池曉玲：肝病全程管理的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)勢

本刊記者:陳詞

池曉玲：廣東省中醫(yī)院肝病科，廣東省名中醫(yī)，嶺南名醫(yī)，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，全國第六批名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，廣東省首批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，中醫(yī)哲學(xué)訪問學(xué)者，政協(xié)第十二屆廣東省委員會(huì)委員，廣東省“三八”紅旗手。

現(xiàn)任廣東省中醫(yī)院肝病科主任，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床重點(diǎn)專科負(fù)責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室“中醫(yī)肝病免疫實(shí)驗(yàn)室”主任，國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域（華南區(qū)）中醫(yī)肝病診療中心副理事長，國家食品藥品監(jiān)督管理局新藥評(píng)審專家，國家中醫(yī)藥管理局科技評(píng)審專家，國家科技部科技評(píng)審專家?guī)斐蓡T，廣東省保健協(xié)會(huì)首席專家顧問，廣東省保健協(xié)會(huì)健康服務(wù)示范基地首席專家等40多個(gè)學(xué)術(shù)任職。

從事中醫(yī)臨床研究工作近40年，創(chuàng)立多維立體系列療法體系及其創(chuàng)新性學(xué)術(shù)思想，建立以辨證論治為主導(dǎo)的“預(yù)測-預(yù)防-治療-康復(fù)-保健”一體化的肝病防治模式，療效顯著。擅長中醫(yī)辨證施治、中醫(yī)心理治療、情志療法、中醫(yī)外治法、藥膳食療、養(yǎng)生保健，提出并實(shí)施中醫(yī)多維立體系列療法體系治療肝病，包括病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病等。

記者問：什么是肝病全程管理呢？如何做到全程管理呢？

池曉玲教授：我們科室開展的肝病慢病管理工作。以乙肝為例，對(duì)于乙肝患者，我們實(shí)施的是預(yù)測、預(yù)防、治療、康復(fù)、養(yǎng)生保健為一體的防治管一體化模式。在臨床工作中，乙肝患者單純靠藥物治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)樵谥委熯^程中可能會(huì)存在很多問題，比如在臨床中發(fā)現(xiàn)很多患者常常會(huì)忘記服藥，或者會(huì)漏服藥物。有一些乙肝患者在治療過程中突然出現(xiàn)病情加重，很可能就是因?yàn)橥Ｋ帯⒙┧帉?dǎo)致的。還有一些患者藥物用著用著就沒藥了，可能因?yàn)楣ぷ髅蜎]顧上去醫(yī)院開藥，后來干脆所有的藥都不吃了，等到出現(xiàn)了黃疸，或者出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，或者等到轉(zhuǎn)氨酶很高的時(shí)候，才去醫(yī)院就診，醫(yī)生追問病史時(shí)，才發(fā)現(xiàn)藥已經(jīng)停用一段時(shí)間了。

上述這些情況在實(shí)際臨床工作中真的非常常見，那么我們作為肝病科專科醫(yī)生應(yīng)該如何幫助病人，去避免這些情況的發(fā)生呢？我們會(huì)給患者進(jìn)行全方位的指導(dǎo)，進(jìn)行積極有效的健康理念疏導(dǎo)，這是我們科室整個(gè)工作的重要組成部分。我們?？剖菑?004年就開始做有關(guān)肝病慢病管理的一系列工作，醫(yī)院也給我們搭建了各種平臺(tái)并積極推動(dòng)這個(gè)工作，2012年肝病慢病管理中心正式掛牌，到現(xiàn)在為止，肝病慢病管理平臺(tái)上面已經(jīng)有將近20000個(gè)病人，并且已建立了一個(gè)6000人的乙肝長期隨訪隊(duì)列。在這個(gè)過程中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于乙肝患者的全程管理是非常重要的。肝病的全程管理是分多個(gè)階段多個(gè)層次去進(jìn)行的，比如對(duì)乙肝攜帶者有一個(gè)管理的層級(jí)，對(duì)炎癥活動(dòng)期正在治療的患者有一個(gè)層級(jí)，對(duì)肝硬化代償期有一個(gè)層級(jí)，對(duì)肝硬化失代償期有一個(gè)層級(jí)。而對(duì)于肝臟腫瘤的患者，有的是做完放化療的，有的是在吃中藥的，那又要分不同的階段和層級(jí)去進(jìn)行管理；在這種全程管理模式下，我們以四季春、夏、秋、冬為節(jié)點(diǎn)，讓患者每個(gè)季節(jié)都回到肝病慢病管理中心，對(duì)他們的生活，飲食、起居以及服藥的情況進(jìn)行全面了解，并且督促他們回到門診做一個(gè)全面的復(fù)檢。通過這種管理，患者服用抗病毒藥物后出現(xiàn)病毒反跳、耐藥的情況會(huì)非常非常少。早在十多年前我們就對(duì)實(shí)施慢病管理的病人進(jìn)行過回顧分析，當(dāng)時(shí)作為乙肝抗病毒治療的一線用藥拉米夫定，每年耐藥率高達(dá)10%-20%，但是在我們管理的這群病人中，耐藥率沒有突破6%，同時(shí)E抗原的陰轉(zhuǎn)率，或者DNA的陰轉(zhuǎn)率，這些都明顯高于沒有接受慢病管理的患者。最近這些年我們也對(duì)使用其他抗病毒藥物的乙肝患者進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)在我們肝病慢病管理平臺(tái)上的患者，整體療效都非常好。

