改良俯臥位排痰在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺感染患者中的療效觀察

李 燦 (南方醫科大學附屬小欖醫院心血管內科，廣東 中山 528410)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆氣流受限為主要特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，通常累及氣道、肺血管和肺實質[1]，其急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)多伴有肺部感染，痰液明顯增多，若不能及時、有效地排痰，則很可能導致患者肺功能進一步下降，嚴重影響患者預后[2]。傳統的體位引流或濕化排痰無法有效改善患者肺功能及呼吸困難等癥狀，近年來，我院針對AECOPD患者采取改良俯臥位輔助排痰，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經醫院醫學倫理委員會批準，研究對象為2019年1月～2020年6月期間我院呼吸內科和重癥監護病房收治的AECOPD患者。納入標準：①年齡35～75歲；②符合AECOPD的臨床診斷[3]；③患者咳嗽反射存在，自主排痰困難；④患者及其家屬知情同意并簽署研究同意書。排除標準：①合并腦水腫、顱內高壓、氣胸、肋骨新發骨折、肺結核、肺水腫、肺出血、肺癌及腹部臟器活動性出血等情況；②紐約心臟病協會(NYHA)的心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者；③對治療不能配合或不耐受者。

根據上述入組條件，本次一共納入AECOPD患者67例，按隨機數表法將其分為對照組(34例)和觀察組(33例)。兩組性別、年齡、病程、既往史、臨床狀態及呼吸參數等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2排痰方法：兩組患者入院后均給予常規呼吸道護理，即：持續低流量吸氧(合并急性呼吸窘迫者則氣管插管、機械通氣)、每2 h翻身叩背、每6～8 h氧氣霧化以解痙祛痰，并予抗感染、營養支持、維持內環境穩定等處理；排痰時機應選擇在進食(或鼻飼)2 h后進行，以免胃內容物返流導致誤吸，由統一培訓及格的專科護理人員進行排痰操作。

1.2.1觀察組：采取改良俯臥位下輔助排痰法：患者能耐受情況下，取去枕俯臥體位，患者頭部偏向一側，避免眼球受壓，頭部下方墊清潔的防水布，以免污染床單。然后在其劍突下至臍上放置一50 cm×20 cm×15 cm(長×寬×高)的橢圓形硅膠墊，利用海姆立克法原理墊高上腹部，形成頭低10°的改良俯臥體位。

鼻導管吸氧者應露出鼻腔和口腔，氣管插管者適當墊高前額，避免氣管導管彎折或受壓。改良俯臥位擺放妥善后，護理人員采用胸背部聯合叩擊的方法，五指并攏呈空心掌，利用腕部的力量，按肺及氣管的解剖位置，從肺底由外向內、由下向上有節律地輕拍，同時指導清醒的患者配合咳嗽排痰；對于鎮靜狀態下的氣管插管患者可將無負壓的吸痰管伸至氣管內誘發咳嗽，使深部痰液咳出，同時開放負壓將痰液吸出。

1.2.2對照組：采取側臥位，注意保護氣道。同法進行胸背部聯合叩擊，指導或誘發患者咳嗽、排痰。

1.3觀察指標：分別記錄兩組患者：①治療5 d后的急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、臨床肺部感染評分(CPIS Ⅱ)、5 d內平均排痰量、總住院時間、ICU住院時間、住院病死率、出院時第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)以及FEV1占預計值百分比；②對于氣管插管患者，記錄3 d后的機械通氣指標，包括呼吸末正壓(PEEP)和氣道阻力，以及脫機時間、總機械通氣時間、再插管率。脫機時間指患者開始進行自主呼吸實驗到完全脫離機械通氣的時間。再插管率是指完全撤離呼吸機48 h內未能耐受，須再次接受氣管插管并機械通氣。

2 結果

所有患者住院期間變換體位時，均未出現皮膚壓傷、氣管導管意外脫落或阻塞、動脈或靜脈置管脫落等情況。兩組患者治療5d后，APACHE Ⅱ評分、CPIS Ⅱ評分的均值較治療前有所降低，但組間比較，差異無統計學意義(P=0.116、0.173)。治療5 d后觀察組的平均排痰量(67.7±4.2)ml顯著多于對照組的(67.3±5.1)ml，差異有統計學意義(P=0.011)。兩組的ICU住院時間、總住院時間以及住院病死率比較，差異無統計學差異(P>0.05)。觀察組出院時FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占預計值百分比，均顯著好于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后的概況

