者蘇醒質量及恢復期應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：抽取2019年4月～2020年5月收治的70例行腹腔鏡膽囊切除術的患者，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。以數字隨機表法分為觀察組(n=35)及對照組(n=35)。觀察組男21例，女14例，年齡51～78歲，平均(64.59±3.68)歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級18例，Ⅱ級17例，體質量指數(BMI)19.5～28 kg/m2，平均(23.75±1.97)kg/m2。對照組男22例，女13例，年齡52～79歲，平均(64.67±3.74)歲，ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級16例，BMI 19～28.5 kg/m2，平均(23.79±2.04)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及排除標準：納入標準：均為擇期行腹腔鏡手術；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；術前肝腎功能、心電圖均正常；患者均簽訂知情同意書。排除標準：有藥物成癮史者；合并內分泌疾病者；合并其他惡性腫瘤者；精神疾病者；有手術禁忌證者；對研究用藥過敏者；合并嚴重心肺疾病者。

1.3方法：兩組術前均常規禁食，入室后快速開通靜脈通道，常規監測心電圖、血氧飽和度、血壓、心率等。靜脈注射依托咪酯0.2～0.6 mg/kg加舒芬太尼0.1～1.0μg/kg加咪達唑侖0.08～0.12 mg/kg加苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導，隨后氣管插管機械通氣，靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kg·min)行麻醉維持，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨7 mg加舒芬太尼5～10 μg。對照組于術畢前30 min靜脈注射地佐辛10 mg，觀察組在此基礎上聯合羅哌卡因，于關閉氣腹后應用0.5%羅哌卡因20 ml，于皮下組織及壁層腹膜內逐層浸潤，每個切口至少2～3 ml。術畢兩組均送入麻醉監測治療室，待患者恢復自主呼吸后靜脈注射阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg。

1.4觀察指標：對兩組蘇醒質量進行比較，記錄兩組自主呼吸時間、拔管時間及麻醉恢復時間。對兩組麻醉誘導前(T0)、術畢(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后10 min(T3)各時段應激反應進行比較，抽取空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min留取血清，置于4℃待測。應用放射免疫法測定兩組血清皮質醇(Cor)，應用酶聯免疫吸附法測定兩組腎上腺素(E)。記錄兩組不良反應發生情況。

2 結果

2.1兩組蘇醒質量比較：觀察組自主呼吸時間、拔管時間、麻醉恢復時間分別為(12.13±1.58)min、(14.37±1.87)min、(13.14±1.69)min，明顯較對照組的(15.38±2.04)min、(17.43±2.34)min、(16.98±2.18)min短，差異有統計學意義(t=7.452、6.044、8.236，P=0.000、0.000、0.000)。

2.2兩組各時段應激反應比較：T0時，兩組Cor、E指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，T1～T3各時段，觀察組Cor、E水平均較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時段應激反應比較

2.2兩組不良反應比較：觀察組出現嘔吐惡心1例，血壓升高2例，躁動1例，呼吸抑制1例，不良反應發生率為14.29%，對照組出現嘔吐惡心1例，血壓升高1例，躁動2例，不良反應發生率為11.43%，兩組不良反應發生率相比差異無統計學意義(χ2=0.128，P=0.721)。

3 討論

膽囊疾病在臨床較為常見，包括急性膽囊炎、膽囊結石等，手術為治療其的有效手段。傳統開腹膽囊切除術對患者創傷較大、術中出血較多，容易引發一系列并發癥，不利于術后快速恢復。腹腔鏡具有微創、出血少等特點，可清晰顯示病灶部位視野，通過改變鏡頭方向及視野角度可提高手術操作精準度。雖然腹腔鏡膽囊切除術安全性較高，但手術作為一種刺激性應激源可促進機體分解類激素分泌，對合成類激素生成進行抑制，引發強烈應激反應，不利于患者術后恢復。

地佐辛為一種混合型阿片受體激動拮抗劑，主要通過激動k受體發揮鎮靜、鎮痛效應，地佐辛可經過血腦屏障，對μ受體發揮激動與拮抗雙重作用[2]。地佐辛可減少麻醉藥所致的呼吸功能異常及胃腸功能不適，還可減少麻醉維持中丙泊酚、舒芬太尼等麻醉藥使用量，進而一定程度控制應激反應。但地佐辛單獨應用鎮痛效果有限，且作用時間較短，為提高鎮痛效應臨床常將其與局部麻醉藥物聯合應用。局部麻醉藥物切口浸潤近年來逐漸成為多模式鎮痛的重要組成部分，可通過阻滯或減少外周傷害性刺激的傳入，從而降低患者對疼痛感知，發揮鎮痛效應[3]。此外局麻藥切口浸潤還可阻斷手術初期傷害性刺激傳入中樞神經系統，進而避免中樞敏化。羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥，具有阻滯范圍廣、藥效持久等特點，鎮痛機制主要為對神經細胞鈉離子通道進行阻斷，延緩神經活動擴散，進而阻斷疼痛傳導，達到鎮痛目的[4]。地佐辛聯合羅哌卡因可通過不同途徑發揮鎮靜及鎮痛相應，使患者術中保持相對較低血壓及心率波動。

本次研究結果顯示，觀察組自主呼吸時間、麻醉恢復時間均較對照組短，提示地佐辛結合羅哌卡因切口浸潤可縮短患者麻醉清醒時間，改善患者蘇醒質量。觀察組T1～T3各時段Cor、E水平均較對照組低，提示上述方法可有效減輕機體應激反應，分析原因可能為地佐辛應用可進一步強化羅哌卡因鎮痛作用，通過降低疼痛程度減輕應激反應，使Cor、E水平相對穩定。全身麻醉恢復期拔管等刺激可引發血流動力學大幅波動，引發血壓、心率變化的同時，還可增加腦組織耗氧量，促使腎上腺素大量釋放，提高神經興奮性，進而引發情緒煩躁、躁動等。本次研究結果顯示，觀察組躁動、血壓升高等不良反應與對照組無明顯差異，分析原因可能為地佐辛呼吸抑制率較低，利于避免麻醉恢復期躁動，而羅哌卡因心臟毒性較低，利于穩定血流動力學，緩解蘇醒期疼痛及躁動，故兩者聯用不會明顯增加不良反應[5]。

綜上所述，靜脈注射地佐辛結合羅哌卡因術畢切口浸潤在腹腔鏡膽囊切除術中應用價值較高，可改善蘇醒質量，減輕麻醉恢復其應激反應，且不會增加過多不良反應，值得臨床應用。