另外，我們會(huì)根據(jù)不同的節(jié)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行不同層級(jí)的隨訪跟蹤。首先，常規(guī)的隨訪工作，門診患者由門診醫(yī)生來做，住院的患者由護(hù)士在患者出院后進(jìn)行后續(xù)病情的跟蹤隨訪。其次，階段性的隨訪，主管醫(yī)生根據(jù)住院患者的癥狀以及各項(xiàng)指標(biāo)，定期隨訪通知患者返回醫(yī)院復(fù)檢。最后，還有最經(jīng)典的節(jié)氣隨訪，我們給患者出具的調(diào)養(yǎng)方案中，會(huì)在正文的第一頁，告訴患者下一次應(yīng)該什么時(shí)候回來，比方說今年的立夏是在5月5號(hào)，那我們會(huì)要求患者要在這一天之前回來制定夏季的健康管理方案。剛開始的時(shí)候，有部分患者因?yàn)榉N種原因?qū)φ{(diào)養(yǎng)方案執(zhí)行不理想，我們會(huì)建議患者盡可能地按照制定的方案去做，即使做10%也行，因?yàn)槿绻颊咦龅搅?0%，就有很大的可能會(huì)愿意去向20%邁進(jìn)，久而久之，很多患者發(fā)現(xiàn)自己的狀態(tài)越來越好，免疫力也上去了，來醫(yī)院的次數(shù)越來越少了，很多患者在嘗到甜頭以后還會(huì)帶著家人過來進(jìn)行中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)。對(duì)于這個(gè)肝病慢病管理工作，國家“十三五”重大傳染病專項(xiàng)給我們?cè)O(shè)立了一個(gè)專項(xiàng)課題，目前正在進(jìn)行全國多中心研究。

綜上所述，肝病全程管理有三大優(yōu)勢。第一個(gè)優(yōu)勢，讓患者受益，比如乙肝患者很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)氣色不好、不想吃飯、肝區(qū)疼痛或者失眠等問題，我們會(huì)隨時(shí)給予患者進(jìn)行解答并進(jìn)行有效的指導(dǎo)，所以在我們平臺(tái)上的患者生活質(zhì)量普遍都比較高。第二個(gè)優(yōu)勢，大大節(jié)省了門診醫(yī)生的時(shí)間。肝病患者來看門診通常都會(huì)帶著各種各樣的問題，比如平時(shí)該吃什么呀？生活起居該注意什么呀？應(yīng)該怎么樣運(yùn)動(dòng)呀？要解答患者的這些疑惑，會(huì)花費(fèi)門診醫(yī)生的大量時(shí)間，肝病慢病管理中心承接了這部分工作，幫助醫(yī)生節(jié)省大量的門診時(shí)間。第三個(gè)優(yōu)勢，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。我們的慢病管理平臺(tái)有一個(gè)公眾號(hào)，通過微信公眾號(hào)定期給患者發(fā)送相關(guān)信息，而患者也可以通過公眾號(hào)咨詢很多問題，我們有專人去解答，告訴患者該做什么，不該做什么。我們?cè)谶@個(gè)工作的過程中，收到患者的問題有6800多條，通過整理這些問題也出版了一本科普著作《其實(shí)你可以活得更好》，里面整理了患者提出的各類問題，比如各種肝病的原因、常見肝病的癥狀表現(xiàn)、藥膳食療、肝病的各種心理問題等，可以為患者提供指導(dǎo)。剛才主持人問到肝病患者的全程管理，我覺得這是目前業(yè)內(nèi)都很關(guān)注的一個(gè)議題，也切合你們《肝博士》的工作?！陡尾┦俊肥俏覀兏尾？漆t(yī)生喜愛的一個(gè)雜志，同時(shí)也是肝病患者喜愛的一個(gè)雜志，我們有一個(gè)供患者使用的養(yǎng)生閣，平時(shí)很多患者喜歡在這里看書、交流，我們?cè)诶锩娣帕撕芏唷陡尾┦俊罚颊叨己芟矚g閱讀，很多患者會(huì)給我們反饋說：這個(gè)雜志上面說的很多治療和調(diào)養(yǎng)措施，和我們現(xiàn)在做的都差不多！也是挺好的。

記者問：乙肝患者在日常生活中應(yīng)該注意點(diǎn)什么呢？

池曉玲教授：這個(gè)問題其實(shí)是肝病慢病管理要解決的主要問題之一。我們分了兩個(gè)方面去解決，一個(gè)是針對(duì)患者普遍存在的問題制定泛式的方案，比如乙肝患者，在服藥期間的生活、飲食、起居、運(yùn)動(dòng)上面應(yīng)該注意什么？這是所有患者都需要去做的。但在臨床中遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是一個(gè)泛式的方案就能解決所有問題的，還需要一個(gè)更具個(gè)性化的方案，因?yàn)椴煌w質(zhì)的病人在不同的疾病階段，所處的生活環(huán)境和工作環(huán)境都是不同的，那么在生活、飲食、起居的調(diào)養(yǎng)方面都應(yīng)該是不一樣的，所以我們?cè)诮o患者進(jìn)行指導(dǎo)，也應(yīng)該是有差異的，正是基于這些因素，我們形成了個(gè)性化的中醫(yī)肝病健康調(diào)養(yǎng)方案，強(qiáng)調(diào)一人一方案，并且每年、每個(gè)季節(jié)、每個(gè)節(jié)、每個(gè)氣都是不一樣的。