兩組分別有8例、9例患者需要氣管插管、機械通氣支持。記錄上述17例患者的臨床資料，分析發現觀察組在氣道阻力改善和機械通氣總時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；但在PEEP、脫機時間及再插管率等3個指標上，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組機械通氣患者治療后的氣道概況

3 討論

AECOPD患者由于慢性支氣管炎及肺氣腫反復發作造成氣流長期受限，合并呼吸道感染時往往導致體內炎性細胞和細胞因子水平升高[4]，進而促進氣道分泌物增多，即肺泡和各級支氣管的黏膜上皮脫落，與滲出物、壞死物、黏液混雜在一起在腔內形成痰液及痰栓，導致一系列臨床表現，如咳嗽、咳膿性粘痰、新發或加重呼吸困難，以及乏力、發熱等全身性癥狀，若不及時有效地進行呼吸支持和排痰治療，則導致殘存肺功能加速惡化、誘發或加重心血管并發癥、全身狀況下降，嚴重者導致死亡[5]。

有效排痰是AECOPD患者合并肺部感染時的主要輔助治療手段，臨床上針對此類患者的氣道分泌物潴留，除了常規霧化祛痰、舒張支氣管平滑肌以外[6]，也可采取定時翻身叩背、深部吸痰如纖維支氣管鏡下吸痰等。但霧化吸入的排痰效果因人而異，纖維支氣管鏡下吸痰雖能一定程度上清除氣道分泌物，但一方面患者嗆咳導致氣道內的分泌物或血液噴濺到周圍環境中,增加醫護人員感染的機會，另一方面吸痰操作本身會對氣道黏膜造成損傷，成為其他致病菌侵入的開放性窗口，反而使肺部感染加重。

有研究發現，采用俯臥位的體位排痰護理有助于AECOPD合并肺感染的患者縮短病程、改善預后[7-8]。本研究中所有病例均采用俯臥位排痰，結果顯示，觀察組(改良俯臥位)與對照組(傳統俯臥位)在APACHE Ⅱ評分、CPIS Ⅱ評分、ICU住院時間、總住院時間以及住院病死率上沒有顯著統計學差異，但觀察組治療5 d后平均排痰量明顯增加，且該組的氣管插管患者其氣道阻力顯著改善、機械通氣總時間顯著縮短。另外，FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占預計值百分比是衡量COPD患者治療效果的重要指標，其值越高表示肺功能改善越明顯[9]。觀察組出院時FEV1、FEV1/FVC以及FEV1占預計值百分比，均顯著好于對照組，提示肺功能改善效果更顯著。究其原因，我們認為改良俯臥位利用海姆立克法原理，在胸背部聯合叩擊過程中，硅膠墊持續擠壓腹部使膈肌上抬，心臟和大血管被支撐起來，明顯改變膈肌、輔助呼吸肌的形態，降低了胸腔內的壓力梯度，減少了對肺組織的壓迫[10]；此外，俯臥位降低了胸壁順應性，使得原先萎陷的背側肺區肺泡得以復張，改善了肺組織內氣體分布的均勻性，增加肺容積，使肺能有較大程度的擴張，從而改善肺內氣體交換，有利于分泌物引流和清除[11]，從而降低了氣道阻力、減少了機械通氣總時間、改善了通氣質量[12]。

俯臥位是一種特殊體位，在改善患者氧合的情況下可能會影響呼吸力學、血流動力學、增加護理并發癥等，因此部分患者丟失，導致本研究的樣本數量偏少，觀察組和對照組在各方面存在一定偏差。但毋庸置疑的是，改良俯臥位排痰法同時配合霧化祛痰等吸入治療，能夠更好地促進患者排痰。

綜上所述，本研究結果表明，改良俯臥位排痰法在增加排痰量的同時，能夠有效地降低AECOPD合并肺感染患者的氣道阻力、縮短機械通氣總時間和改善肺功能，且無明顯不良反應，有效提高臨床護理質量及效果，具有廣泛的臨床應用前景。